Care este cauza artritei reumatoide? Factori non-genetici
S-a estimat că factorii genetici determină 50-60% din riscul de a dezvolta artrita reumatoidă. Faptul că această cifră nu este de 100% înseamnă că și alți factori non-genetici sau „de mediu” joacă un rol.
Introducere
Rareori este posibil să se spună de ce o anumită persoană a dezvoltat poliartrită reumatoidă (AR), dar, în general, piesele puzzle-ului se așează împreună.
Este clar că există o tendință ca artrita reumatoidă să fie ereditară. Dacă există un membru al familiei care suferă de artrită reumatoidă, riscul de a dezvolta artrita reumatoidă crește de trei până la nouă ori. Dacă un membru al unei perechi de gemeni identici are artrita reumatoidă, atunci celălalt membru are o șansă de 15% de a dezvolta boala. Aceasta este substanțial mai mare decât riscul din populația generală, care este de aproximativ 0,8%. Deoarece gemenii identici au gene identice, acest grad ridicat de „concordanță” indică o contribuție genetică majoră la cauza artritei reumatoide. În studiile pe gemeni, s-a estimat că factorii genetici determină 50% până la 60% din riscul de a dezvolta artrita reumatoidă. Faptul că concordanța nu este de 100% înseamnă că și alți factori non-genetici sau „de mediu” joacă un rol. Folosim termenul „de mediu” într-un sens oarecum mai larg decât este comun în limbajul cotidian. Ne referim la mediul în care genele au influență și, prin urmare, am putea include, de exemplu, stresul psihologic, alte boli și factori din mediul extern, cum ar fi poluarea.
Nu există o singură genă care să fie cauza AR. În ultimii 10 ani s-au înregistrat progrese majore în ceea ce privește înțelegerea factorilor genetici care predispun la AR. Multe dintre acestea au provenit din scanări ale întregului genom la cohorte mari de persoane cu AR. Peste 100 de gene au fost identificate până acum, iar în prezent se lucrează la stabilirea exactă a ceea ce fac aceste gene și a modului în care interacționează între ele și cu factorii de mediu. În mod similar, nu există un singur factor de mediu care să fie suficient, în sine, pentru a provoca AR. Ne putem gândi la AR ca la o plantă. În primul rând, are nevoie de sol în care să crească. Solul este echivalent cu factorii genetici. Apoi, există semințele care trebuie plantate în sol. Semințele sunt echivalente cu factorii de risc non-genetici. Cu cât solul este mai bogat (adică, cu cât o persoană are mai multe gene asociate cu AR), cu atât este mai mică cantitatea de semințe necesară pentru ca o plantă să crească. Prin urmare, în familiile cu mai multe cazuri de artrită reumatoidă (AR), este probabil să existe multe gene asociate cu AR, astfel încât factorii de risc de mediu joacă un rol mai mic în declanșarea bolii decât în așa-numitele cazuri „sporadice” de AR. De asemenea, deoarece factorii genetici sunt prezenți de la naștere, în timp ce factorii de mediu sunt întâlniți pe tot parcursul vieții, persoanele care dezvoltă AR la o vârstă fragedă sunt mai predispuse la un număr mare de factori de risc genetici decât cele care dezvoltă AR mai târziu în viață.
Cursul artritei reumatoide
Există mai multe etape în timpul dezvoltării AR. În primul rând, există factorii de risc genetici, numiți gene de susceptibilitate. În al doilea rând, există factorii de risc de mediu pentru AR. Doar acești factori pot fi considerați ca contribuind cu adevărat la cauza AR. Următoarea fază este cea în care pot apărea diverse anomalii în diferite părți ale corpului, cum ar fi sinoviala, intestinul și ganglionii limfatici. Multe persoane care dezvoltă inflamații articulare după, de exemplu, o infecție virală, se vindecă în câteva săptămâni. La alte persoane, artrita persistă și se dezvoltă în AR. Înainte de a dezvolta AR clinică, există adesea o perioadă de simptome legate de artrita inflamatorie. După debutul AR clinică, există o fază cronică. În această etapă, factorii genetici sau de mediu (inclusiv tratamentul) pot influența severitatea bolii. Este foarte important să se distingă în ce fază joacă un rol o anumită genă sau un factor de mediu. Numai atunci putem ști care ar fi rezultatul probabil al eliminării sau modificării acestui factor particular. De exemplu, dacă consumul de prune ar fi un factor de risc pentru dezvoltarea poliartrită reumatoidă (nu este cazul, din câte știm noi!), dar nu ar avea niciun efect asupra severității bolii odată ce poliartrita reumatoidă s-a dezvoltat, atunci nu ar avea rost să se sfătuiască persoanele care suferă de poliartrită reumatoidă să nu mai consume prune. Cu toate acestea, ar putea exista un oarecare merit în a sfătui membrul neafectat al unei perechi de gemeni identici să nu mai consume prune pentru a încerca să prevină dezvoltarea poliartrită reumatoidă.
