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Chirurgie du pied

Pour la plupart, des orthèses plantaires, des médicaments et de bonnes chaussures peuvent suffire à gérer la santé des pieds atteints de PR, mais dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire, qu'il s'agisse de l'ablation d'oignons douloureux ou d'une chirurgie articulaire corrective plus étendue.

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Dans cet article

L'article suivant contient quelques images de photographies pré et post-opératoires, qui peuvent déranger certains lecteurs, mais que nous avons incluses afin de démontrer les énormes différences que la chirurgie peut faire.

Introduction:

Parfois, des traitements plus conservateurs comme des orthèses plantaires (semelles spécialisées) et des injections de corticostéroïdes ne suffisent pas à réduire la douleur et à améliorer la mobilité, et dans certains cas, il peut être utile de demander l'avis d'un chirurgien du pied.

Des chaussures spécialisées peuvent être fabriquées ou ajustées pour s'adapter aux déformations, mais cela limite parfois les patients à porter une ou deux paires de chaussures différentes et offre moins de choix de style que les chaussures achetées en magasin. Il se peut que les médicaments que vous prenez pour votre polyarthrite rhumatoïde préviennent d'autres dommages à vos articulations, mais vous ressentez toujours des douleurs associées à des épisodes antérieurs d'inflammation et de lésions articulaires. Dans ces cas, la chirurgie peut parfois aider à réduire la douleur causée par les articulations endommagées. Bien sûr, la chirurgie ne convient pas toujours à tout le monde, mais prendre le temps de parler à un professionnel de la santé ayant une formation spécifique et une expérience en chirurgie du pied peut néanmoins être une expérience précieuse. Il se peut qu’ils pensent qu’ils peuvent améliorer votre état de pied en vous proposant un traitement chirurgical ou qu’ils estiment que vous pourriez bénéficier davantage de soins conservateurs supplémentaires et que la chirurgie n’est pas indiquée. Quel que soit le spécialiste du pied que vous consulterez, il aura sa propre opinion sur ce qu'il peut vous offrir, en fonction de sa formation, de son expérience et de ses recherches. La consultation est l'occasion pour le chirurgien et le patient d'exprimer leurs attentes concernant tout traitement envisagé et de parvenir à un plan mutuellement convenu sur la manière d'y parvenir. La chirurgie contribue souvent au fonctionnement des pieds, à la réduction de la douleur et à la possibilité de porter des chaussures plus appropriées. Une référence à un chirurgien podologue peut être effectuée soit par votre médecin généraliste, soit par un rhumatologue consultant. Dans un premier temps, la référence consisterait à discuter des options et des résultats potentiels de la chirurgie.

Quand demander un avis chirurgical ?

Il est important de se rappeler que pour tout type de chirurgie, il faut obtenir les meilleurs résultats ; il est préférable de demander une référence précoce même s'il s'agit uniquement d'un avis chirurgical. Laisser les symptômes s’aggraver peut parfois signifier qu’un chirurgien n’a pas la même opportunité de vous aider à obtenir un bon résultat.

Avez-vous besoin d'une intervention chirurgicale ?

Chaque pied et chaque personne est différent.

Tous les pieds ne bénéficieront pas d’une intervention chirurgicale, mais cela devrait être une décision que vous déciderez avec le chirurgien podiatrique qui discutera de vos options avec vous avant de faire des plans fermes. De nombreux patients n’auront pas besoin de chirurgie. Les patients se plaignant de douleurs dans une seule articulation ou de douleurs provenant des tissus mous (telles que des douleurs musculaires) peuvent généralement être traités avec succès par des injections de cortisone. Ces injections n’ont peut-être qu’un effet bénéfique temporaire, mais elles présentent moins de risques pour vous et votre pied que la chirurgie. Lorsqu'elles sont associées à une orthèse de pied appropriée (semelles spécialisées généralement fabriquées par un podologue) et au bon type de chaussure, certaines injections peuvent être très efficaces pour réduire la douleur causée par les articulations arthritiques douloureuses ou les tissus mous.

Si une intervention chirurgicale est nécessaire, que peut-elle impliquer ?

