Efectele poliartritei reumatoide asupra plămânilor
Plămânii pot fi afectați în artrita reumatoidă prin intermediul artritei reumatoide în sine sau ca efect al tratamentului administrat pentru artrita reumatoidă.
Există trei situații în care plămânii pot fi afectați negativ la persoanele cu poliartrită reumatoidă:
- Un efect direct al bolii reumatoide asupra plămânilor
- Un efect advers al tratamentului administrat pentru reumatoidă asupra țesutului pulmonar
- Infecții toracice, ca o consecință a bolii reumatoide în sine sau a terapiilor imunosupresoare administrate pentru tratarea acesteia, care provoacă o deteriorare suplimentară a funcției pulmonare
Acest articol își propune să ofere o imagine de ansamblu asupra acestor trei moduri în care plămânii pot fi afectați.
1. Efectele directe ale bolii reumatoide asupra țesutului pulmonar și pleurei
Persoanele cu artrită reumatoidă (AR) pot dezvolta boli pulmonare, ca o consecință a faptului că sistemul lor imunitar atacă articulațiile și alte țesuturi. Pot apărea diferite tipuri de boli pulmonare, inclusiv boală pulmonară interstițială (BPI), bronșiectazie și bronșiolită obliterantă. În fiecare dintre acestea, pot apărea inflamații și leziuni ale țesutului pulmonar, reducând capacitatea de a absorbi oxigenul din aerul pe care îl respirăm în fluxul sanguin și provocând dificultăți de respirație la persoanele afectate. Adesea, aceasta este însoțită de o tuse persistentă, în special la efort. Testele respiratorii (numite și teste ale funcției pulmonare) și o tomografie computerizată a plămânilor sunt utilizate pentru a confirma diagnosticul și sunt descrise tipare precise ale bolii pulmonare.
Boala pulmonară interstițială (BPI)
În boala pulmonară interstițială (BPI), celulele imune se acumulează în plămân, însoțite de îngroșarea sau fibroza țesuturilor. Aceasta înseamnă că sacii de aer (alveolele) sunt mai puțin capabili să absoarbă oxigenul pe care îl respirăm în fluxul sanguin. Deși scanările CT arată dovezi de BPI la o proporție mare de pacienți cu AR (peste jumătate în unele studii), aceasta nu este suficient de extinsă pentru a provoca dificultăți de respirație sau tuse la majoritatea, simptomele fiind estimate a apărea la doar 5% dintre pacienții cu AR. Aspectul CT este atât de caracteristic încât radiologii sunt capabili să descrie patru modele de BPI, enumerate mai jos în ordinea frecvenței lor:
- pneumonia interstițială (PIU) – cea mai frecventă formă
- pneumonie interstițială nespecifică (NSIP)
- pneumonia organizată (OP) și afectarea alveolară difuză (DAD) – mult mai puțin frecvente
Pacienții cu poliartrită reumatoidă care sunt mai predispuși la dezvoltarea bolilor interstițiale includ:
- cei care au fumat
- au noduli reumatoizi
- a dezvoltat AR la o vârstă relativ înaintată
- au factor reumatoid și anticorpi anti-CCP
- sunt bărbați
De obicei, bolile interstițiale (BPI) se dezvoltă la câțiva ani după diagnosticarea artritei reumatoide (AR), dar până la un sfert dintre pacienții cu AR prezintă BPI din momentul în care dezvoltă AR pentru prima dată sau chiar înainte ca articulațiile lor să fie afectate. Din punct de vedere istoric, nu a existat niciun tratament pentru BPI, iar supraviețuirea a fost slabă, aceasta fiind a doua cea mai frecventă cauză de deces prematur (după problemele cardiovasculare, cum ar fi infarctul miocardic și accidentele vasculare cerebrale) la persoanele cu AR. Cu toate acestea, acum este disponibil mai mult ajutor și există dovezi că unele terapii, inclusiv micofenolat de mofetil, rituximab și abatacept, încetinesc sau chiar previn progresia BPI.
Bronșiectazie
Bronșiectazia este o afecțiune în care ramurile căilor respiratorii sunt lărgite. Aceasta poate apărea ca o consecință a infecțiilor recurente sau pentru că acestea sunt desprinse din cauza fibrozei, așa cum se întâmplă în cazul bolii interstițiale (BPI). Consecința este că mucusul și secrețiile se acumulează în căile respiratorii, în loc să fie eliminate prin tuse. Retenția secrețiilor este o problemă, deoarece aceasta reduce fluxul de aer și, prin urmare, absorbția oxigenului, făcând persoana afectată fără suflare la efort. Secrețiile reținute încurajează, de asemenea, creșterea bacteriilor, crescând probabilitatea apariției infecțiilor toracice, iar în cele mai extinse cazuri, acestea devin o problemă recurentă. Ca și în BPI, caracteristicile sunt mai frecvent observate la tomografia computerizată decât cele raportate de pacienți, până la 30% având zone de bronșiectazie, dar mult mai puțini având simptome. Există unele teorii de tipul „găinii și oului” privind bronșiectazia și artrita reumatoidă (AR), care sugerează că bacteriile din bronșiectazie sunt o cauză a anticorpilor CCP, care apoi declanșează apariția AR și, alternativ, că imunosupresia utilizată pentru tratarea AR duce la infecții toracice recurente, care duc în cele din urmă la bronșiectazie.
