Chirurgie la picior și gleznă

Artrita reumatoidă este o boală care afectează 1-2% din populație. Aproximativ 15% dintre pacienții care au boala vor avea ca prim simptom durere și/sau umflare care afectează picioarele. Contrar credinței populare, este mai frecvent ca boala să se manifeste mai întâi sub formă de probleme ale picioarelor decât probleme ale mâinilor.

Poliartrita reumatoidă este mult mai frecventă la femei decât la bărbați și, deși se poate dezvolta la orice vârstă, se prezintă cel mai frecvent între 40-60 de ani. Aceasta înseamnă că unii pacienți cu poliartrită reumatoidă au boala de peste jumătate din viață. În timpul progresului bolii, până la 90% dintre pacienți vor dezvolta probleme la picioare. Acest lucru are implicații majore pentru mobilitate și chiar lucruri atât de banale, cum ar fi găsirea unei perechi confortabile de pantofi de purtat. Principalele probleme ale poliartritei reumatoide la nivelul piciorului sunt: ​​durerea, umflarea si deformarea. Nu este nevoie de multă durere, umflare sau deformare pentru a face imposibilă purtarea unui pantof. Din păcate, „picioarele reumatoide” sunt adesea chiar mai incomode în pantofi decât în ​​pantofi.

Ori de câte ori un pacient are o problemă la picior, indiferent dacă aceasta este sau nu asociată cu artrita reumatoidă, există în mod realist doar cinci opțiuni pentru gestionarea problemei.

Acestea sunt:

• Ignora-l
• Modificați încălțămintea
• Medicamente (tablete și/sau injecții)
• Kinetoterapie și
• Chirurgie

Majoritatea pacienților cu poliartrită reumatoidă au mai multe articulații care sunt dureroase și sunt de obicei foarte stoici în ceea ce privește starea lor. Pilonul managementului rămâne medical. Există multe medicamente care pot avea un efect dramatic asupra calității vieții pacienților. Aceste medicamente au ca scop suprimarea inflamației și, în acest fel, sunt bune la atenuarea durerii. Cu toate acestea, procesul inflamator nu poate fi oprit total și, atunci când procesul de boală este agresiv, va urma adesea afectarea articulațiilor. Acest lucru duce la un alt tip de durere, care se referă la deteriorarea articulațiilor. Aceasta este așa-numita durere mecanică. Nu este surprinzător că articulațiile care suportă greutăți ale membrului inferior sunt deosebit de predispuse la dureri mecanice și, atunci când sunt afectate, aceasta poate avea un efect major asupra mobilității. Leziunile articulațiilor membrelor sunt, de asemenea, debilitante, dar rareori afectează mobilitatea, cu excepția cazului în care, desigur, sunt folosite cârje etc.

În timp ce articulațiile genunchiului și șoldului pot fi înlocuite ca „chirurgie de rutină”, nu este posibilă înlocuirea tuturor articulațiilor piciorului. Când piciorul și/sau glezna sunt afectate de artrită reumatoidă, de obicei sunt implicate ambele picioare și, de asemenea, mai multe articulații. Inclusiv glezna, există 33 de articulații într-un picior și doar două dintre ele se pretează la înlocuirea articulațiilor: glezna și articulația degetului mare. Aceasta înseamnă că există o mulțime de articulații care pot fi sursa durerii și nu sunt potrivite pentru înlocuire. La piciorul posterior și la mijlocul piciorului, principalul tratament chirurgical ortopedic este fuziunea articulară, adică unirea permanentă a celor două oase de fiecare parte a articulației. Din păcate, nu există adeziv pentru oase și, prin urmare, realizarea unei fuziuni solide implică ținerea rigidă a articulației cu șuruburi, plăci sau capse. Cele două oase trebuie apoi să se unească, ca două jumătăți ale unui os rupt, ceea ce durează aproximativ 3 luni. La mulți pacienți cu RA, oasele sunt relativ moi, din cauza unei combinații de medicamente (cum ar fi steroizi) și a neutilizarii relative. Toți acești factori înseamnă că piciorul trebuie imobilizat într-o ghips din Paris timp de trei luni, iar pacientul poate fi nevoit să nu suporte greutăți. Dacă există o implicare semnificativă a membrelor superioare în artrita reumatoidă, acest lucru poate face ca cârjele să fie aproape imposibil de utilizat. Uneori, timp de trei luni, poate fi necesar un scaun cu rotile sau utilizarea unui scuter pentru genunchi, de exemplu StrideOn . Dacă locuința unui pacient nu se pretează pentru accesul în scaunul cu rotile, acesta poate fi nevoit să fie spitalizat pe durata imobilizării gipsate. După orice operație de picior, este nevoie de cel puțin șase luni pentru a-și recupera funcția. Dacă ambele picioare sunt operate consecutiv, este nevoie de aproximativ un an pentru a trece peste operație. Ar trebui să fie clar din cele de mai sus că operația la picior nu trebuie făcută ușor.

