Operație de înlocuire a genunchiului
Peste 100.000 de înlocuiri de genunchi sunt efectuate anual în Regatul Unit. Fiind o articulație care susține greutatea, genunchiul este supus unei solicitări mari, iar efectele acesteia, împreună cu artrita reumatoidă, pot duce la necesitatea unei intervenții chirurgicale de înlocuire a genunchiului.
Introducere
Dezvoltarea protezării totale de genunchi a fost mai lentă decât cea a protezării totale de șold. În timp ce rezultatele clinice ale protezării totale de șold au fost satisfăcătoare de la începutul anilor 1960, este corect să spunem că protezarea totală de genunchi nu a atins același nivel de succes până la sfârșitul anilor 1970 și începutul anilor 1980.
Genunchiul este o articulație complexă de înlocuit. Proiectele originale erau simple, cu balamale, dar există o solicitare de rotație asupra articulației genunchiului, ceea ce a cauzat slăbirea balamalelor. De asemenea, inițial, protezele erau relativ mari și o cantitate semnificativă de os trebuia îndepărtată pentru inserarea lor. Aceasta reprezenta o situație foarte dificilă în cazul în care acestea cedează, deoarece rămânea foarte puțină stabilitate în articulația genunchiului.
Modelele moderne sunt de fapt proteze de resurfacing, în care se îndepărtează cantități relativ mici de os, ceea ce duce la mai puține probleme în cazul eșuării operației. Rezultatele protezelor de genunchi sunt acum aproape la fel de bune ca și cele ale protezelor de șold și se pare că incidența slăbirii pe termen lung este, de fapt, mai mică la genunchi decât la șold. Prin urmare, se așteaptă ca generația actuală de proteze de genunchi să fie de fapt mai durabilă decât protezele de șold. Potrivit Registrului Național Articular, peste 100.000 de proteze de genunchi sunt efectuate anual în Regatul Unit.
Care sunt principalele motive pentru o intervenție chirurgicală de înlocuire a genunchiului?
Principalul motiv pentru o intervenție chirurgicală de înlocuire a genunchiului este durerea cauzată de artrita reumatoidă (AR). De obicei, durerea limitează semnificativ activitățile, în special mersul pe jos. Pot exista dureri noaptea și dureri în repaus. De asemenea, pot exista deformități, rigiditate și umflături. Creșterea deformității poate cauza o problemă, iar chirurgii preferă să efectueze intervenția chirurgicală înainte ca deformitatea să fie severă. Cu toate acestea, majoritatea deformărilor severe ale genunchiului pot fi corectate cu succes folosind tehnici și implanturi moderne. Dacă genunchiul este semnificativ rigid, atunci amplitudinea mișcării poate fi îmbunătățită prin înlocuirea genunchiului: o amplitudine de mișcare de aproximativ 120 de grade este maximul care se poate aștepta în urma intervenției chirurgicale.
Ce implică operațiunea?
În esență, operația implică raderea capetelor oaselor: femurul (osul coapsei), tibia (osul tibiei) și rotula (rotula). Rotula nu este întotdeauna înlocuită, opiniile chirurgilor fiind diferite. Femurul și tibia sunt apoi refacete cu metal. Între cele două componente metalice se introduce un distanțier din plastic, iar acesta este atașat la componenta tibială. Rotula, dacă este înlocuită, este refacetă cu plastic. Implanturile sunt de obicei ancorate la os cu ciment acrilic, deși unii chirurgi preferă alte metode de fixare, cum ar fi șuruburile.
La tăierea capetelor osului, este probabil ca orice deformare să fie corectată pentru a asigura o aliniere satisfăcătoare a articulației genunchiului. Ligamentele și alte țesuturi moi vor trebui echilibrate cu atenție și tensionate corect. Dacă sunt prea libere, atunci articulația va fi instabilă, iar dacă sunt prea strânse, mișcarea va fi restricționată.
Plaga chirurgicală este în mod normal reparată în trei straturi: capsula sau învelișul articulației, stratul de grăsime de sub piele și pielea însăși. În loc de suturi întrerupte convenționale (cupaje), închiderea pielii se realizează de obicei cu o sutură care se află imediat sub piele, deoarece această metodă dă o cicatrice mai cosmetică. Unii chirurgi, însă, închid pielea cu cleme metalice, care trebuie îndepărtate după vindecarea rănii.
