Resursă

Gestionarea durerii în artrita reumatoidă

Înțelegerea cauzelor durerii în artrita reumatoidă vă poate ajuta mult să găsiți cele mai bune modalități de a vă gestiona durerea.  

Ilustrație cu un bărbat care pune capacul peste un monstru care se întoarce într-o cutie etichetată „RA”.

Durerea este o experiență extrem de personală. Deși această analiză va încerca să explice unele dintre mecanismele simple ale durerii și tratamentele actuale pentru durere la pacienții cu poliartrită reumatoidă (AR), o astfel de prezentare generală reprezintă o perspectivă bazată pe înțelegerea literaturii bazate pe dovezi privind terapiile actuale pentru AR și experiența fiecărui reumatolog în parte - nu poate explica pe deplin problemele de durere ale fiecărui pacient în parte. Toată durerea care este prezentă pentru o perioadă rezonabilă de timp, indiferent de cauza care stă la baza acesteia, poate fi asociată cu tipare de somn deficitare și dispoziție depresivă. Stresul asociat cu pierderea locului de muncă sau problemele relaționale legate de AR are un impact asupra modului în care facem față durerii. Durerea implică nu numai nervii de la locul durerii, ci și căile nervoase care duc la creier și căile speciale ale durerii din interiorul creierului. Foarte simplu, durerea este un fenomen complex.

De ce au dureri persoanele cu artrită reumatoidă? 

Dacă citești acest articol, probabil că știi deja câte ceva despre artrita reumatoidă (AR) și despre faptul că este o boală inflamatorie cronică. AR este o boală autoimună, ceea ce înseamnă că sistemul imunitar atacă incorect țesutul sănătos din organism. În AR, procesul bolii pare să înceapă în țesutul care căptușește articulația (numit sinovia). Pe măsură ce sistemul imunitar atacă acest țesut, acesta devine foarte inflamat - aceasta se numește sinovită. Se presupune pe scară largă că sinovita, împreună cu toate substanțele chimice inflamatorii și inflamația fibrelor nervoase locale, este cauza durerii în AR. Este însă foarte important să realizăm că persoanele cu AR vor avea adesea dureri din mai multe motive. Prin urmare, este util ca o persoană să învețe ceva despre ceea ce îi cauzează durerea individuală. 
 
La începutul procesului bolii, o mare parte din durere provine probabil din sinovita AR. Cea mai simplă dovadă care sugerează că tratamentul inflamației ameliorează durerea se observă în experiența multor pacienți care au primit o injecție cu corticosteroizi (steroizi) într-o articulație inflamată, cu o ameliorare ulterioară rapidă a durerii. Cu toate acestea, alți factori importanți provoacă durere la mulți pacienți cu AR. Artrita reumatoidă afectează zonele din afara articulațiilor, inclusiv mușchii. Chiar și după câteva luni de artrită reumatoidă, pacienții vor avea multă atrofie musculară: la nivelul antebrațelor (de exemplu, dificultăți în deschiderea borcanelor) dacă au artrită la nivelul articulațiilor mâinilor sau la nivelul coapselor (de exemplu, dificultăți în a se ridica de pe scaune) dacă au multe probleme la genunchi. Acești mușchi slabi înseamnă că o solicitare excesivă este preluată nu numai de articulațiile dureroase afectate, ci și de articulațiile adiacente din cauza utilizării anormale a întregului braț sau picior. 
 
Chiar și cu cele mai bune terapii moderne, inflamația prelungită a articulațiilor individuale poate duce la unele leziuni articulare și la un proces de osteoartrită (numită osteoartrită secundară, deoarece apare ca urmare a artritei reumatoide). Osteoartrita se referă la procesul de deteriorare permanentă a cartilajului și a oaselor adiacente, de obicei asociat cu îmbătrânirea și articulațiile rănite; mecanismele durerii în osteoartrită sunt probabil diferite de cele ale durerii din artrita reumatoidă. 
 