Cela dépendra du type de problème que vous rencontrez avec votre pied. Les chirurgiens podiatriques tentent de cibler les problèmes spécifiques causés par la maladie par une intervention chirurgicale appropriée. Si vous avez un problème isolé des tissus mous, tel qu'une bourse enflammée (sac rempli de liquide) ou un nodule proéminent (gonflement ferme juste sous la peau), vous n'aurez peut-être besoin que d'une intervention chirurgicale relativement simple sur les tissus mous. Pour les problèmes osseux et articulaires graves, une chirurgie osseuse telle que des ostéotomies (où les os sont coupés et réalignés) ou des fusions (où les articulations sont coupées et « collées » ensemble pour empêcher tout mouvement, également appelée arthrodèse) peut être nécessaire.

Quels types de problèmes peuvent bénéficier d’une intervention chirurgicale ?

Les déformations les plus courantes de l'avant-pied sont les oignons (Hallux Valgus) et les déformations des petits orteils. Bien que ces problèmes soient de moins en moins fréquents à mesure que les médicaments utilisés pour traiter l'arthrite se développent et que des semelles intérieures spécialisées sont prescrites plus tôt dans la maladie, de nombreuses personnes se présentent encore pour une opération du pied avec des problèmes à l'avant-pied.

Petites déformations des orteils :

Les noms courants utilisés pour décrire les problèmes liés à la forme des orteils incluent les orteils balayés par le vent, martelés et griffus. Celles-ci sont souvent traitées par des ostéotomies (briser les os et les remettre dans une position corrective pour corriger la déformation), des arthroplasties (enlever une partie des petits os des articulations de vos orteils) et des fusions des petites articulations de vos petits orteils. La position des os de votre pied est évidemment importante pour vous aider à porter des chaussures avec lesquelles vous êtes à l'aise.

Oignons (hallux valgus) :

La correction des oignons via des procédures telles que le « Scarf & Akin », où les os sont coupés et réalignés (ostéotomies), est très courante au Royaume-Uni.

Cette procédure est très polyvalente car elle permet au chirurgien de corriger la déformation et de raccourcir ou allonger le 1er métatarsien (l'os juste derrière le gros orteil) ainsi que de diminuer ou d'augmenter la pression sous la plante du pied en fonction des symptômes présentés. . L'image de droite montre un pied avec un oignon avant et immédiatement après l'intervention chirurgicale (le pied postopératoire apparaît jaune en raison d'une partie du lavage antiseptique utilisé en chirurgie). L'articulation du gros orteil est repositionnée pour éliminer l'oignon proéminent et préserver le mouvement de votre gros orteil pour vous aider à marcher. La cicatrice s’étend sur le côté du pied, ce qui la rend moins visible. Les déformations des autres orteils peuvent être corrigées par un redressement des orteils via la fusion de la ou des articulations des orteils impliquées (cette procédure est appelée arthrodèse de l'articulation interphalangienne proximale et distale) et par des ostéotomies métatarsiennes inférieures (telles que les ostéotomies de Weil) pour réduire la pression de l'avant-pied. Il existe de nombreux types d’interventions chirurgicales disponibles, et celles-ci seront discutées lors de votre consultation avec votre chirurgien.

Complications des tissus mous :

Les complications des tissus mous telles que les bourses séreuses (sacs remplis de liquide) ou les nodules rhumatoïdes (gonflement ferme juste sous la peau) peuvent être éliminées, mais il existe un risque de récidive.

Pied plat (pronation excessive)

La pronation excessive ou « pied plat » est un problème courant observé dans la polyarthrite rhumatoïde. Ceci se caractérise par un abaissement de la voûte plantaire longue et est parfois associé à des lésions de certains tendons et ligaments sur le côté de la cheville. Si les orthèses, chaussures et appareils orthodontiques ne suffisent pas à régler la douleur et la pathologie associées à ces problèmes, la chirurgie peut parfois aider. Comme la chirurgie des os et des articulations de l’avant-pied, la chirurgie du milieu et de l’arrière-pied peut généralement être divisée en deux catégories : les ostéotomies ou les fusions. Encore une fois, les ostéotomies préservent les articulations et permettent le mouvement, tandis que les fusions arrêtent les mouvements douloureux au niveau des articulations endommagées. La photo de gauche montre un pied avant et après une intervention chirurgicale pour une déformation douloureuse du type « pied plat ». Remarquez l'absence d'arc sur la photo de gauche. Le patient a subi des ostéotomies au talon et a en même temps corrigé un oignon sévère. Il est courant que les déformations de l’avant-pied et de l’arrière-pied s’accompagnent, et il est courant de subir une intervention chirurgicale pour les deux. Sur la photo de droite, le gros orteil est revenu dans une position plus « normale » et la longue voûte plantaire est visible avec le talon.