Recuperare
Uneori, se poate plasa un tub de drenaj în interiorul genunchiului pentru primele 24 de ore, astfel încât, în cazul unei sângerări, sângele să fie aspirat din genunchi și să nu provoace durere și umflături. Cu toate acestea, mulți chirurgi nu mai folosesc un dren. Este neobișnuit să fie nevoie de o transfuzie de sânge după o intervenție chirurgicală în epoca modernă.
Există o serie de metode pentru ameliorarea eficientă a durerii. Medicamentele puternice pentru ameliorarea durerii sunt administrate în mod regulat, sub formă de tablete sau injecții. Majoritatea operațiilor de înlocuire a genunchiului sunt efectuate acum prin anestezie spinală, care implică injectarea de către anestezist a unui ac spinal în zona lombară și injectarea unei substanțe care amorțește picioarele de la brâu în jos. Mulți pacienți rămân treji în timpul operației, dar unii sunt sedați, iar alții primesc anestezie generală, caz în care vor dormi.
O manșetă criogenică sau o jachetă cu gheață pot fi plasate în jurul genunchiului pentru a reduce durerea și umflarea, iar medicamentele antiinflamatoare pot fi utile în perioada postoperatorie, iar pacienții sunt acum adesea mobilizați în ziua operației. Nivelul hemoglobinei este verificat în mod normal după 24-72 de ore. Durata șederii în spital a scăzut treptat de-a lungul anilor, iar externarea din spital este așteptată după 2 până la 4 zile.
De obicei, după operație se face o radiografie. Este dificil să se stabilească reguli în ceea ce privește mobilizarea, deoarece fiecare pacient este diferit, dar majoritatea pacienților vor fi suficient de apți pentru a fi externați la 2-4 zile după operație, moment în care vor putea merge cu sprijin și urca scările. După aproximativ 6 săptămâni, majoritatea pacienților își vor relua activitățile zilnice normale, inclusiv condusul (mai puțin pentru condus dacă este vorba de genunchiul stâng și o mașină automată), deși poate dura până la 12 luni pentru o recuperare completă. Genunchiul poate fi dureros, sensibil, cald și iritabil timp de câteva luni. Cicatricii are nevoie de mult timp pentru a se așeza, deoarece partea din față a genunchiului este oarecum vulnerabilă. Îngenuncherea este inițial destul de dureroasă, aceasta poate deveni mai ușoară, dar capacitatea de a îngenunchea variază după o proteză de genunchi.
Înțelegerea riscurilor intervenției chirurgicale de înlocuire a genunchiului
Pacienții trebuie acum să își poată da consimțământul informat pentru intervenția chirurgicală, iar asta înseamnă să înțeleagă problemele care pot apărea. Per total, riscurile asociate protezelor articulare s-au redus în ultimii 20 de ani, dar acestea încă există și pot afecta negativ rezultatul intervenției chirurgicale pentru o persoană.
Un genunchi din metal și plastic nu va fi niciodată la fel de bun ca cel original și rareori va fi complet lipsit de durere. Un sondaj realizat de Registrul Național Comun, efectuat pe 10.000 de pacienți la mai mult de un an după operație, a arătat că 81,2% dintre pacienți au fost mulțumiți, dar restul (aproape unul din cinci) au fost într-un fel sau altul dezamăgiți, în principal din cauza durerii. Într-un studiu multinațional, pacienții au fost întrebați la un an după operație dacă vor fi supuși unei noi intervenții chirurgicale. În Australia, 25% au spus că nu vor fi supuși unei noi intervenții chirurgicale, în Regatul Unit cifra a fost de 17%, iar în SUA de 12%. La un procent mic de pacienți, durerea persistentă este o problemă fără un motiv evident, iar acest lucru poate fi dificil de ținut sub control. Aceste aspecte subliniază importanța discutării și gestionării așteptărilor înainte de operație.
În orice intervenție chirurgicală majoră la nivelul membrelor inferioare, există întotdeauna un risc de tromboembolism venos. Acesta apare atunci când se formează un cheag în picior, care ocazional se poate deplasa, desprinzându-se din vena piciorului și ajungând în piept, blocând o parte din circulația către plămân. Se pot lua diverse măsuri pentru a reduce riscul de tromboză, iar în prezent există încă o dezbatere considerabilă cu privire la cea mai eficientă metodă. Ghidurile NICE recomandă atât măsuri chimice (adică medicamente), cât și mecanice (de exemplu, o ciorap sau o pompă de picior). Mobilizarea timpurie și hidratarea adecvată sunt, de asemenea, esențiale.
