Cirurgia de substituição do joelho
Atualmente, mais de 100.000 substituições de joelho são realizadas anualmente no Reino Unido. Por ser uma articulação que suporta peso, o joelho sofre muita pressão, e os efeitos disso, juntamente com a artrite reumatoide, podem levar à necessidade de cirurgia de substituição do joelho.
Introdução
O desenvolvimento da prótese de joelho tem sido mais lento do que o da prótese de quadril. Enquanto os resultados clínicos da artroplastia total de quadril têm sido satisfatórios desde o início da década de 1960, pode-se afirmar que a artroplastia total de joelho só atingiu o mesmo nível de sucesso no final da década de 1970 e início da década de 1980.
A substituição do joelho é uma tarefa complexa. Os projetos originais consistiam em dobradiças simples, mas a tensão rotacional na articulação do joelho causava o afrouxamento dessas dobradiças. Além disso, inicialmente, as próteses eram relativamente grandes e exigiam a remoção de uma quantidade significativa de osso para sua inserção. Isso representava uma situação muito difícil em caso de falha, pois restava pouca estabilidade na articulação do joelho.
Os modelos modernos são, na verdade, próteses de recapeamento, nas quais quantidades relativamente pequenas de osso são removidas, o que resulta em menos problemas caso a cirurgia falhe. Os resultados da artroplastia de joelho são agora quase tão bons quanto os da artroplastia de quadril, e parece que a incidência de afrouxamento a longo prazo é, de fato, menor no joelho do que no quadril. Espera-se, portanto, que a geração atual de próteses de joelho tenha uma durabilidade maior do que as próteses de quadril. De acordo com o Registro Nacional de Artroplastias (National Joint Registry), mais de 100.000 artroplastias de joelho são realizadas anualmente no Reino Unido.
Quais são os principais motivos para se submeter a uma cirurgia de substituição do joelho?
A principal razão para a realização de uma cirurgia de substituição do joelho é a dor causada pela artrite reumatoide. Normalmente, a dor limita significativamente as atividades, principalmente caminhar. Pode haver dor à noite e em repouso. Também podem ocorrer deformidades, rigidez e inchaço. O aumento da deformidade pode causar problemas, e os cirurgiões preferem realizar a cirurgia antes que a deformidade se torne grave. No entanto, a maioria das deformidades graves do joelho pode ser corrigida com sucesso utilizando técnicas e implantes modernos. Se o joelho estiver significativamente rígido, a amplitude de movimento pode ser melhorada com a substituição do joelho: uma amplitude de aproximadamente 120 graus é o máximo que se pode esperar com a cirurgia.
Em que consiste a operação?
Essencialmente, a operação consiste em desgastar as extremidades dos ossos: o fêmur (osso da coxa), a tíbia (osso da canela) e a patela (rótula). A patela nem sempre é substituída, havendo divergências entre os cirurgiões. O fêmur e a tíbia são então revestidos com metal. Um espaçador de plástico é inserido entre os dois componentes metálicos e fixado ao componente tibial. A patela, se substituída, também é revestida com plástico. Os implantes são geralmente fixados ao osso com cimento acrílico, embora alguns cirurgiões prefiram outros métodos de fixação, como parafusos.
Ao cortar as extremidades do osso, é provável que qualquer deformidade seja corrigida para garantir o alinhamento satisfatório da articulação do joelho. Os ligamentos e outros tecidos moles precisarão ser cuidadosamente equilibrados e tensionados corretamente. Se estiverem muito frouxos, a articulação ficará instável e, se estiverem muito tensos, haverá restrição de movimento.
A ferida cirúrgica é normalmente reparada em três camadas: a cápsula ou revestimento da articulação, a camada de gordura sob a pele e a própria pele. Em vez de suturas interrompidas convencionais (pontos), o fechamento da pele é normalmente feito com uma sutura que fica imediatamente abaixo da pele, pois esse método proporciona uma cicatriz mais estética. Alguns cirurgiões, no entanto, fecham a pele com grampos metálicos, que precisam ser removidos quando a ferida estiver cicatrizada.
