Care este cauza poliartritei reumatoide? Factori non-genetici

Introducere 

Rareori este posibil să spunem de ce o anumită persoană a dezvoltat artrită reumatoidă (AR), dar, în termeni generali, piesele puzzle-ului se adună împreună. 

Este clar că există tendința ca RA să se desfășoare în familii. Dacă există un membru al familiei cu RA, riscul de a dezvolta RA crește de trei ori până la de nouă ori. Dacă un membru al unei perechi de gemeni identici are RA, celălalt membru are o șansă de 15% de a dezvolta boala. Acesta este substanțial mai mare decât riscul în populația generală, care este de aproximativ 0,8%. Deoarece gemenii identici au gene identice, acest grad ridicat de ceea ce se numește „concordanță” indică o contribuție genetică majoră la cauza RA. În studiile pe gemeni, s-a estimat că factorii genetici determină 50% până la 60% din riscul de a dezvolta RA. Faptul că concordanța nu este 100% înseamnă că și alți factori non-genetici sau „de mediu” joacă un rol. Folosim termenul „mediu” într-un mod oarecum mai larg decât este comun în limbajul de zi cu zi. Ne referim la mediul în care genele au influență și astfel am putea include, de exemplu, stresul psihologic, alte boli medicale și factori din mediul extern, cum ar fi poluarea. 

Nu există o singură genă care să fie cauza RA. Au existat progrese majore în ultimii 10 ani în ceea ce privește înțelegerea factorilor genetici care predispun la RA. Multe dintre acestea au provenit din scanări ale întregului genom la cohorte mari de persoane cu RA. Mai mult de 100 de gene au fost identificate acum și se lucrează în prezent pentru a stabili exact ce fac aceste gene și cum interacționează între ele și factorii de mediu. În mod similar, nu există un singur factor de mediu care să fie suficient, în sine, pentru a provoca RA. Ne putem gândi la RA ca fiind ca o plantă. În primul rând, are nevoie de solul în care să crească. Solul este echivalent cu factori genetici. Apoi sunt semințele care trebuie să fie plantate în sol. Semințele sunt echivalente cu factorii de risc non-genetici. Cu cât solul este mai bogat (adică, cu cât o persoană are mai multe gene asociate cu RA), cu atât este mai puțină cantitatea de semințe necesară pentru ca o plantă să crească. Astfel, în cadrul familiilor cu mai multe cazuri de RA, este probabil că există multe dintre genele care sunt asociate cu RA și astfel factorii de risc de mediu joacă un rol mai mic în declanșarea bolii decât în ​​așa-numitele cazuri „sporadice” de RA. De asemenea, deoarece factorii genetici sunt prezenți încă de la naștere, în timp ce factorii de mediu se întâlnesc de-a lungul vieții, persoanele care dezvoltă RA devreme în viață sunt mai susceptibile de a avea un număr mare de factori de risc genetici decât cei care dezvoltă RA mai târziu în viață. 

Cursul de artrite reumatoide 

Există mai multe etape în timpul dezvoltării RA. În primul rând, există factorii de risc genetici care se numesc gene de susceptibilitate. În al doilea rând, există factorii de risc de mediu pentru RA. Doar acești factori pot fi considerați ca contribuind cu adevărat la cauza RA. Următoarea fază este cea în care pot apărea diferite anomalii în diferite părți ale corpului, cum ar fi sinoviale, intestinul și ganglionii limfatici. Mulți oameni care dezvoltă inflamație articulară după, de exemplu, o infecție virală, se ameliorează în câteva săptămâni. La alți oameni, artrita persistă și se dezvoltă în RA. Înainte de a dezvolta RA clinică, există adesea o perioadă de simptome legate de artrita inflamatorie. După debutul RA clinică, există o fază cronică. În această etapă, factorii genetici sau de mediu (inclusiv tratamentul) pot influența severitatea bolii. Este foarte important să distingem în ce fază o anumită genă sau factor de mediu joacă un rol. Numai atunci putem ști care ar fi rezultatul probabil al eliminării sau modificării acestui factor particular. De exemplu, dacă consumul de prune ar fi un factor de risc pentru dezvoltarea RA (nu este din câte știm noi!), dar nu ar avea niciun efect asupra severității bolii odată ce RA s-a dezvoltat, atunci nu ar avea rost să sfătuim persoanele care a avut RA să nu mai mănânce prune. Ar putea fi, totuși, un anumit merit în a-l sfătui pe membrul neafectat al unei perechi de gemeni identici să nu mai mănânce prune pentru a încerca să prevină dezvoltarea RA. 