Comme indiqué précédemment, les tendons autour de la cheville peuvent être endommagés et devoir être réparés. Ceci est souvent associé à des ostéotomies des os du milieu et/ou de l’arrière-pied. L'image ci-dessous montre une vue latérale d'un os du talon ayant subi une ostéotomie pour le repositionner. L'objet blanc est une plaque qui maintient les os dans la nouvelle position pendant qu'ils guérissent ensemble dans la position corrigée. Comme auparavant, celui-ci doit rester dans le pied pour toujours, à moins qu'il ne soit irritant, auquel cas il peut être retiré sans perdre aucune correction.

Types de chirurgie :

Fusion (arthrodèse) :

Parfois, les articulations sont endommagées par la polyarthrite rhumatoïde (ou l’arthrose) et peuvent bénéficier d’une fusion. Une fusion est généralement réalisée pour réduire la douleur. Avant la chirurgie, l’articulation peut être raide et douloureuse. Après l’intervention chirurgicale, l’articulation est toujours raide, mais le petit mouvement qui causait de la douleur à l’articulation arthritique a disparu et la douleur devrait donc être considérablement réduite. L’image ci-dessus montre le résultat d’une intervention chirurgicale visant à fusionner une articulation arthritique au milieu du pied. Les vis et plaques blanches sont visibles sur la radiographie. Ce type particulier de plaque est une méthode très stable pour maintenir les os ensemble pendant qu'ils guérissent ensemble pour remplacer l'articulation arthritique par votre os. Après la chirurgie, il n’y a plus d’articulation douloureuse car les os fusionnés ne font plus qu’un. Après un passage dans le plâtre, le patient peut progressivement revenir à un état normal et reprendre appui sur le pied comme conseillé par le chirurgien podologue lors des rendez-vous de révision postopératoire.

Les vis sont également utilisées dans les opérations de fusion.

Le type de fixation interne utilisé dépendra souvent du type de chirurgie et de l'expérience du chirurgien dans l'utilisation de la fixation interne. Parfois, une fixation externe est utilisée pour des opérations de stabilisation. C'est comme un cadre d'échafaudage doté de broches qui percent la peau et maintiennent les os stables pendant leur guérison. Chaque méthode de stabilisation du site opératoire a ses bons et ses mauvais points, et ceux-ci seront discutés avec votre chirurgien podiatrique avant que vous preniez la décision de procéder à une intervention chirurgicale. L'image ci-dessus montre une opération de fusion de l'articulation talonaviculaire (surlignée en jaune sur la radiographie préopératoire). Notez que la ligne articulaire n’est pas présente sur la radiographie postopératoire car les deux os ne font plus qu’un. Ce patient a également subi une intervention chirurgicale pour une arthrite douloureuse au niveau de l’articulation du gros orteil. Parfois, une intervention chirurgicale plus étendue doit être pratiquée à l’arrière-pied.

Cela peut impliquer la fusion de plusieurs articulations malades (Mäenpää et al. 2001). Dans la plupart des cas, cela peut réussir à réduire la douleur et la déformation, mais vous pourriez avoir besoin d'une autre intervention chirurgicale à l'avant-pied en même temps ou de semelles intérieures et de chaussures après l'opération. Parfois, les articulations environnantes peuvent devenir arthritiques avec le temps. Cela présente des avantages et des inconvénients, et vous devez les considérer attentivement avant de choisir de subir une intervention chirurgicale. Une intervention chirurgicale telle que la fusion de l’articulation du gros orteil peut nécessiter le recours à une fixation interne. Il s’agit souvent de vis enfouies profondément dans les os et qui restent généralement pour toujours dans votre pied. L'image ci-dessous montre une photo d'une articulation du gros orteil fusionnée lors d'une opération. Le chirurgien podologue utilise souvent un appareil à rayons X spécial pendant l'opération pour s'assurer que l'opération est aussi précise que possible. Vous pouvez voir les deux vis croisées utilisées pour maintenir les os ensemble afin d’arrêter les mouvements douloureux.

