Managementul durerii din artrita reumatoidă

Durerea este o experiență extrem de personală. În timp ce această revizuire va încerca să explice unele dintre mecanismele simple ale durerii și tratamentele actuale pentru durerea la pacienții cu poliartrită reumatoidă (AR), o astfel de prezentare generală reprezintă o viziune bazată pe înțelegerea literaturii bazate pe dovezi privind terapiile actuale pentru RA și un experiența individuală a reumatologului – nu poate explica pe deplin problemele de durere ale fiecărui pacient în parte. Toată durerea care este prezentă pentru o perioadă rezonabilă de timp, indiferent de cauza care stă la baza, poate fi asociată cu modele slabe de somn și dispoziție depresivă. Stresul asociat cu pierderea locului de muncă legat de RA sau cu problemele relaționale au un impact asupra modului în care facem față durerii. Durerea implică nu numai nervii de la locul durerii, ci și căile nervoase care duc la creier și căi speciale de durere din creierul însuși. Foarte simplu, durerea este un fenomen complex.

De ce oamenii cu poliartrită reumatoidă au dureri? 

Dacă citiți acest articol, atunci probabil că știți deja puțin despre RA și că este o boală inflamatorie cronică. RA este o boală autoimună, ceea ce înseamnă că sistemul imunitar atacă incorect țesutul sănătos din organism. În PR, procesul bolii pare să înceapă în țesutul de căptușeală articulară (numit sinovial). Pe măsură ce sistemul tău imunitar atacă acest țesut, acesta devine foarte inflamat - aceasta se numește sinovită. Se presupune pe scară largă că sinovita, împreună cu toate substanțele chimice inflamatorii și inflamația fibrelor nervoase locale, este cauza durerii în PR. Cel mai important este totuși să realizați că persoanele cu RA vor avea adesea dureri din mai multe alte motive. Prin urmare, este util ca o persoană să învețe ceva despre ceea ce îi cauzează durerea individuală.
 
La începutul procesului bolii, o mare parte din durere provine probabil din sinovita RA. Cea mai simplă dovadă care sugerează că tratamentul inflamației ameliorează durerea este observată în experiența multor pacienți cărora li s-a administrat o injecție cu corticosteroizi (steroizi) într-o articulație inflamată, cu ameliorarea ulterioară a durerii cu debut rapid. Cu toate acestea, alți factori importanți provoacă durere la mulți pacienți cu RA. Artrita reumatoidă afectează zonele din afara articulațiilor, inclusiv mușchii. După ce au RA chiar și pentru câteva luni, pacienții vor avea multă pierdere musculară: la antebrațe (de exemplu, probleme la deschiderea borcanelor) dacă au artrită la articulațiile mâinii, sau la nivelul coapselor (de exemplu, probleme la ridicarea din scaune) dacă au multe probleme la genunchi. Acești mușchi slabi înseamnă că suprasolicitarea este preluată nu numai prin articulațiile dureroase afectate, ci și prin articulațiile adiacente, din cauza utilizării anormale a întregului braț sau picior.
 
Chiar și cu cele mai bune dintre terapiile moderne, inflamația prelungită a articulațiilor individuale poate duce la unele leziuni articulare și la un proces de osteoartrită (numită osteoartrită secundară, deoarece se întâmplă ca urmare a RA). Osteoartrita se referă la procesul de deteriorare permanentă a cartilajului și a oaselor adiacente, de obicei asociată cu îmbătrânirea și articulațiile rănite; mecanismele durerii în osteoartrita sunt probabil diferite de cele ale durerii PR.
 
Deci, în rezumat, după o perioadă variabilă de timp, dar cu siguranță după câțiva ani, majoritatea pacienților cu RA vor avea dureri legate de oricare sau de toate:

• Inflamație activă într-o articulație (sinovită) 
• Dureri articulare legate de utilizare din cauza slăbiciunii musculare (probabil din cauza tendoanelor inflamate) 
• Osteoartrita secundară 

Acesta este motivul pentru care este neobișnuit să descoperim că o singură terapie este complet eficientă în ameliorarea durerii oricărei persoane. De asemenea, este important să realizăm că cauza durerii poate diferi între articulații la un pacient în parte.

