Chirurgia piciorului și gleznei
Aproximativ 15% dintre pacienții care au această boală vor avea ca prim simptom durere și/sau umflare a picioarelor, iar pentru unii, complicațiile la nivelul picioarelor vor duce la necesitatea unei intervenții chirurgicale.
Artrita reumatoidă este o boală care afectează 1-2% din populație. Aproximativ 15% dintre pacienții care suferă de această boală vor avea ca prim simptom durere și/sau umflare a picioarelor. Contrar opiniei populare, este mai frecvent ca boala să se manifeste inițial sub formă de probleme la picioare decât la mâini.
Artrita reumatoidă este mult mai frecventă la femei decât la bărbați și, deși se poate dezvolta la orice vârstă, apare cel mai frecvent între 40 și 60 de ani. Aceasta înseamnă că unii pacienți cu artrită reumatoidă au boala mai mult de jumătate din viață. Pe parcursul evoluției bolii, până la 90% dintre pacienți vor dezvolta probleme la picioare. Acest lucru are implicații majore asupra mobilității și chiar asupra unor lucruri banale, cum ar fi găsirea unei perechi de pantofi confortabili. Principalele probleme ale artritei reumatoide la nivelul piciorului sunt: durerea, umflarea și deformarea. Nu este nevoie de multă durere, umflare sau deformare pentru a face imposibilă purtarea unui pantof. Din păcate, „picioarele reumatoide” sunt adesea și mai inconfortabile fără încălțăminte decât în încălțăminte.
Ori de câte ori un pacient are o problemă la picior, indiferent dacă aceasta este asociată sau nu cu artrita reumatoidă, există în mod realist doar cinci opțiuni pentru gestionarea problemei.
Acestea sunt:
- Ignoră-l
- Modificați încălțămintea
- Medicație (comprimate și/sau injecții)
- Fizioterapie și
- Chirurgie
Majoritatea pacienților cu poliartrită reumatoidă au mai multe articulații dureroase și sunt de obicei foarte stoici în ceea ce privește afecțiunea lor. Pilonul principal al tratamentului rămâne cel medical. Există multe medicamente care pot avea un efect dramatic asupra calității vieții pacienților. Aceste medicamente au ca scop suprimarea inflamației și, prin urmare, sunt eficiente în ameliorarea durerii. Cu toate acestea, procesul inflamator nu poate fi oprit complet, iar atunci când procesul bolii este agresiv, vor urma adesea leziuni articulare. Aceasta duce la un alt tip de durere, care este legată de deteriorarea articulațiilor. Aceasta este așa-numita durere mecanică. Nu este surprinzător faptul că articulațiile portante ale membrului inferior sunt deosebit de predispuse la durere mecanică și, atunci când sunt afectate, acest lucru poate avea un efect major asupra mobilității. Lezarea articulațiilor membrelor este, de asemenea, debilitantă, dar rareori afectează mobilitatea, cu excepția cazului în care se folosesc, desigur, cârje etc.
Deși articulațiile genunchiului și șoldului pot fi înlocuite ca „intervenție chirurgicală de rutină”, nu este posibilă înlocuirea tuturor articulațiilor piciorului. Atunci când piciorul și/sau glezna sunt afectate de artrită reumatoidă, de obicei sunt implicate ambele picioare, precum și mai multe articulații. Incluzând glezna, există 33 de articulații într-un picior și doar două dintre ele se pretează la înlocuirea articulară: glezna și articulația degetului mare. Aceasta înseamnă că există numeroase articulații care pot fi sursa durerii și nu sunt potrivite pentru înlocuire. În partea din spate a piciorului și în partea mijlocie a piciorului, pilonul principal al tratamentului chirurgical ortopedic este fuziunea articulară, adică unirea permanentă a celor două oase de o parte și de alta a articulației. Din păcate, nu există așa ceva ca lipiciul osos și, prin urmare, obținerea unei fuziuni solide implică fixarea rigidă a articulației cu șuruburi, plăci sau capse. Cele două oase trebuie apoi să se unească, ca două jumătăți ale unui os rupt, ceea ce durează aproximativ 3 luni. La mulți pacienți cu artrită reumatoidă, oasele sunt relativ moi, din cauza unei combinații de medicamente (cum ar fi steroizii) și a unei relative neutilizări. Toți acești factori înseamnă că piciorul trebuie imobilizat într-un gips timp de trei luni, iar pacientul poate fi nevoit să nu se sprijine pe greutate. Dacă există o implicare semnificativă a membrelor superioare în artrita reumatoidă, acest lucru poate face ca utilizarea cârjelor să fie aproape imposibilă. Uneori, timp de trei luni, poate fi necesar un scaun cu rotile sau utilizarea unei trotinete pentru genunchi, de exemplu StrideOn . Dacă locuința pacientului nu se pretează la accesul scaunului cu rotile, acesta poate necesita spitalizare pe durata imobilizării cu gips. După orice operație la picior, este nevoie de cel puțin șase luni pentru a-și recupera funcția. Dacă ambele picioare sunt operate consecutiv, este nevoie de aproximativ un an pentru a trece peste intervenția chirurgicală. Din cele de mai sus, ar trebui să fie clar că o intervenție chirurgicală la picior nu trebuie abordată cu ușurință.