Așadar, pe scurt, după o perioadă variabilă de timp, dar cu siguranță după câțiva ani, majoritatea pacienților cu artrită reumatoidă vor avea dureri legate de oricare sau toate dintre următoarele: 

  • Inflamație activă într-o articulație (sinovită) 
  • Dureri articulare legate de utilizare, cauzate de slăbiciune musculară (probabil din cauza tendoanelor inflamate) 
  • Osteoartrita secundară 

De aceea este neobișnuit să se constate că o singură terapie este complet eficientă în ameliorarea durerii oricărei persoane. De asemenea, este important să se înțeleagă că cauza durerii poate diferi între articulații în cadrul unui pacient.

Cum putem afla care este cauza durerii articulare la un pacient cu artrită reumatoidă? 

Când un reumatolog consultă un pacient cu artrită reumatoidă (AR) și durerea este principala sa plângere, primul pas este adesea evaluarea cât de activă este sinovita sau componenta inflamatorie cauzată de AR, deoarece tratamentul acesteia este important nu numai pentru a preveni durerea, ci și pentru a preveni deteriorarea ulterioară a articulațiilor. Inflamația artritei reumatoide este adesea asociată cu o redoare matinală prelungită de 1-2 ore, în timp ce o articulație osteoartritică va fi dureroasă și rigidă doar pentru câteva minute la trezire, apoi se va agrava odată cu utilizarea pe parcursul zilei. Reumatologul va evalua, de asemenea, gradul de inflamație prin palparea numărului de articulații sensibile și umflate și prin efectuarea unor analize de sânge care indică nivelurile generale de inflamație (numite rata de sedimentare a eritrocitelor sau VSH și proteina C reactivă sau CRP). 

La pacienții cu boală cronică este adesea dificil să se stabilească dacă inflamația persistentă a artritei reumatoide sau osteoartrita este problema într-o anumită articulație, iar acest lucru poate fi deosebit de dificil în cazul articulațiilor mari, cum ar fi genunchiul. Așa cum s-a menționat mai sus, adesea sunt prezente mai multe probleme.

Ce se poate face pentru durerea cauzată de artrita reumatoidă (AR)? 

Trebuie subliniat faptul că suprimarea adecvată a inflamației este primul pas în gestionarea durerii din artrita reumatoidă (AR). Cu toate acestea, deoarece durerea din AR poate avea cauze multiple, este adesea necesară o combinație de tratamente. Majoritatea pacienților care suferă de AR vor fi familiarizați cu multe dintre tratamentele enumerate mai jos:

A. Terapie non-medicamentoasă pentru durere 

Menținerea în repaus a articulațiilor inflamate este o metodă bine încercată pentru ameliorarea durerii, iar utilizarea atelelor la încheietura mâinii este un instrument frecvent utilizat pentru a reduce durerea în acea zonă. Utilizarea unui baston ajută la reducerea greutății de pe articulația genunchiului sau a șoldului afectată. Utilizarea de încălțăminte groasă, cu talpă amortizată, și a suporturilor pentru arcul piciorului poate ajuta la durerea de picior sau chiar la obținerea de încălțăminte personalizată care se potrivește unui picior afectat de leziuni reumatoide! Cu toate acestea, aceste dispozitive nu reconstruiesc mușchii care s-au atrofiat din cauza imobilizării articulațiilor. 
 
Unii pacienți găsesc, de asemenea, beneficii de pe urma aplicării de căldură sau frig pe articulațiile dureroase. Băile sau dușurile fierbinți pot ameliora articulațiile rigide, în timp ce durerea articulațiilor fierbinți și inflamate poate fi uneori ameliorată prin aplicarea unei comprese reci, cum ar fi o compresă cu gel sau o pungă de mazăre congelată, învelită într-un prosop de bucătărie. Dar aceste beneficii sunt adesea de scurtă durată. 
 