Pentru a identifica factorii de risc pentru dezvoltarea AR, trebuie să studiem oamenii cât mai aproape de debutul simptomelor lor. Dacă vom continua să studiem acești oameni pe măsură ce artrita lor se ameliorează sau progresează, putem afla despre influențele genetice și de mediu asupra evoluției AR.
Indicii din istorie și geografie
Un studiu al istoriei și geografiei AR oferă câteva indicii interesante cu privire la cauza bolii. În Europa, nu există descrieri definitive ale AR înainte de 1800. Este surprinzător faptul că deformitățile tipice ale mâinilor, care se dezvoltă adesea după mulți ani de boală, în special dacă nu este tratată, nu apar în literatura medicală sau obișnuită, în picturi sau în rămășițele scheletice. Acest lucru sugerează că AR ar putea fi o „boală modernă”. În schimb, în America de Nord, au fost găsite schelete care datează de câteva mii de ani și care prezintă dovezi ale AR. Până în prezent, cea mai mare frecvență a AR se găsește în rândul popoarelor native americane. Acest lucru sugerează că AR ar putea proveni din „Lumea Nouă” și ar fi putut fi transportată în „Lumea Veche”. Primul candidat care ne vine în minte este o infecție. Cu toate acestea, nu trebuie să uităm că și alte produse, cum ar fi tutunul și cartofii, au fost transportate din Lumea Nouă în Lumea Veche.
Incidența AR nu este aceeași în întreaga lume. AR este rară în zonele mai puțin dezvoltate și rurale ale lumii. Un studiu amplu realizat în Nigeria nu a reușit să găsească niciun caz. AR este, de asemenea, rară în China rurală și Indonezia. O pereche de studii interesante din Africa de Sud au descoperit o frecvență scăzută a AR în rândul membrilor unui grup tribal african dintr-o zonă rurală și rate similare cu cele găsite la europeni, printre membrii aceluiași grup tribal care s-au mutat să locuiască la oraș. Acest lucru a condus la o teorie conform căreia AR ar putea fi legată de un stil de viață industrializat. Cu toate acestea, același model nu a fost găsit în rândul chinezilor. Frecvențe scăzute ale AR au fost găsite în Hong Kong, care este o societate extrem de industrializată. Poate că africanii și-au schimbat dieta când s-au mutat la oraș, în timp ce chinezii nu au făcut-o.
Factori de risc de mediu pentru dezvoltarea AR
1. Factori hormonali
În întreaga lume, artrita reumatoidă (AR) este mai frecventă la femei decât la bărbați. Acest lucru sugerează că factorii hormonali ar putea juca un rol în dezvoltarea bolii. Deși studii recente nu au arătat că sarcina și paritatea (adică numărul de copii născuți vii pe care o femeie i-a născut) protejează femeile de dezvoltarea AR, femeile cu paritate a doi sau mai mulți copii au avut o probabilitate de 2,8 ori mai mare de a dezvolta AR comparativ cu femeile fără copii. După debut, AR intră de obicei în remisie în timpul sarcinii și este, de asemenea, foarte neobișnuit ca boala să înceapă în timpul sarcinii. Progresia activității bolii la femeile cu AR care rămân însărcinate după debutul bolii este mai mică decât la cele care nu sunt însărcinate, dar acest lucru se întâmplă în principal la femeile care au autoanticorpi negativi (adică teste de sânge negative pentru autoanticorpii asociați cu AR).
Pilula contraceptivă orală a jucat probabil un rol major în reducerea incidenței AR la femeile mai tinere din lumea dezvoltată în ultimii cincizeci de ani. Incidența AR la femeile care au luat vreodată pilula este de aproximativ jumătate din cea a femeilor care nu au luat niciodată pilula. Nu este clar dacă această protecție va fi pe tot parcursul vieții. Este posibil ca debutul AR să fi fost pur și simplu întârziat până după menopauză. Femeile postmenopauzale au un risc de două ori mai mare de a dezvolta AR negativă pentru autoanticorpi, dar nu AR pozitivă pentru autoanticorpi, comparativ cu femeile premenopauzale. Încă nu există dovezi că terapia de substituție hormonală are vreun efect asupra dezvoltării AR sau că pilula are vreun efect asupra evoluției AR la femeile care au dezvoltat deja boala.