Recuperação
Às vezes, um dreno pode ser colocado dentro do joelho durante as primeiras 24 horas para que, caso ocorra sangramento, o sangue seja drenado e não cause dor e inchaço. No entanto, muitos cirurgiões já não utilizam drenos. Atualmente, é raro precisar de transfusão de sangue após uma cirurgia.
Existem diversos métodos eficazes para o alívio da dor. Analgésicos potentes são administrados regularmente por via oral ou injetável. A maioria das cirurgias de substituição do joelho é realizada atualmente com anestesia raquidiana, que consiste na aplicação de uma agulha na região lombar pelo anestesista, seguida da injeção de uma substância que anestesia as pernas da cintura para baixo. Muitos pacientes permanecem acordados durante a cirurgia, mas alguns são sedados e outros recebem anestesia geral, caso em que estarão dormindo.
Uma compressa de gelo ou bolsa de gelo pode ser colocada ao redor do joelho para reduzir a dor e o inchaço, e medicamentos anti-inflamatórios podem ser úteis no período pós-operatório. Atualmente, os pacientes costumam ser mobilizados no mesmo dia da cirurgia. O nível de hemoglobina é normalmente verificado após 24 a 72 horas. O tempo de internação hospitalar tem diminuído gradualmente ao longo dos anos, e a alta hospitalar é esperada após 2 a 4 dias.
Geralmente, é feita uma radiografia após a cirurgia. É difícil estabelecer regras quanto à mobilização, pois cada paciente é diferente, mas a maioria estará apta a receber alta hospitalar de 2 a 4 dias após a operação, momento em que já conseguirá caminhar com auxílio e subir e descer escadas. Após aproximadamente 6 semanas, a maioria dos pacientes retorna às suas atividades diárias normais, incluindo dirigir (com menor risco se a cirurgia for no joelho esquerdo e em carro automático), embora a recuperação completa possa levar até 12 meses. É normal que o joelho fique dolorido, sensível, quente e irritado por vários meses. A cicatriz demora a cicatrizar, pois a parte frontal do joelho fica um pouco vulnerável. Ajoelhar-se é bastante doloroso inicialmente, mas essa dor pode diminuir com o tempo, embora a capacidade de ajoelhar varie após uma artroplastia total do joelho.
Entendendo os riscos da cirurgia de substituição do joelho
Atualmente, os pacientes precisam ser capazes de dar um consentimento informado para a cirurgia, o que significa compreender os problemas que podem ocorrer. De modo geral, os riscos da substituição articular diminuíram nos últimos 20 anos, mas ainda existem e podem afetar negativamente o resultado da cirurgia para cada indivíduo.
Uma prótese de joelho de metal e plástico nunca será tão boa quanto a original e raramente será completamente indolor. Uma pesquisa do Registro Nacional de Articulações, com 10.000 pacientes mais de um ano após a cirurgia, mostrou que 81,2% dos pacientes estavam satisfeitos, mas o restante (quase um em cada cinco) estava de alguma forma insatisfeito, principalmente devido à dor. Em um estudo multinacional, pacientes foram questionados, um ano após a operação, se fariam a cirurgia novamente. Na Austrália, 25% disseram que não, no Reino Unido o número foi de 17% e nos EUA, 12%. Em uma pequena porcentagem de pacientes, a dor persistente é um problema sem causa aparente, e pode ser difícil de controlar. Essas questões ressaltam a importância de discutir e gerenciar suas expectativas antes da cirurgia.
Em qualquer cirurgia de grande porte nos membros inferiores, existe sempre o risco de tromboembolismo venoso. Isso ocorre quando um coágulo se forma na perna e, ocasionalmente, pode se deslocar, desprendendo-se da veia e chegando ao tórax, bloqueando parcialmente a circulação sanguínea para o pulmão. Diversas medidas podem ser tomadas para reduzir o risco de trombose e, atualmente, ainda há um debate considerável sobre o método mais eficaz. As diretrizes do NICE recomendam medidas tanto químicas (por exemplo, medicamentos) quanto mecânicas (como meias de compressão ou bomba de compressão plantar). A mobilização precoce e a hidratação adequada também são essenciais.