Mușchii puternici preiau greutatea de pe articulațiile dureroase. De unde știi dacă mușchii tăi sunt slabi? Dacă nu poți desface un borcan sau nu te poți ridica ușor dintr-un scaun/mașină, atunci ai mușchi slabi. Exerciții simple pentru antebraț (cum ar fi strângerea susținută a unei șosete rulate în timp ce brațul se odihnește pe o pernă) vor reduce durerea de mână, iar exercițiile de ridicare a picioarelor întinse (cvadriceps) vor reduce durerea de genunchi. Unii pacienți cu artrită reumatoidă vor întâmpina, desigur, dificultăți în a face mișcare din cauza oboselii, care este un simptom comun al artritei reumatoide. Cu toate acestea, pentru mulți pacienți, exercițiile ușoare vor fi benefice; de ​​exemplu, mersul pe jos într-o piscină permit întărirea mușchilor picioarelor, reducând în același timp solicitarea printr-o articulație inflamată sau deteriorată. Încercați să vă întăriți înainte de a începe mai multe activități aerobice, cum ar fi mersul rapid sau bicicleta de fitness. 
 
Dacă afectarea articulară este severă, uneori singura terapie care va ajuta la ameliorarea semnificativă a durerii este înlocuirea chirurgicală a articulației. Înlocuirea articulară este un tratament de succes pentru artrita severă care implică genunchiul și șoldul, dar poate fi uneori utilizată și la umăr, cot și articulațiile mici ale mâinii. 
 
În funcție de sursa durerii, alți membri ai echipei multidisciplinare din spitalul dumneavoastră pot fi de ajutor, de exemplu, terapeuții ocupaționali pot furniza atele, podiatrii vă pot ajuta cu probleme ale picioarelor și încălțămintei, iar fizioterapeuții vă pot ajuta cu întărirea mușchilor. De asemenea, puteți avea acces la o clinică a durerii, dar disponibilitatea tuturor acestor servicii va varia între spitale. Pentru mai multe informații despre echipa multidisciplinară, vă rugăm să faceți clic aici.

B. Terapia medicamentoasă pentru durerea din artrită reumatoidă 

Medicamentele obișnuite utilizate pentru a reduce inflamația cauzată de artrita reumatoidă sunt: 

  • medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi ibuprofenul, diclofenacul și naproxenul
  • medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD), inclusiv metotrexat, hidroxiclorochină sau sulfasalazină; medicamente biologice, inclusiv terapii anti-TNF sau anti-interleukina 6, rituximab și abatacept; și inhibitori JAK (tofacitinib și baricitinib) 
  • corticosteroizi (care pot fi utilizați oral sub formă de prednisolon sau prin injecții articulare sau injecții în mușchiul fesier). 

Majoritatea studiilor privind artrita reumatoidă se concentrează pe terapiile antiinflamatorii, iar în studiile ample nu este întotdeauna practic să se stabilească în ce măsură durerea unei persoane se datorează durerii de tendoane și osteoartritei. 

Este neobișnuit să găsești un singur medicament care să amelioreze toate durerile artritice pentru o singură persoană. Medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru tratarea durerilor musculo-scheletice, inclusiv cea asociată cu artrita reumatoidă (AR), sunt:

PARACETAMOL 

Aceasta este utilizată în mod obișnuit pentru durerile articulare, deși se pare că are doar efecte ușoare de ameliorare a durerilor articulare. În general, este sigură în doze de până la 2 grame pe zi. Dozele foarte mari sau utilizarea regulată, împreună cu consumul excesiv de alcool, pot duce la afectarea ficatului.

AINS 

Acești agenți pot fi utilizați oral sau sub formă de preparate topice (de exemplu, creme sau geluri) și acționează nu numai ca agenți antiinflamatori, ci și ca analgezice (calmante). De obicei, au o acțiune rapidă, trebuie administrați cel puțin o dată pe zi, iar efectul lor analgezic durează câteva ore, în funcție de medicamentul utilizat. Principalele efecte secundare ale AINS includ dispepsia (senzație de arsură sau balonare în abdomenul superior, adesea descrisă ca indigestie) și, foarte rar, ulcere stomacale și sângerări. Un tip de AINS numit medicamente selective COX-2 (uneori denumite coxibi) poate avea mai puține efecte secundare grave la nivelul stomacului. De asemenea, medicul dumneavoastră vă poate prescrie un alt medicament cu AINS (numit inhibitor al pompei de protoni sau IPP) care poate reduce problemele stomacale. Toate AINS și medicamentele COX-2 pot provoca agravarea tensiunii arteriale și umflarea gleznelor (prin retenția de lichide) și, important, pot crește riscul de angină pectorală și accident vascular cerebral, așa că nu trebuie utilizate la persoanele cu (sau cu risc crescut de) probleme cardiace sau accident vascular cerebral.