Cum putem spune care este cauza durerii articulare la un pacient cu RA? 

Când un reumatolog vede un pacient cu RA și durerea este principala lui plângere, primul pas este adesea să evalueze cât de activă este sinovita sau componenta inflamației cauzate de RA, deoarece tratamentul acesteia este important nu numai pentru a preveni durerea, ci și pentru a preveni continuarea articulațiilor. deteriora. Inflamația poliartritei reumatoide este adesea asociată cu rigiditate prelungită dimineață de 1-2 ore, în timp ce o articulație osteoartritică va fi dureroasă și rigidă pentru doar câteva minute la trezire și apoi se agravează cu utilizarea pe parcursul zilei. Medicul reumatolog va evalua și gradul de inflamație prin simțirea numărului de articulații sensibile și umflate și efectuând analize de sânge care indică nivelurile generale de inflamație (numite viteza de sedimentare a eritrocitelor sau VSH și proteina C reactivă sau CRP). 

Este adesea dificil la pacienții cu boală de lungă durată să se determine dacă inflamația persistentă a RA sau osteoartrita este problema în orice articulație, iar acest lucru poate fi deosebit de dificil în articulațiile mari, cum ar fi genunchiul. După cum sa menționat mai sus, adesea sunt prezente mai multe probleme .

Ce se poate face pentru durerea RA? 

Trebuie subliniat că suprimarea adecvată a inflamației este primul pas în gestionarea durerii PR. Cu toate acestea, deoarece durerea în RA poate avea cauze multiple, este adesea necesară o combinație de tratamente. Majoritatea pacienților care au RA vor fi familiarizați cu multe dintre tratamentele enumerate mai jos:

A. Terapie non-medicamentală pentru durere 

Odihna articulațiilor inflamate este o metodă bine încercată pentru a ajuta la ameliorarea durerii, iar utilizarea atelelor pe încheietura mâinii este un instrument folosit în mod obișnuit pentru a reduce durerea în acel loc. Utilizarea unui baston ajută la scăderea în greutate a unei articulații afectate a genunchiului sau șoldului. Folosirea de pantofi groși, cu talpă căptușită și suporturi pentru arc poate ajuta la durerea piciorului sau chiar obținerea de pantofi pe măsură, care se potrivesc unui picior deteriorat de reumatoid! Cu toate acestea, aceste dispozitive nu reconstruiesc mușchii care s-au irosit din cauza articulațiilor care sunt imobile.
 
Unii pacienți găsesc, de asemenea, beneficii de la aplicarea căldurii sau a frigului pe articulațiile dureroase. Băile sau dușurile fierbinți pot ameliora articulațiile rigide, în timp ce durerea articulațiilor fierbinți și inflamate poate fi uneori atenuată prin aplicarea unui pachet rece, cum ar fi un pachet de gel sau o pungă de mazăre congelată, învelită într-un prosop. Dar aceste beneficii sunt adesea de scurtă durată.
 
Mușchii puternici iau greutate de pe articulațiile dureroase. De unde știi dacă mușchii tăi sunt slabi? Dacă nu poți desface un borcan sau să te dai jos de pe scaun/mașină cu ușurință, atunci ai mușchii slabi. Exercițiile simple pentru antebraț (cum ar fi strângerea susținută a șosetei înfășurate în timp ce se sprijină brațul pe o pernă) vor reduce durerea de mână, iar exercițiile de ridicare a picioarelor drepte (cvadriceps) vor reduce durerea de genunchi. Unii pacienți cu RA le va fi greu să facă exerciții fizice din cauza oboselii, care este un simptom comun al artritei reumatoide. Cu toate acestea, pentru mulți pacienți, exercițiile blânde vor fi benefice; de exemplu, mersul pe jos într-o piscină permite întărirea mușchilor picioarelor, reducând în același timp sarcina printr-o articulație inflamată sau deteriorată. Urmează-te să devii puternic înainte de a te apuca de mai multe activități aerobe, cum ar fi mersul pe jos sau bicicleta de exerciții.
 