Pentru a găsi factori de risc pentru dezvoltarea RA, trebuie să studiem oamenii cât mai aproape de apariția simptomelor. Dacă continuăm să studiem acești oameni pe măsură ce artrita lor fie se îmbunătățește, fie progresează, putem afla despre influențele genetice și de mediu asupra evoluției RA. 

Indicii din istorie și geografie 

Un studiu al istoriei și geografiei RA oferă câteva indicii interesante cu privire la cauza bolii. În Europa, nu există descrieri precise ale RA înainte de 1800. Este surprinzător că deformările tipice ale mâinii care se dezvoltă adesea după mulți ani de boală, în special dacă nu este tratată, nu apar în literatura medicală sau obișnuită, picturi sau resturi osoase. . Acest lucru sugerează că RA poate fi o „boală modernă”. În schimb, în ​​America de Nord, s-au găsit schelete care datează de câteva mii de ani, care arată dovezi de RA. Până în prezent, cea mai mare frecvență a RA se găsește în rândul popoarelor native americane. Acest lucru sugerează că RA poate să fi avut originea în „Lumea Nouă” și să fi fost transportată în „Lumea Veche”. Primul candidat care îmi vine în minte este o infecție. Totuși, nu trebuie să uităm că din Lumea Nouă în Lumea Veche au fost transportate și alte articole precum tutunul și cartofii. 

Apariția RA nu este aceeași în întreaga lume. RA este rară în părțile mai puțin dezvoltate și rurale ale lumii. Un studiu amplu din Nigeria nu a reușit să găsească niciun caz. RA este, de asemenea, rară în China rurală și Indonezia. O pereche interesantă de studii din Africa de Sud a constatat o frecvență scăzută a RA în rândul membrilor unui grup tribal african dintr-o zonă rurală și rate similare cu cele găsite la europeni printre membrii aceluiași grup tribal care s-au mutat să locuiască în oraș. Acest lucru a condus la o teorie conform căreia RA ar putea fi legată de un stil de viață industrializat. Cu toate acestea, același tipar nu a fost găsit la chinezi. Frecvențele joase ale RA au fost găsite în Hong Kong, care este o societate extrem de industrializată. Poate că oamenii africani și-au schimbat dieta atunci când s-au mutat în oraș, în timp ce poporul chinez nu a făcut-o. 

Factori de risc de mediu pentru dezvoltarea RA 

1. Factori hormonali 

În întreaga lume, RA este mai frecventă la femei decât la bărbați. Acest lucru sugerează că factorii hormonali pot juca un rol în dezvoltarea bolii. Deși studii recente nu au arătat că sarcina și paritatea (adică numărul de copii născuți vii pe care o femeie i-a născut) protejează femeile de dezvoltarea RA, femeile cu paritatea de doi sau mai mulți copii au avut șanse de 2,8 ori mai mari de a dezvolta RA în comparație cu femeile fără copii. . După debut, RA intră de obicei în remisie în timpul sarcinii și, de asemenea, este foarte neobișnuit ca boala să înceapă în timpul sarcinii. Progresia activității bolii la femeile cu PR care rămân însărcinate după debutul bolii este mai mică decât la cele care nu sunt însărcinate, dar aceasta este în principal la acele femei care sunt negative la autoanticorpi (adică negative la testele de sânge pentru autoanticorpi asociați cu RA) . 

Pilula contraceptivă orală a jucat probabil un rol major în reducerea apariției RA la femeile mai tinere din lumea dezvoltată în ultimii cincizeci de ani. Incidența RA la femeile care au luat vreodată pilula este de aproximativ jumătate față de femeile care nu au luat niciodată pilula. Nu este clar dacă această protecție va fi pe viață. Este posibil ca debutul RA să fi fost pur și simplu amânat până după menopauză. Femeile aflate in postmenopauza au un risc de doua ori mai mare de a dezvolta RA cu autoanticorpi negativi, dar nu RA cu autoanticorpi pozitivi, comparativ cu femeile aflate in premenopauza. Nu există încă nicio dovadă că terapia de substituție hormonală are vreun efect asupra dezvoltării RA sau că pilula are vreun efect asupra evoluției RA la femeile care au dezvoltat deja boala. 