Din motive care nu sunt ușor de explicat, chirurgia piciorului a fost neglijată istoric de chirurgii ortopedici, în special în Marea Britanie. Chirurgia picioarelor și gleznei, însă, s-a dezvoltat enorm în ultimii 40 de ani, principalele dezvoltări venind din America și Franța. Deci, ce se poate face acum chirurgical pentru piciorul și glezna afectate? Răspunsul este de fapt destul de mult, dar trebuie luat în considerare cu atenție și executat cu atenție. Dacă o articulație este topită într-o poziție incorectă, aceasta poate avea un efect devastator asupra piciorului.

Piciorul poate fi împărțit în trei părți principale: antepiciorul, mijlocul piciorului și spatele piciorului, adică partea din față, partea de mijloc și partea din spate. Cel mai bine este să luați în considerare aceste părți ale piciorului în mod individual.

Antepiciorul

Dacă artrita reumatoidă afectează antepiciorul, problema obișnuită este deviația degetului mare asociată cu dislocarea degetelor mai mici, astfel încât greutatea este suportată pe degete. Aceasta înseamnă că antepiciorul este lat și că suportarea greutății poate fi extrem de dureroasă. Dacă purtați pantofi sport, pantofi cu perne moi sau pantofi la comandă este încă foarte dureros; atunci ar trebui să se acorde o atenție serioasă corecției chirurgicale.

În mod convențional, îndepărtarea capetelor metatarsiene (proeminențele osoase din zona piciorului) și fuziunea degetului mare pot transforma calitatea vieții unui pacient afectat. Inutil să spun că această intervenție chirurgicală trebuie efectuată cu meticulozitate dacă are șanse de succes. Deși lasă degetul mare înțepenit și celelalte degete floate, ameliorarea durerii poate fi spectaculoasă. Deși acest tip de intervenție chirurgicală nu vindecă afecțiunea, poate ameliora durerea pentru mulți ani și poate face posibilă purtarea pantofilor „de la raft”. Există totuși câteva picioare care nu au nevoie de o astfel de intervenție chirurgicală distructivă. Dacă procesul reumatoid nu a distrus articulațiile degetelor de la picioare, este posibil să se păstreze articulațiile și să se mențină o bună funcționare. Această intervenție chirurgicală a fost revoluționată de Louis Barouk din Bordeaux, Franța și Lowell Scott Weil din America. La unii pacienți, merită totuși să se ia în considerare conservarea articulației degetului mare în loc de fuzionarea acesteia, acceptând că, dacă eșuează, poate fi necesară o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a fuziona articulația. O astfel de intervenție chirurgicală poate fi dificilă din punct de vedere tehnic și, în unele cazuri grave, imposibilă, dar trebuie amintit că restabilirea anatomiei este cea mai bună modalitate de a păstra funcția pe termen lung. Este de la sine înțeles că chirurgul piciorului „ocazional” este mai probabil să nu fie familiarizat cu aceste tehnici și să facă o eroare de judecată sau o eroare tehnică decât un chirurg dedicat piciorului și gleznei.