Assim como as obturações dentárias podem se soltar, o implante e o cimento podem se soltar do osso com o tempo. Não existe dispositivo mecânico 100% confiável, mas, como mencionado anteriormente, isso parece ser um problema menor na artroplastia de joelho do que na de quadril. Mais de 90% das próteses de joelho permanecem firmemente fixadas no osso por pelo menos 10 a 15 anos.
As articulações artificiais são vulneráveis a infecções porque não possuem mecanismos biológicos de combate a bactérias. A infecção pode causar o afrouxamento da articulação artificial, danificando a ligação entre o implante, o cimento e o osso. Geralmente, não é possível controlar a infecção apenas com antibióticos, e a articulação artificial pode precisar ser removida. Uma nova articulação pode ser inserida posteriormente, mas os resultados são menos confiáveis do que no procedimento inicial, e há incidência de infecção contínua nessas circunstâncias. A infecção superficial na própria ferida é mais comum e normalmente responde a medidas locais. Um curto ciclo de antibióticos pode ser necessário a critério do especialista, mas geralmente não deve ser recomendado por um clínico geral. A maioria das feridas vermelhas e inflamadas se resolve com observação atenta.
Prevenir é melhor que remediar. Os pacientes são testados para MRSA antes da internação, a cirurgia é realizada em sala cirúrgica com fluxo laminar (ar limpo), antibióticos são administrados durante a cirurgia e o cimento que fixa o implante ao osso contém antibióticos. Todas essas medidas devem reduzir a infecção profunda a um nível muito baixo.
A patela é uma parte muito importante da articulação do joelho. Se o alinhamento do joelho estiver incorreto, a patela pode ficar instável, o que pode causar problemas. A dormência ao longo da cicatriz é normal, pois os nervos da pele são inevitavelmente danificados pela incisão. Ocasionalmente, o principal nervo na parte externa do joelho (o nervo poplíteo lateral) pode ser esticado durante a cirurgia. Isso tende a ocorrer quando há uma deformidade grave e a perna está apontando para fora (uma deformidade em valgo), podendo levar a dormência e fraqueza temporárias ou permanentes no pé, com queda do pé. O pé não pode ser levantado do chão, o que dificulta a caminhada. Raramente, o principal vaso sanguíneo da perna (a artéria poplítea) pode ser danificado, e isso é particularmente provável de ocorrer se houver alguma doença pré-existente na artéria. Pode ocorrer um bloqueio que interrompa a circulação sanguínea na perna. Nesses casos, é necessária uma cirurgia de urgência para corrigir o problema.
Outros riscos gerais da cirurgia e da anestesia incluem ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e complicações pulmonares. Existem outros riscos associados à anestesia, que o seu anestesista irá explicar.
Pontos importantes
- Atualmente, mais de 100.000 cirurgias de substituição do joelho são realizadas anualmente no Reino Unido.
- A principal indicação para a cirurgia é a dor causada pela artrite.
- A maioria dos pacientes permanece no hospital por 2 a 4 dias.
- O retorno às atividades normais do dia a dia, incluindo dirigir, leva cerca de seis semanas.
- A recuperação completa pode levar até 12 meses.
- Uma prótese de joelho de metal e plástico nunca será tão boa quanto a original. Até um em cada cinco pacientes pode ficar insatisfeito de alguma forma.
- Os principais riscos são dor residual, rigidez, coágulos sanguíneos, afrouxamento da patela, infecção, problemas na patela e danos aos nervos e vasos sanguíneos. Esses riscos devem ser ponderados em relação aos benefícios.
Leitura complementar:
Informações online do NHS Choices sobre cirurgia de substituição do joelho.
Artigo da NRAS: Substituição do joelho – a perspectiva do paciente.
Atualizado em: 14/07/2019