Din motive greu de explicat, chirurgia piciorului a fost neglijată în mod tradițional de chirurgii ortopezi, în special în Regatul Unit. Cu toate acestea, chirurgia piciorului și a gleznei s-a dezvoltat enorm în ultimii 40 de ani, principalele evoluții venind din America și Franța. Așadar, ce se poate face acum chirurgical pentru piciorul și glezna afectate? Răspunsul este, de fapt, destul de mult, dar trebuie luat în considerare și executat cu atenție. Dacă o articulație este fuzionată într-o poziție incorectă, aceasta poate avea un efect devastator asupra piciorului.
Piciorul poate fi împărțit în trei părți principale: partea anterioară, partea mijlocie a piciorului și partea posterioară a piciorului, adică partea din față, partea din mijloc și partea din spate. Cel mai bine este să luăm în considerare aceste părți ale piciorului individual.
Partea din față a piciorului
Dacă artrita reumatoidă afectează partea antepicioară, problema obișnuită este devierea degetului mare asociată cu dislocarea degetelor mici, astfel încât greutatea este suportată pe articulații. Aceasta înseamnă că partea antepicioară este lată, iar susținerea greutății poate fi extrem de dureroasă. Dacă purtarea de pantofi sport, pantofi cu pernă moale sau pantofi personalizați este încă foarte dureroasă, atunci trebuie luată în considerare serios corecția chirurgicală.
În mod convențional, îndepărtarea capetelor metatarsiene (proeminențele osoase de la baza piciorului) și fuziunea degetului mare pot transforma calitatea vieții unui pacient afectat. Inutil să mai spun că această intervenție chirurgicală trebuie efectuată cu meticulozitate dacă are șanse de succes. Deși lasă degetul mare rigid și celelalte degete moi, ameliorarea durerii poate fi spectaculoasă. Deși acest tip de intervenție chirurgicală nu vindecă afecțiunea, poate ameliora durerea timp de mulți ani și poate face posibilă purtarea de încălțăminte „standard”. Există însă unele picioare care nu necesită o astfel de intervenție chirurgicală distructivă. Dacă procesul reumatoid nu a distrus articulațiile degetelor de la picioare, este posibil să se păstreze articulațiile și să se mențină o bună funcționare. Această intervenție chirurgicală a fost revoluționată de Louis Barouk în Bordeaux, Franța, și de Lowell Scott Weil din America. La unii pacienți, merită totuși să se ia în considerare conservarea articulației degetului mare, spre deosebire de fuziunea acesteia, acceptând că, dacă aceasta eșuează, poate fi necesară o intervenție chirurgicală suplimentară pentru fuzionarea articulației. O astfel de intervenție chirurgicală poate fi dificilă din punct de vedere tehnic și, în unele cazuri grave, imposibilă, dar trebuie ținut cont de faptul că restaurarea anatomiei este cea mai bună modalitate de a păstra funcția pe termen lung. Este evident că chirurgul de picior „ocazional” este mai predispus să nu fie familiarizat cu aceste tehnici și să facă o eroare de judecată sau o eroare tehnică decât un chirurg specializat în picior și gleznă.