Înlocuirea articulației degetului mare de la picior este o zonă controversată a intervenției chirurgicale la picioare și glezne, unii chirurgi efectuând frecvent procedura, iar alții aproape deloc. În mod normal, degetul mare în artrita reumatoidă este semnificativ deviat și simpla înlocuire a capeților oaselor nu corectează deformarea. Dacă operația este efectuată și, din anumite motive, operația eșuează, este dificil să salvați situația. Acest lucru se datorează faptului că prea mult os a fost îndepărtat în primul rând pentru a face posibilă fuziunea. Din acest motiv recomand mai degrabă fuziunea decât înlocuirea articulației degetului mare.

Piciorul mijlociu

În partea de mijloc a piciorului, artrita reumatoidă poate duce la colapsul arcului. Pantofii de susținere și tălpile interioare pot fi destul de eficienți la „reținerea” arcului, dar atunci când deformarea este rigidă, astfel de dispozitive pot fi foarte incomode și, prin urmare, dacă urmează să fie folosite, trebuie să fie realizate din material moale căptușit. Dacă astfel de dispozitive nu reușesc să atenueze durerea, atunci pilonul intervenției chirurgicale implică fuzionarea articulațiilor afectate. Este important să fuzionezi articulațiile care sunt responsabile de durere și, uneori, este dificil să stabilești exact care articulații sunt sursa durerii. Dacă o articulație simptomatică este lăsată necontopită, atunci nu se va obține niciun beneficiu prin intervenție chirurgicală. Acest lucru ar putea însemna că un pacient este supus unei intervenții chirurgicale, petrece 3 luni într-un ghips doar pentru a rămâne cu aceeași durere care a fost prezentă înainte de operație. Pentru a ajuta la stabilirea articulațiilor care sunt dureroase, injecțiile de diagnosticare pot fi foarte utile. Aceasta implică injectarea de anestezic local în articulațiile afectate și aflarea articulațiilor responsabile pentru durere. Doar atunci când toate articulațiile dureroase sunt topite cu succes, durerea va fi ameliorată. Din păcate, nu toate articulațiile piciorului pot fi topite dintr-o singură mișcare, iar dacă toate articulațiile ar fi topite, piciorul ar fi inacceptabil de rigid. Prin urmare, este imperativ ca o evaluare preoperatorie atentă să aibă loc, urmată de o intervenție chirurgicală meticuloasă. Acestea fiind spuse, această fuziune a articulațiilor de la mijlocul piciorului poate fi foarte eficientă în ameliorarea durerii. Deoarece multe dintre articulațiile de la mijlocul piciorului nu se mișcă mult în piciorul normal, fuziunea acestor articulații este bine tolerată și, ca regulă generală, nu duce la o rigiditate vizibilă. Operația în sine implică îndepărtarea a ceea ce rămâne din cartilaj din articulații și comprimarea suprafețelor osoase cu șuruburi. 

Piciorul din spate

Există trei articulații în spate-picior care, deși sunt separate, toate acționează împreună. Aceasta înseamnă că, dacă una dintre aceste articulații este afectată, celelalte vor fi, într-o anumită măsură, rigide, chiar dacă nu sunt afectate de procesul bolii. Artrita reumatoidă tinde să afecteze aceste trei articulații mai târziu în progresia bolii, dar atunci când apare, poate fi invalidantă și poate duce la deformări severe. Pilonul intervenției chirurgicale pentru aceste articulații este fuziunea. În mod convențional, în trecut, a fost practicată fuziunea tuturor celor trei articulații (subtalar, talonavicular și calcaneocuboid). Aceasta este așa-numita artrodeză triplă și rămâne o modalitate extrem de eficientă de a trata durerea de la aceste articulații. Din păcate, duce la o rigiditate profundă a piciorului. Abia recent, chirurgii progresivi ai piciorului și gleznei au susținut fuzionarea numai a articulațiilor afectate. În special, fuziunile izolate talonaviculare și subtalonare izolate sunt alternative foarte bune la o triplă fuziune în cazuri adecvate. Deși fuzionarea articulației talonaviculare duce la rigiditate profundă în celelalte două articulații, operația este mai scurtă și articulațiile normale nu sunt sacrificate inutil. Cu toate acestea, dacă toate cele trei articulații sunt operate și una nu reușește să fuzioneze, funcționarea va fi un eșec. Dacă îmbinarea care nu fuzibilă nu a trebuit să fie operată în primul rând, va fi făcut mult rău.