2. Alte afecțiuni medicale
Întotdeauna a existat o convingere larg răspândită că artrita reumatoidă (AR) este probabil cauzată de o infecție. Mulți cercetători și-au dedicat viața încercării de a identifica acest agent, fără succes. Acum pare clar că niciun germen nu cauzează toate cazurile de AR. Cu toate acestea, într-o proporție substanțială de cazuri, AR începe în câteva săptămâni de la o infecție de un anumit tip. Nu este vorba despre faptul că infecția persistă, ci despre faptul că răspunsul imun la infecție nu se „oprește” așa cum ar trebui. AR este o consecință a acestui răspuns imun. Rareori, imunizarea (care imită, într-un mod controlat, dezvoltarea infecției) poate acționa ca un declanșator al AR la unele persoane. Cu toate acestea, este probabil ca aceste persoane să fi dezvoltat AR dacă ar fi contractat infecția naturală de care imunizarea îi proteja. În ceea ce privește alte afecțiuni medicale, există unele dovezi că diabetul zaharat ar putea fi asociat cu AR. Se crede că adipokinele, care sunt citokine, joacă un rol atât în diabetul zaharat, cât și în AR.
AR este mai frecventă la persoanele care au deja o altă boală autoimună, probabil din cauza fondului genetic comun.
3. Factori de risc personali pentru dezvoltarea poliartrită reumatoidă
O serie de factori legați de stilul de viață au fost investigați pentru a obține o mai bună înțelegere a factorilor care pot fi asociați cu dezvoltarea AR. Până în prezent, majoritatea rezultatelor sunt neconcludente, iar unii factori legați de stilul de viață sunt asociați cu dezvoltarea AR la bărbați, dar nu și la femei și invers. Fumatul este cel mai bine stabilit factor de risc pentru AR. Riscul de a dezvolta AR este substanțial mai mare la fumători, iar fumatul este asociat cu prezența autoanticorpilor. Există, de asemenea, o tendință în ceea ce privește numărul de pachete-an (numărul de pachete de țigări fumate zilnic înmulțit cu numărul de ani de fumat) și riscul de a dezvolta AR, cu un risc crescut cu 26% pentru fiecare 10 pachete-an fumate la bărbați. Cu toate acestea, această tendință este mai puțin clară la femei.
Există, de asemenea, unele dovezi că fumatul influențează evoluția AR. Fumatul pare să aibă efecte benefice asupra gradului de durere și sensibilitate articulară pe care le resimt persoanele cu AR, acesta putând fi motivul pentru care persoanele cu AR întâmpină dificultăți în a se lăsa de fumat. Cu toate acestea, persoanele cu AR care continuă să fumeze sunt mai predispuse să dezvolte ceea ce se numește boli extraarticulare (adică apar în afara articulațiilor), cum ar fi noduli, afectarea plămânilor sau inflamația vaselor de sânge. Există unele dovezi că consumul de alcool ar putea ajuta la prevenirea dezvoltării AR, dar rezultatele sunt mai puțin concludente decât cele pentru fumat. Deoarece persoanele obeze au niveluri ale anumitor hormoni, cum ar fi leptina, care crește, de asemenea, anumite citokine inflamatorii, se crede că obezitatea este asociată cu dezvoltarea AR. Unele studii au descoperit într-adevăr o asociere pozitivă între un indice de masă corporală (IMC) mai mare și riscul de AR, dar altele au găsit această asociere doar la cei care dezvoltă AR seronegativă.
Atunci când se ia în considerare statutul socioeconomic, care include factori precum venitul, educația, ocupația, există unele dovezi că persoanele provenite din medii socioeconomice mai scăzute sunt mai predispuse la dezvoltarea poliartrită reumatoidă. Cu toate acestea, statutul socioeconomic este un concept larg, iar alți factori pot explica parțial această asociere (de exemplu, IMC, fumatul).
Există dovezi că anumite componente ale dietei pot crește riscul de poliartrită reumatoidă (AR) la persoanele susceptibile. Dietele bogate în carne roșie și sărace în vitamina C și alte componente ale fructelor și legumelor viu colorate par să prezinte un risc crescut de AR. În schimb, așa-numita dietă mediteraneană pare a fi relativ protectoare.
Concluzie
La persoanele cu mulți factori de risc genetici pentru artrita reumatoidă (AR), expunerea la un singur factor de risc din mediul înconjurător poate declanșa AR. Cu toate acestea, la majoritatea oamenilor, acești factori (și alții care nu au fost încă identificați) acționează probabil cumulativ, scăzând lent pragul de dezvoltare a AR.
Actualizat: 28/04/2019