Înlocuirea articulației degetului mare de la picior este o zonă controversată a chirurgiei piciorului și gleznei, unii chirurgi efectuând frecvent procedura, iar alții aproape niciodată. În mod normal, degetul mare de la picior în artrita reumatoidă este deviat semnificativ, iar simpla înlocuire a capetelor oaselor nu corectează deformarea. Dacă intervenția chirurgicală este efectuată și, dintr-un anumit motiv, eșuează, este dificil să se salveze situația. Acest lucru se datorează faptului că a fost îndepărtat prea mult os pentru a face posibilă fuziunea. Din acest motiv, recomand fuziunea, mai degrabă decât înlocuirea articulară a degetului mare de la picior.
Mijlocul
În partea mediană a piciorului, artrita reumatoidă poate duce la colapsul arcului plantar. Încălțămintea și tălpile interioare cu susținere pot fi destul de eficiente în „susținerea” arcului plantar, dar atunci când deformarea este rigidă, astfel de dispozitive pot fi foarte inconfortabile și, prin urmare, dacă urmează să fie utilizate, acestea trebuie să fie fabricate dintr-un material moale și căptușit. Dacă astfel de dispozitive nu reușesc să amelioreze durerea, atunci pilonul principal al intervenției chirurgicale implică fuzionarea articulațiilor afectate. Este important să se fuzioneze articulațiile responsabile de durere și, uneori, este dificil să se stabilească exact care articulații sunt sursa durerii. Dacă o articulație simptomatică nu este fuzionată, atunci intervenția chirurgicală nu va obține niciun beneficiu. Aceasta ar putea însemna că un pacient este supus unei intervenții chirurgicale, petrece 3 luni într-un gips, doar pentru a rămâne cu aceeași durere care era prezentă înainte de operație. Pentru a ajuta la stabilirea articulațiilor dureroase, injecțiile diagnostice pot fi foarte utile. Aceasta implică injectarea de anestezic local în articulațiile afectate și descoperirea articulațiilor responsabile de durere. Numai atunci când toate articulațiile dureroase sunt fuzionate cu succes, durerea va fi ameliorată. Din păcate, nu toate articulațiile piciorului pot fi fuzionate dintr-o dată, iar dacă toate articulațiile ar fi fuzionate, piciorul ar fi inacceptabil de rigid. Prin urmare, este imperativ să aibă loc o evaluare preoperatorie atentă, urmată de o intervenție chirurgicală meticuloasă. Acestea fiind spuse, această fuziune a articulațiilor din zona mediană a piciorului poate fi foarte eficientă în ameliorarea durerii. Deoarece multe dintre articulațiile din zona mediană a piciorului nu se mișcă mult la piciorul normal, fuziunea acestor articulații este bine tolerată și, ca regulă generală, nu duce la o rigiditate vizibilă. Operația în sine implică îndepărtarea a ceea ce rămâne din cartilajul articulațiilor și comprimarea suprafețelor osoase cu șuruburi.
Piciorul posterior
Există trei articulații în partea din spate a piciorului care, deși separate, acționează împreună. Aceasta înseamnă că, dacă una dintre aceste articulații este afectată, celelalte vor fi, într-o oarecare măsură, rigide, chiar dacă nu sunt afectate de procesul bolii. Artrita reumatoidă tinde să afecteze aceste trei articulații târziu în progresia bolii, dar atunci când apare, poate fi invalidantă și poate duce la deformări severe. Pilonul principal al intervenției chirurgicale pentru aceste articulații este fuziunea. În mod convențional, în trecut s-a practicat fuziunea tuturor celor trei articulații (subtalară, talonaviculară și calcaneocuboidă). Aceasta este așa-numita artrodeză triplă și rămâne o modalitate extrem de eficientă de a trata durerea din aceste articulații. Din păcate, aceasta duce la o rigiditate profundă a piciorului. Abia recent, chirurgii progresiști specializați în picior și gleznă au pledat pentru fuziunea doar a articulației (articulațiilor) afectate. În special, fuziunile articulațiilor talonaviculare izolate și subtalare izolate sunt alternative foarte bune la o fuziune triplă în cazurile potrivite. Deși fuzionarea articulației talonaviculare duce la o rigiditate profundă în celelalte două articulații, operația este mai scurtă, iar articulațiile normale nu sunt sacrificate inutil. Cu toate acestea, dacă se operează toate cele trei articulații și una nu reușește să fuzioneze, operația va fi un eșec. Dacă articulația care nu fuzionează nu a necesitat o intervenție chirurgicală de la bun început, s-ar fi produs mult rău.