CORTICOSTEROIZI 

Corticosteroizii, cunoscuți și sub denumirea de „steroizi”, sunt agenți antiinflamatori și analgezici puternici. Cu toate acestea, utilizarea lor pe termen lung este asociată cu un risc crescut de osteoporoză, diabet, hipertensiune arterială și infecții. Prin urmare, corticosteroizii sunt adesea administrați atunci când medicul dumneavoastră consideră că inflamația joacă un rol important în durerea dumneavoastră. Aceștia sunt adesea administrați prin injecție articulară pentru a limita efectele secundare (pentru una sau două articulații dureroase) sau prin injecție intramusculară sau prin tratament oral pe termen scurt dacă mai multe articulații sunt dureroase.

ANALGEZICE OPIOIDE 

Cele mai frecvente medicamente utilizate în această categorie includ combinațiile de paracetamol/codeină, dihidrocodeina și tramadolul. Acestea sunt de obicei disponibile sub formă de comprimate, dar unele opioide sunt sub formă de plasturi transdermici (cutanați) pentru o administrare mai susținută a medicamentului. Spre deosebire de paracetamol și AINS, care acționează chiar la nivelul articulațiilor, medicamentele derivate din opiacee acționează la nivelul sistemului nervos central. Termenul „opiacee” este adesea asociat cu teama de dependență. Cu toate acestea, mulți pacienți utilizează doze mici de astfel de medicamente pentru durerea cronică fără a deveni dependenți. Dozele acestor medicamente sunt de obicei crescute treptat pentru a obține un echilibru între reducerea durerii și efectele secundare nedorite. Efectele secundare frecvente ale acestei clase de medicamente sunt constipația, greața, somnolența și căderile. O dietă bogată în fibre și laxativele pot fi utile dacă medicamentele ajută la ameliorarea durerii, dar provoacă constipație. Somnolența poate fi utilă dacă medicamentele sunt utilizate noaptea la persoanele cu tulburări de somn din cauza durerii, dar trebuie procedat cu prudență în timpul activităților din timpul zilei, cum ar fi condusul (dacă luați analgezice mai puternice, trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră pentru a vedea dacă medicamentul este autorizat pentru persoanele care doresc să conducă).

ALTE OPȚIUNI DE MEDICAMENTE 

Combinațiile medicamentelor menționate mai sus pot fi utile la unii pacienți, deoarece medicamentele acționează în moduri diferite, de exemplu, combinând un AINS cu un analgezic opioid. În mod surprinzător, există puține studii clinice privind terapiile medicamentoase combinate. Anumite antidepresive pot ameliora durerea, deși beneficiile par mici și pot acționa prin efecte benefice asupra somnului și stării de spirit.

Care este cel mai bun moment al zilei să iau analgezicele? 

Merită să vă gândiți ce tip de analgezic utilizați și cât timp acționează. Paracetamolul și multe dintre celelalte analgezice enumerate mai sus vor avea efecte care durează câteva ore și, prin urmare, necesită doze zilnice multiple dacă aveți dureri pe tot parcursul zilei. Dacă cele mai grave simptome ale artritei reumatoide sunt dimineața devreme, ar putea merita să încercați medicamente care durează multe ore (preparate cu eliberare prelungită sau cu eliberare modificată) și să le luați înainte de culcare (dar rețineți că, dacă sunt AINS, nu trebuie luate pe stomacul gol). Acest lucru poate fi discutat cu medicul dumneavoastră.

Rezumat 

Durerea este complexă, iar cauzele durerii în artrita reumatoidă (AR) pot fi cauzate de inflamație și/sau factori mecanici asociați, în special cei asociați cu slăbiciunea musculară. Sperăm că acest articol a oferit câteva informații despre cauza durerii articulare în AR și o înțelegere a faptului că controlul inflamației, analgezicele și terapiile non-medicamentoase (în special întărirea mușchilor) sunt importante în reducerea poverii durerii.

Actualizat: 20/12/2019