Bronșiolita obliterantă
Bronșiolita obliterantă este o altă afecțiune inflamatorie, în care cele mai mici căi respiratorii (bronșiole) devin blocate sau obstrucționate. Aceasta înseamnă că există un flux de aer mai mic către sacii aerieni și, prin urmare, o absorbție mai redusă a oxigenului. Persoana afectată se simte fără suflu și poate avea tuse și respirație șuierătoare. Această afecțiune este mai frecvent observată ca urmare a inhalării de substanțe chimice, cum ar fi diacetilul utilizat ca aromă în popcornul pentru microunde și țigările electronice, dar rareori poate apărea și la persoanele cu poliartrită reumatoidă (AR). Spre deosebire de bolile interstițiale (BPI), simptomele pot apărea într-o perioadă scurtă de timp, se pot agrava rapid și, în absența unui tratament reversibil, cele mai severe cazuri pot necesita transplant pulmonar.
Pleura este o membrană dublă care înconjoară plămânii. La unele persoane cu artrită reumatoidă (AR), straturile pleurale pot fi afectate de inflamație, ceea ce duce la îngroșarea țesutului pleural și la acumularea de lichid în spațiul pleural. Acest lucru este mai probabil să apară la bărbați și la persoanele cu noduli reumatoizi. Îngroșarea și acumularea de lichid pleural pot apărea în jurul unuia sau ambilor plămâni și, deși există semne ale acestui lucru la peste jumătate dintre pacienții cu AR la tomografia computerizată (CT), în majoritatea cazurilor, amploarea este ușoară și mult mai puțin de 10% prezintă durere sau dificultăți de respirație din cauza bolii pleurale. Adesea, trebuie efectuate investigații pentru a confirma diagnosticul, necesitând prelevarea de probe de lichid și efectuarea unei biopsii pleurale pentru a distinge lichidul pleural reumatoid de infecție (bacterii sau tuberculoză) sau cancer. Tratamentele standard pentru AR sunt de obicei eficiente pentru boala pleurală și foarte rar este necesară intervenția chirurgicală pentru a preveni acumularea de lichid.
Nodulii sunt o caracteristică a artritei reumatoide (AR) și pot apărea în plămân sau pe pleură. Aceștia sunt acumulari de celule imune, adesea găsite în spatele cotului și, deși reprezintă un semn că sistemul imunitar este hiperactiv (parte a procesului bolii AR), nodulii în sine rareori provoacă simptome și, în general, nu sunt dăunători. Atunci când sunt prezenți în plămân, pot fi solitari sau multipli și variază în dimensiuni de la câțiva milimetri la câțiva centimetri, atunci când pot fi vizibili pe o radiografie toracică. Deși au unele caracteristici la scanările CT și PET, uneori trebuie prelevată o biopsie (o probă mică de țesut) pentru a confirma diagnosticul, deoarece pot arăta la fel ca în cazul cancerului. Tratamentul cu metotrexat poate face ca nodulii reumatoizi să fie mai mari și mai numeroși, în timp ce alte terapii, inclusiv rituximab și inhibitorii JAK, sunt eficienți în micșorarea lor.
2. Efectele tratamentului pentru poliartrită reumatoidă asupra țesutului pulmonar sau pleurei
În principiu, orice medicament care suprimă eficient procesele inflamatorii imune care cauzează artrita reumatoidă (AR) ar trebui să fie eficient și pentru toate manifestările bolii, în toate organele. Acest lucru este în general adevărat, existând multe cazuri în care semnele precoce ale bolii pulmonare sau pleurale la tomografia computerizată nu progresează niciodată până la punctul în care persoana afectată devine fără suflare sau dezvoltă tuse, din cauza eficacității medicamentelor pe care le ia. Cu toate acestea, atunci când se constată că boala pulmonară AR se agravează, poate fi dificil de decis dacă acest lucru se datorează faptului că terapia existentă nu este complet eficientă în suprimarea procesului inflamator AR sau, alternativ, faptului că terapia în sine are un efect toxic direct asupra plămânului sau un efect indirect ca o consecință a infecțiilor toracice.