Dacă afectarea articulației este severă, atunci uneori singura terapie care va ajuta la ameliorarea semnificativă a durerii este înlocuirea chirurgicală a articulației. Înlocuirea articulațiilor este un tratament de succes pentru artrita severă care implică genunchiul și șoldul, dar poate fi uneori utilizată și la nivelul umărului, cotului și articulațiilor mici ale mâinii.
 
În funcție de sursa durerii, alți membri ai echipei multidisciplinare de la spitalul dumneavoastră vă pot ajuta, de exemplu, terapeuții ocupaționali vă pot oferi atele, podiatrii vă pot ajuta cu piciorul, iar problemele cu încălțămintea și kinetoterapeuții vă pot ajuta. întărirea musculară. De asemenea, este posibil să aveți acces la o clinică de durere, dar disponibilitatea tuturor acestor servicii va varia între spitale. Pentru mai multe informații despre echipa multidisciplinară, vă rugăm să faceți clic aici .

B. Terapie medicamentoasă pentru durerea PR 

Medicamentele uzuale utilizate pentru a reduce inflamația cauzată de RA sunt: 

• medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofenul, diclofenacul și naproxenul
• medicamente antireumatice modificatoare ale bolii (DMARD), inclusiv metotrexat, hidroxiclorochina sau sulfasalazina; substanţele biologice incluzând terapii anti-TNF sau anti-interleukină 6, rituximab şi abatacept; și inhibitori JAK (tofacitinib și baricitinib) 

• corticosteroizi (care pot fi utilizați oral ca prednisolon sau prin injecții articulare sau injecții în mușchiul fesier). 

Cele mai multe studii despre RA se concentrează pe terapiile antiinflamatorii, iar în studiile mari, nu este întotdeauna practic să se stabilească cât de mult durerea unui individ se datorează durerii de tendon și osteoartrite. 

Este neobișnuit să găsești un medicament care ameliorează toate durerile de artrită pentru o singură persoană. Medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru a trata durerea musculo-scheletică, inclusiv cea asociată cu RA, sunt:

PARACETAMOL 

Acesta este utilizat în mod obișnuit pentru durerile articulare, deși pare să aibă doar efecte ușoare de calmare a durerii articulare. În general, este sigur în doze de până la 2 grame pe zi. Dozele foarte mari sau utilizarea regulată mare, împreună cu aportul mare de alcool pot duce la afectarea ficatului.

AINS 

Acești agenți pot fi utilizați oral sau ca preparate topice (adică creme sau geluri) și acționează nu numai ca agenți antiinflamatori, ci și ca analgezice (calmante). De obicei, au un debut rapid de acțiune, trebuie luate cel puțin o dată pe zi și efectul lor analgezic durează un număr de ore, în funcție de medicamentul utilizat. Efectele secundare majore ale AINS includ dispepsia (senzație de arsură sau balonare a abdomenului superior, adesea descrisă ca indigestie) și, foarte puțin frecvent, ulcere gastrice și sângerări. Un tip de AINS numit medicamente selective COX-2 (uneori denumite coxibs) poate avea mai puține efecte secundare grave ale stomacului. De asemenea, medicul dumneavoastră vă poate prescrie un alt medicament cu AINS (numit inhibitor al pompei de protoni sau IPP) care poate reduce problemele de stomac. Toate AINS și medicamentele COX-2 pot provoca agravarea tensiunii arteriale și umflarea gleznelor (prin cauzarea retenției de lichide) și, important, pot crește riscul de angină pectorală și accident vascular cerebral, deci nu ar trebui să fie utilizate la persoanele cu (sau cu risc crescut de) inimă. probleme sau accident vascular cerebral.