Deși perioada în gips care urmează fuziunilor posterioare-picior este în mod normal de trei luni, rezultatele finale pot fi deosebit de plăcute, nu numai în ceea ce privește ameliorarea durerii, ci și corectarea deformării. Acest tip de intervenție chirurgicală este foarte complexă, așa că este indicat să discutați în detaliu procedura cu chirurgul dumneavoastră și să întrebați despre nivelul lor de experiență în efectuarea acestei intervenții chirurgicale.

Glezna

La fel ca toate celelalte articulații ale piciorului, articulația gleznei poate fi sursa unei dureri mari și mizerie pentru pacientul reumatoid. Glezna este mai puțin probabil să se deformeze decât articulațiile posterioare-picior atunci când sunt afectate de artrită reumatoidă, dar atunci când apare deformarea, aceasta poate fi severă. Tălpile interioare au un rol limitat în tratamentul gleznei reumatoide și, în mod realist, orice dispozitiv mecanic care ar putea ajuta trebuie să treacă deasupra gleznei. Astfel de dispozitive se potrivesc rar în pantofi și, prin urmare, iau de obicei forma unei bretele destul de greoaie. Au existat progrese mari în proiectarea acestor aparate dentate și a materialelor utilizate în ultimii ani, iar pentru unii pacienți, brațul este foarte satisfăcător.

Uneori, o articulație inflamată a gleznei poate fi ajutată printr-o intervenție chirurgicală în gaura cheii (artroscopie). Aceasta implică spălarea articulației și îndepărtarea căptușelii inflamate a articulației. Din păcate, cele mai multe glezne afectate de artrită reumatoidă sunt dincolo de ajutorul acestui tip de intervenție chirurgicală. Trebuie luată în considerare fuziunea sau înlocuirea articulațiilor.

O fuziune reușită a gleznei poate duce la ameliorarea excelentă a durerii, dar duce și la rigiditate marcată. Dacă sunt implicate alte articulații, rigiditatea poate fi destul de pronunțată. În ciuda acestui fapt, fuziunea gleznei rămâne o opțiune de încredere pentru majoritatea cazurilor de artrită severă a gleznei. Înlocuirea articulației gleznei devine acum o alternativă, dar nu există nicio îndoială că nu este la fel de reușită sau de durată ca protecția șoldului sau genunchiului. Experiența timpurie a înlocuirii gleznei a fost într-adevăr foarte dezamăgitoare, dar au existat îmbunătățiri mari în design și acum există mai multe modele disponibile comercial. Unii chirurgi susțin rezultate excelente și nu există nicio îndoială că atunci când o înlocuire de succes a gleznei menține o mișcare bună, pacienții sunt într-adevăr foarte mulțumiți de operație. Problema cu înlocuirea gleznei, ca și în cazul înlocuirii articulației degetului mare de la picior, este că, dacă eșuează și trebuie îndepărtată, salvarea poate fi într-adevăr foarte dificilă. 

Rezumat

Chirurgia are multe de oferit pacientului reumatoid cu probleme la picioare și glezne. În ultimii 25 de ani, a existat o explozie a interesului pentru chirurgia piciorului și gleznei, iar acum există mulți chirurgi ortopedici în Marea Britanie care se specializează în chirurgia piciorului și gleznei. Tehnicile mai noi sunt, prin urmare, mai răspândite și practicate de un număr mai mare de chirurgi la picioare și glezne, oferind mai multă disponibilitate cu o gamă mai largă de opțiuni de tratament pentru pacientul reumatoid.

Actualizat: 28/06/2022

Următoarea recenzie: 28.03.2025