Așa cum plombele se desprind în dinți, implantul și cimentul se pot desprinde în os în timp. Nu există așa ceva ca un dispozitiv mecanic care să fie 100% fiabil, dar, așa cum am menționat anterior, acest lucru pare a fi o problemă mai mică în cazul protezelor de genunchi decât în cazul protezelor de șold. Peste 90% din protezele de genunchi rămân fixate solid în os timp de cel puțin 10-15 ani.
Articulațiile artificiale sunt vulnerabile la infecții deoarece nu au mijloace biologice de combatere a bacteriilor. Infecția poate provoca slăbirea articulației artificiale prin deteriorarea legăturii dintre implant, ciment și os. De obicei, nu este posibil să se controleze infecția pur și simplu cu antibiotice, iar articulația artificială poate necesita îndepărtarea acesteia. O nouă articulație poate fi inserată ulterior, dar rezultatele sunt mai puțin fiabile decât în cazul procedurii primare și există incidența unei infecții continue în aceste circumstanțe. Infecția superficială a plăgii în sine este mai frecventă și, în mod normal, aceasta va răspunde la măsuri locale. Un tratament scurt cu antibiotice poate fi necesar la discreția specialistului, dar, de obicei, nu ar trebui recomandat de un medic de familie. Majoritatea rănilor roșii și inflamate se vindecă prin „așteptare atentă”.
Prevenirea este mai bună decât vindecarea. Pacienții sunt testați pentru MRSA înainte de internare, operația se efectuează într-o sală de operație cu flux laminar (aer curat), se administrează antibiotice în momentul intervenției chirurgicale, iar cimentul care ancorează implantul la os conține antibiotice. Toate aceste măsuri ar trebui să reducă infecția profundă la un nivel foarte scăzut.
Rotula este o parte foarte importantă a articulației genunchiului. Dacă alinierea genunchiului este incorectă, atunci rotula poate fi instabilă, iar acest lucru poate cauza o problemă. Amorțeala de-a lungul cicatricii este normală, deoarece nervii din piele sunt inevitabil deteriorați de incizie. Ocazional, nervul principal de pe partea exterioară a genunchiului (nervul popliteu lateral) poate fi întins în timpul intervenției chirurgicale. Acest lucru tinde să apară atunci când a existat o deformare severă, iar partea inferioară a piciorului este îndreptată spre exterior (o deformare în valgus) și poate duce la amorțeală și slăbiciune temporară sau permanentă a piciorului, cu căderea piciorului. Piciorul nu poate fi ridicat de la sol, iar acest lucru îngreunează mersul. Rareori, principalul vas de sânge din picior (artera poplitee) poate fi deteriorat, iar acest lucru este deosebit de probabil să se întâmple dacă există o boală preexistentă în arteră. Poate apărea un blocaj care ar putea întrerupe circulația către picior. Este necesară o intervenție chirurgicală urgentă pentru a remedia acest lucru.
Alte riscuri generale ale intervențiilor chirurgicale și anesteziei includ infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral și complicațiile toracice. Există și alte riscuri asociate cu anestezia, pe care anestezistul dumneavoastră le va explica.
Puncte importante
- Peste 100.000 de proteze de genunchi sunt efectuate anual în Regatul Unit.
- Indicația principală pentru intervenția chirurgicală este durerea cauzată de artrită.
- Majoritatea pacienților stau în spital timp de 2-4 zile.
- Revenirea la activitățile normale de zi cu zi, inclusiv la condus, durează aproximativ șase săptămâni.
- Recuperarea completă poate dura până la 12 luni.
- Un genunchi din metal și plastic nu va fi niciodată la fel de bun ca cel original. Până la unul din cinci pacienți ar putea fi dezamăgit în vreun fel.
- Principalele riscuri sunt durerea reziduală, rigiditatea, cheagurile de sânge, slăbirea articulației, infecția, problemele rotulei și leziunile nervilor și vaselor de sânge. Acestea trebuie puse în balanță cu beneficiile.
Lectură suplimentară:
Informații web NHS Choices despre chirurgia de înlocuire a genunchiului
Articol NRAS: Înlocuirea genunchiului – perspectiva unui pacient
Actualizat: 14/07/2019