CORTICOSEROIZII 

Corticosteroizii, cunoscuți și sub denumirea de „steroizi”, sunt agenți puternici antiinflamatori și analgezici. Cu toate acestea, utilizarea lor pe termen lung este asociată cu un risc mai mare de osteoporoză, diabet, hipertensiune arterială și infecție. Prin urmare, corticosteroizii sunt adesea administrați atunci când medicul dumneavoastră consideră că inflamația joacă un rol important în durerea dumneavoastră. Ele sunt adesea administrate prin injecție articulară pentru a-și limita efectele secundare (pentru una sau două articulații dureroase), sau prin injecție intramusculară sau curs oral de scurtă durată dacă mai multe articulații sunt dureroase.

ANALGEZICELE OPIOIDE 

Cele mai frecvente medicamente utilizate în această categorie includ combinații de paracetamol/codeină, dihidrocodeină și tramadol. De obicei, vin sub formă de tablete, dar unele opioide sunt sub formă de plasturi transdermici (cu piele locală) pentru o administrare mai susținută a medicamentelor. Spre deosebire de paracetamol și AINS care acționează în articulații, medicamentele derivate din opiacee funcționează în sistemul nervos central. Termenul „opiacee” este adesea asociat cu frica de dependență. Cu toate acestea, mulți pacienți folosesc doze mici de astfel de medicamente pentru durerea cronică fără a deveni dependenți. Dozele acestor medicamente sunt de obicei crescute treptat pentru a obține un echilibru între reducerea durerii și efectele secundare nedorite. Efectele secundare comune ale acestei clase de medicamente sunt constipația, greața, somnolența și căderile. Dieta bogată în fibre și laxativele pot fi utile dacă medicamentele ajută la durere, dar provoacă constipație. Somnolența poate fi utilă dacă medicamentele sunt utilizate noaptea la persoanele cu tulburări de somn din cauza durerii, dar trebuie avută grijă în timpul activităților diurne, cum ar fi conducerea (dacă utilizați analgezice mai puternice, trebuie să consultați medicul pentru a vedea dacă medicamentul este permis pentru persoanele care doresc să conducă).

ALTE OPȚIUNI DE MEDICAMENT 

Combinațiile dintre medicamentele de mai sus pot fi utile la unii pacienți, deoarece medicamentele funcționează în moduri diferite, de exemplu, combinând un AINS și un analgezic opioid. În mod surprinzător, există puține studii de terapii combinate cu medicamente. Anumite antidepresive pot ajuta durerea, deși beneficiile par mici și pot avea efecte benefice asupra somnului și dispoziției.

Când este cel mai bun moment al zilei pentru a-mi lua analgezicele? 

Merită să vă gândiți ce tip de analgezic utilizați și pentru cât timp funcționează. Paracetamolul și multe dintre celelalte analgezice enumerate mai sus vor avea efecte care durează câteva ore și, prin urmare, necesită mai multe doze zilnice dacă aveți dureri pe tot parcursul zilei. Dacă cele mai grave simptome ale poliartritei reumatoide apar dimineața, ar putea merita să încercați medicamente care durează multe ore (preparate cu eliberare lentă sau cu eliberare modificată) și să le luați înainte de a merge la culcare (dar vă rugăm să rețineți că, dacă sunt AINS, nu trebuie luate pe stomacul gol). Acest lucru poate fi discutat cu medicul dumneavoastră.

Rezumat 

Durerea este complexă, iar cauzele durerii în RA se pot datora inflamației și/sau factorilor mecanici înrudiți, în special cei asociați cu slăbirea. Sperăm că acest articol a oferit câteva informații despre cauza durerii articulare cu RA și a înțeles că controlul inflamației, analgezicele și terapiile non-medicamentale (în special întărirea mușchilor) sunt toate importante pentru a ajuta la reducerea poverii durerii.

Actualizat: 20/12/2019

Următoarea recenzie: 20.09.2022