Ablation des têtes métatarsiennes et réalignement (ostéotomie)

Pendant de nombreuses années, l'approche standard pour les déformations rhumatoïdes sévères de l'avant-pied a impliqué à la fois l'ablation des têtes métatarsiennes (extrémités des os longs du pied qui forment une articulation avec vos orteils) pour soulager la pression sous l'avant-pied et également réaligner le petit orteil. déformations, avec ou sans arthrodèse (fusion) de la 1ère articulation métatarso-phalangienne (gros orteil).

L’image ci-dessus est une radiographie des pieds d’une personne présentant des déformations avancées du pied associées à la polyarthrite rhumatoïde. Les lignes jaunes indiquent la zone que le chirurgien podologue coupe pour retirer les extrémités des os (têtes métatarsiennes) lors de la reconstruction de l'avant-pied.

L'image ci-dessus montre le type de déformations de l'avant-pied qui peuvent parfois survenir à un stade avancé de la maladie, même si, heureusement, ce niveau de déformation est beaucoup plus rare de nos jours, car les traitements de l'arthrite se sont considérablement améliorés.

La photo illustre le résultat immédiat de ce type d'opération sur l'avant-pied. Les épingles dans les orteils servent à stabiliser la position pendant que le pied guérit. Ils sont retirés quelques semaines après l’intervention chirurgicale. Il est important de noter que pour les personnes diagnostiquées depuis l’avènement des produits biologiques et un régime thérapeutique plus agressif, ces types de déformations du pied/orteil sont moins susceptibles d’être observées dans la PR, car il y a moins de risques de lésions articulaires. Ces « reconstructions de l'avant-pied » ont été considérées comme une procédure fiable pour la correction de déformations sévères, particulièrement associées à une maladie érosive étendue de l'articulation métatarso-phalangienne et à une destruction osseuse. Les résultats à long terme peuvent être esthétiquement moins satisfaisants, car les petits orteils ne parviennent souvent pas à rester parfaitement droits sous la pression des activités quotidiennes. Parfois, une intervention chirurgicale supplémentaire est nécessaire pour redresser les orteils s’ils s’écartent à nouveau de manière significative.

Conclusion

Il existe des risques généraux et spécifiques associés à toute intervention chirurgicale au pied et à la cheville, et la chirurgie ne fonctionne pas toujours.

Ceux-ci seront discutés avec le chirurgien podiatrique avant que vous preniez la décision de procéder à la chirurgie. Le cas échéant, la chirurgie a de fortes chances d’améliorer considérablement le pied douloureux et arthritique, mais cela doit être soigneusement étudié et effectué par une personne possédant des connaissances, une formation et une expérience spécifiques en matière de chirurgie du pied et de la cheville. Le traitement antérieur de la polyarthrite rhumatoïde implique des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie et des thérapies biologiques. L'approche traditionnelle consistant à opérer des patients rhumatoïdes une fois que la maladie articulaire est devenue agressive et que le traitement non chirurgical n'a pas réussi à soulager la douleur devrait devenir moins courante. Il est donc probable que les patients soient davantage orientés vers une chirurgie « corrective » plutôt que vers un sauvetage d'une situation critique, préservant ainsi les articulations.

Glossaire

Ostéotomie : Couper et réaligner les os
Arthrodèse (Fusion) : Couper les os et les « coller » ensemble, empêchant tout mouvement
Arthroplastie : retirer et remodeler des parties osseuses souvent endommagées d'une articulation
Distal : loin de la cheville
Proximal : plus près de la cheville
Hallux valgus : Oignons
Orthèses : Semelles spécialisées généralement fabriquées par un podologue

Mise à jour : 01/06/2020

En savoir plus

  • Chirurgie

    La décision de subir une intervention chirurgicale est évidemment une décision très difficile à prendre. Tous les types de chirurgie comportent des risques pour l’individu et nécessiteront un temps de récupération. Cependant, la chirurgie peut également présenter de nombreux avantages, tels que la réduction de la douleur et l’amélioration de la mobilité.