Metotrexatul (MTX) este unul dintre cele mai importante medicamente antireumatice modificatoare de boală (DMARD) utilizate pentru tratarea artritei reumatoide (AR). Foarte rar este asociat cu o reacție alergică pulmonară, numită pneumonită de hipersensibilitate (la mai puțin de 1% dintre persoane). Aceasta apare adesea devreme, în primul an de tratament, dar poate fi întârziată până la 3 ani de la începerea tratamentului. Pacienții se îmbolnăvesc în câteva zile, cu dificultăți de respirație, febră și stare generală de rău. Oprirea tratamentului cu MTX și administrarea de doze mari de steroizi pentru o perioadă scurtă de timp este suficientă pentru recuperarea în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, deoarece pneumonita de hipersensibilitate poate fi severă și chiar pune viața în pericol, persoanele cu boli pulmonare preexistente (cum ar fi BPOC) nu încep tratamentul cu MTX dacă se consideră că este posibil să nu supraviețuiască pneumonitei cu MTX în cazul în care aceasta apare. În afară de această reacție și de posibilitatea creșterii numărului de noduli reumatoizi, nu există dovezi că MTX crește probabilitatea apariției oricăror alte complicații pulmonare asociate cu artrita reumatoidă, cum ar fi bolile interstițiale (BPI), și, dimpotrivă, ar putea avea un efect protector prin tratarea eficientă a procesului patologic subiacent al artritei reumatoide.
Sulfasalazina a fost asociată cu un sindrom asemănător lupusului, în care se observă afecțiuni pleurale, precum și cu o pneumonie eozinofilică de hipersensibilitate. Acestea nu sunt evenimente frecvente și sunt de obicei reversibile după oprirea tratamentului.
Leflunomida a fost asociată foarte rar cu dezvoltarea bolilor interstițiale (BPI), în special la persoanele de origine asiatică.
Rapoartele timpurii despre inhibitorii TNF (TNFi) au sugerat o legătură cu bolile interstițiale (BPI) progresive și deces. Cu toate acestea, a fost dificil de stabilit dacă această legătură a fost cauzată de medicamente, deoarece TNFi au fost administrați inițial persoanelor cu BPI severă avansată, cu un risc ridicat de infecții toracice și o probabilitate scăzută de supraviețuire. Nu s-a constatat că această clasă de agenți biologici provoacă BPI la persoanele cu alte boli imune, care nu sunt asociate în sine cu boli pulmonare (de exemplu, psoriazis, colită), dar prudența este încă importantă atunci când se inițiază un tratament biologic la un pacient cu boală pulmonară severă și risc ridicat de infecție toracică.
În prezent, rituximab , abatacept și micofenolat de mofetil sunt opțiuni preferate față de TNFi, parțial datorită unui risc oarecum mai mic de infecții pulmonare.
4. Infecții toracice
Persoanele cu artrită reumatoidă (AR) și boli pulmonare au mai multe motive pentru a prezenta un risc crescut de infecții toracice (bronșită și pneumonie). În primul rând, deoarece plămânul este afectat, apărarea naturală împotriva infecțiilor este redusă. Această situație este agravată la persoanele care fumează sau sunt expuse la vapori sau alte toxine pulmonare și trebuie depuse toate eforturile pentru a renunța la fumat. Acest lucru se adaugă la faptul că fumatul reduce eficacitatea DMARD-urilor și a TNFi. În al doilea rând, tratamentele pentru AR (toate DMARD-urile și medicamentele biologice) funcționează prin suprimarea sistemului imunitar. Procedând astfel, acestea reduc apărarea organismului împotriva infecțiilor și, prin urmare, cresc riscul de infecții. În plus, se poate dezvolta un ciclu nedorit în care terapiile DMARD și biologice trebuie întrerupte pentru a permite recuperarea după infecțiile toracice, ceea ce, la rândul său, duce la o acutizare a AR și a bolii pulmonare asociate, ducând la mai multe leziuni pulmonare și la o susceptibilitate și mai mare la infecții.
Trebuie găsit un echilibru între riscul de infecție și tratamentul procesului reumatoid subiacent. Măsurile utile includ evitarea contactului cu surse de infecție, cum ar fi spațiile aglomerate, menținerea la zi a vaccinurilor (antigripal anual, vaccin pneumococic polizaharidic PPV o dată) și exerciții respiratorii pentru a ajuta la eliminarea naturală a secrețiilor pulmonare. Renunțarea la fumat este foarte importantă.
Deși toate DMARD-urile și terapiile biologice prezintă un risc crescut de infecție, devine din ce în ce mai clar că steroizii (prednisolonul) prezintă cel mai mare risc dintre toate și trebuie depuse toate eforturile pentru a opri tratamentul oral cu steroizi (prednisolon) la persoanele cu boală pulmonară reumatoidă.
Actualizat: 29/10/2019