2. Alte afecțiuni medicale 

A existat întotdeauna o credință larg răspândită că RA ar putea fi cauzată de o infecție. Mulți cercetători și-au dedicat viața încercării de a identifica acel agent, fără succes. Pare clar acum că niciun germe nu provoacă toate cazurile de RA. Cu toate acestea, într-o proporție substanțială de cazuri, RA începe în câteva săptămâni de la o infecție de un fel. Nu este vorba despre faptul că infecția persistă, ci că răspunsul imun la infecție nu se „oprește” așa cum ar trebui. RA este o consecință a acelui răspuns imun. Rareori, imunizarea (care imită, într-un mod controlat, dezvoltarea infecției) poate acționa ca un declanșator al RA la unii oameni. Cu toate acestea, este probabil ca acești oameni să fi dezvoltat RA dacă ar fi prins infecția naturală de care i-a protejat imunizarea. În ceea ce privește alte afecțiuni medicale, există unele dovezi că diabetul zaharat ar putea fi asociat cu RA. Se crede că adipokinele, care sunt citokine, joacă un rol atât în ​​diabetul zaharat, cât și în PR. 

RA este mai frecventă la persoanele care au deja o altă boală autoimună, probabil din cauza fondului genetic comun. 

3. Factori personali de risc pentru dezvoltarea RA 

O serie de factori ai stilului de viață au fost investigați pentru a obține o mai bună înțelegere a factorilor care pot fi asociați cu dezvoltarea RA. Până în prezent, majoritatea rezultatelor sunt neconcludente, iar unii factori de stil de viață sunt asociați cu dezvoltarea RA la bărbați, dar nu și la femei și invers. Fumatul este cel mai bine stabilit factor de risc pentru RA. Riscul de a dezvolta RA este substanțial mai mare la fumători, iar fumatul este asociat cu prezența autoanticorpilor. Există, de asemenea, o tendință în ceea ce privește numărul de pachete de ani (numărul pachetelor de țigări fumate zilnic înmulțit cu numărul de ani de fumat) și riscul de a dezvolta RA cu un risc crescut cu 26% pentru fiecare 10 pachete de ani fumați la bărbați. . Cu toate acestea, această tendință este mai puțin clară la femei.

Există, de asemenea, unele dovezi că fumatul influențează evoluția RA. Fumatul pare să aibă efecte benefice asupra cantității de durere și sensibilitate articulară pe care o experimentează persoanele cu RA și acesta poate fi motivul pentru care persoanelor cu RA le este greu să renunțe la fumat. Cu toate acestea, persoanele cu RA care continuă să fumeze au mai multe șanse de a dezvolta ceea ce se numește boală extraarticulară (adică apar în afara articulațiilor), cum ar fi noduli, afectarea plămânilor sau inflamarea vaselor de sânge. Există unele dovezi că consumul de alcool ar putea ajuta la prevenirea dezvoltării PR, dar rezultatele sunt mai puțin concludente decât cele pentru fumat. Deoarece persoanele obeze au niveluri ale anumitor hormoni, cum ar fi leptina, care crește, de asemenea, citokinele inflamatorii specifice, se crede că obezitatea este asociată cu dezvoltarea RA. Unele studii au găsit într-adevăr o asociere pozitivă între indicele de masă corporală (IMC) mai mare și riscul de PR, dar altele au găsit această asociere doar la cei care dezvoltă RA seronegativă.

Când se ia în considerare statutul socioeconomic, care include factori precum venitul, educația, ocupația, există unele dovezi că persoanele din medii socioeconomice inferioare au mai multe șanse de a dezvolta RA. Cu toate acestea, statutul socioeconomic este un concept larg, iar alți factori pot explica parțial această asociere (de exemplu, IMC, fumatul). 

Există unele dovezi că anumite componente ale dietei pot crește riscul de PR la persoanele susceptibile. Dietele bogate în carne roșie și sărace în vitamina C și alte componente ale fructelor și legumelor viu colorate par să prezinte un risc crescut de PR. În schimb, așa-numita dietă mediteraneană pare a fi relativ protectoare. 

Concluzie 

La persoanele cu mulți dintre factorii de risc genetici pentru RA, expunerea la un singur factor de risc de mediu poate declanșa RA. Cu toate acestea, la majoritatea oamenilor, acești factori (și alții care nu au fost încă identificați) acționează probabil cumulativ, scăzând încet pragul de dezvoltare a PR. 

Actualizat: 28/04/2019

Următoarea recenzie: 28.01.2022