Deși perioada de gipsare după artrodeza articulară este în mod normal de trei luni, rezultatele finale pot fi deosebit de plăcute, nu numai în ceea ce privește ameliorarea durerii, ci și corectarea deformității. Acest tip de intervenție chirurgicală este foarte complexă, așa că este recomandabil să discutați procedura în detaliu cu chirurgul dumneavoastră și să îl întrebați despre nivelul de experiență în efectuarea acestei intervenții chirurgicale.
Glezna
Ca toate celelalte articulații ale piciorului, articulația gleznei poate fi sursa unor dureri și suferințe mari pentru pacientul cu reumatoidă. Glezna este mai puțin predispusă la deformare decât articulațiile posterioare ale piciorului atunci când este afectată de artrită reumatoidă, dar atunci când apare deformarea, aceasta poate fi severă. Branțurile interioare au un rol limitat în tratamentul gleznei reumatoide și, realist vorbind, orice dispozitiv mecanic care este susceptibil de a ajuta trebuie să fie amplasat deasupra gleznei. Astfel de dispozitive rareori se potrivesc în interiorul încălțămintei și, prin urmare, iau de obicei forma unei orteze destul de greoaie. În ultimii ani s-au înregistrat progrese semnificative în proiectarea acestor orteze și în materialele utilizate, iar pentru unii pacienți, ortezele sunt foarte satisfăcătoare.
Uneori, o articulație inflamată a gleznei poate fi tratată prin artroscopie. Aceasta implică spălarea articulației și îndepărtarea stratului interior inflamat al acesteia. Din păcate, majoritatea gleznelor afectate de artrita reumatoidă nu pot fi tratate prin acest tip de intervenție chirurgicală. Trebuie luată în considerare fuziunea sau înlocuirea articulației.
O artrodeză reușită a gleznei poate duce la o ameliorare excelentă a durerii, dar duce și la o rigiditate marcată. Dacă sunt implicate și alte articulații, rigiditatea poate fi destul de pronunțată. În ciuda acestui fapt, artrodeza gleznei rămâne o opțiune fiabilă pentru majoritatea cazurilor de artrită severă a gleznei. Înlocuirea articulației gleznei se impune acum ca alternativă, dar nu există nicio îndoială că nu este la fel de reușită sau de durabilă ca înlocuirea șoldului sau a genunchiului. Experiența timpurie cu înlocuirea gleznei a fost într-adevăr foarte dezamăgitoare, dar au existat îmbunătățiri semnificative ale designului, iar acum există mai multe modele disponibile comercial. Unii chirurgi susțin rezultate excelente și nu există nicio îndoială că, atunci când o înlocuire reușită a gleznei menține o mișcare bună, pacienții sunt într-adevăr foarte mulțumiți de operație. Problema cu înlocuirea gleznei, ca și în cazul înlocuirii articulației degetului mare de la picior, este că, dacă aceasta eșuează și trebuie îndepărtată, salvarea poate fi într-adevăr foarte dificilă.
Rezumat
Chirurgia are multe de oferit pacientului cu reumatoidite cu probleme la picior și gleznă. În ultimii 25 de ani, a existat o explozie de interes pentru chirurgia piciorului și gleznei, iar acum există mulți chirurgi ortopezi în Marea Britanie specializați în chirurgia piciorului și gleznei. Prin urmare, tehnicile mai noi sunt mai răspândite și practicate de un număr mai mare de chirurgi specializați în picior și gleznă, oferind o mai mare disponibilitate și o gamă mai largă de opțiuni de tratament pentru pacientul cu reumatoidite.
Actualizat: 28/06/2022
Citeşte mai mult
-
Sănătatea picioarelor din RA →
Poliartrită reumatoidă (AR) afectează cel mai frecvent articulațiile mai mici ale mâinilor și picioarelor, iar aproximativ 90% dintre persoanele cu AR experimentează dureri și probleme la nivelul picioarelor, însă prea des picioarele pot fi trecute cu vederea de pacienți și de profesioniștii din domeniul sănătății.
-
Chirurgie la picior →
Pentru majoritatea, ortezele pentru picioare, medicamentele și încălțămintea bună pot fi suficiente pentru a gestiona sănătatea piciorului în artrita reumatoidă, dar în unele cazuri, poate fi necesară intervenția chirurgicală, fie că este vorba de îndepărtarea hallux valgusilor dureroși sau de o intervenție chirurgicală corectivă mai extinsă a articulațiilor.