Gestion de la douleur liée à la polyarthrite rhumatoïde

La douleur est une expérience extrêmement personnelle. Bien que cette revue tente d'expliquer certains des mécanismes simples de la douleur et les traitements actuels de la douleur chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), un tel aperçu représente un point de vue basé sur une compréhension de la littérature fondée sur des preuves sur les thérapies actuelles contre la PR et une l'expérience de chaque rhumatologue – elle ne peut pas expliquer complètement les problèmes de douleur de chaque patient. Toute douleur présente pendant une durée raisonnable, quelle qu’en soit la cause sous-jacente, peut être associée à de mauvaises habitudes de sommeil et à une humeur dépressive. Le stress associé à la perte d’emploi ou aux problèmes relationnels liés à la PR a tous un impact sur la façon dont nous faisons face à la douleur. La douleur implique non seulement les nerfs au site de la douleur, mais aussi les voies nerveuses menant au cerveau et les voies spéciales de la douleur dans le cerveau lui-même. Très simplement, la douleur est un phénomène complexe.

Pourquoi les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde ressentent-elles des douleurs ? 

Si vous lisez cet article, vous en savez probablement déjà un peu sur la PR et sur le fait qu'il s'agit d'une maladie inflammatoire chronique. La PR est une maladie auto-immune, ce qui signifie que le système immunitaire attaque de manière incorrecte les tissus sains du corps. Dans la PR, le processus pathologique semble commencer dans le tissu qui tapisse l’articulation (appelé synoviale). Lorsque votre système immunitaire attaque ce tissu, celui-ci devient très enflammé – c’est ce qu’on appelle une synovite. Il est largement admis que la synovite, ainsi que tous les produits chimiques inflammatoires et l'inflammation des fibres nerveuses locales, sont la cause de la douleur dans la PR. Il est cependant très important de réaliser que les personnes atteintes de PR ressentent souvent des douleurs pour un certain nombre d'autres raisons. Il est donc utile pour un individu d’en apprendre davantage sur la cause de sa douleur individuelle.
 
Au début du processus pathologique, une grande partie de la douleur provient probablement de la synovite de la PR. La preuve la plus simple suggérant que le traitement de l’inflammation soulage la douleur est observée dans l’expérience de nombreux patients qui ont reçu une injection de corticostéroïdes (stéroïdes) dans une articulation enflammée, avec un soulagement rapide de la douleur. Cependant, d’autres facteurs importants provoquent des douleurs chez de nombreux patients atteints de PR. La polyarthrite rhumatoïde affecte des zones extérieures aux articulations, y compris les muscles. Après avoir souffert de PR ne serait-ce que quelques mois, les patients présenteront une atrophie musculaire importante : au niveau des avant-bras (par exemple, difficulté à ouvrir les bocaux) s'ils souffrent d'arthrite au niveau des articulations des mains, ou au niveau des cuisses (par exemple, difficulté à se lever d'une chaise) s'ils souffrent d'arthrite. j'ai beaucoup de problèmes de genoux. Ces muscles faibles signifient qu'une tension excessive est exercée non seulement sur les articulations douloureuses affectées, mais également sur les articulations adjacentes en raison d'une utilisation anormale de l'ensemble du bras ou de la jambe.
 
Même avec les meilleurs traitements modernes, une inflammation prolongée dans des articulations individuelles peut entraîner des lésions articulaires et un processus d'arthrose (appelé arthrose secondaire car elle résulte de la PR). L'arthrose fait référence au processus de lésion permanente du cartilage et des os adjacents, généralement associé au vieillissement et aux articulations blessées ; les mécanismes de la douleur dans l'arthrose sont probablement différents de ceux de la douleur dans la PR.
 
En résumé, après une durée variable mais certainement après quelques années, la plupart des patients atteints de PR ressentiront des douleurs liées à tout ou partie des éléments suivants :

• Inflammation active dans une articulation (synovite) 
• Douleurs articulaires liées à l'utilisation dues à une faiblesse musculaire (probablement due à une inflammation des tendons) 
• Arthrose secondaire 

C'est pourquoi il est rare de constater qu'une seule thérapie soit totalement efficace pour soulager la douleur d'une seule personne. Il est également important de comprendre que la cause de la douleur peut différer selon les articulations d’un même patient.

Comment savoir quelle est la cause des douleurs articulaires chez un patient atteint de PR ? 

Lorsqu'un rhumatologue consulte un patient atteint de PR et que la douleur est sa principale plainte, la première étape consiste souvent à évaluer le degré d'activité de la synovite ou de l'inflammation due à la PR, car son traitement est important non seulement pour prévenir la douleur, mais également pour prévenir d'autres problèmes articulaires. dommage. L'inflammation de la polyarthrite rhumatoïde est souvent associée à une raideur matinale prolongée de 1 à 2 heures, alors qu'une articulation arthrosique sera douloureuse et raide pendant quelques minutes seulement au réveil, puis s'aggravera avec l'utilisation au cours de la journée. Le rhumatologue évaluera également le degré d'inflammation en palpant le nombre d'articulations sensibles et enflées et en effectuant des analyses de sang qui indiquent les niveaux d'inflammation générale (appelés vitesse de sédimentation érythrocytaire ou VS et protéine C-réactive ou CRP).  

Il est souvent difficile chez les patients atteints d'une maladie de longue date de déterminer si une inflammation persistante de la PR ou une arthrose est à l'origine d'un problème dans une articulation, et cela peut être particulièrement difficile dans les grosses articulations telles que le genou. Comme indiqué ci-dessus, plusieurs problèmes sont souvent présents .

Que peut-on faire contre la douleur liée à la PR ? 

Il convient de souligner qu’une suppression adéquate de l’inflammation constitue la première étape dans la gestion de la douleur liée à la PR. Cependant, comme la douleur liée à la PR peut avoir de multiples causes, une combinaison de traitements est souvent nécessaire. La plupart des patients atteints de PR connaissent bon nombre des traitements répertoriés ci-dessous :

A. Traitement non médicamenteux de la douleur 

Le repos des articulations enflammées est une méthode éprouvée pour aider à soulager la douleur, et l'utilisation d'attelles au poignet est un outil couramment utilisé pour réduire la douleur dans cette zone.
 
L’utilisation d’une canne aide à alléger le poids d’une articulation du genou ou de la hanche affectée. L'utilisation de chaussures à semelles épaisses et coussinées et de supports de voûte plantaire peut soulager les douleurs au pied, ou même obtenir des chaussures sur mesure adaptées à un pied rhumatoïde ! Cependant, ces appareils ne reconstruisent pas les muscles affaiblis en raison de l’immobilité des articulations. Certains patients tirent également profit de l’application de chaleur ou de froid sur les articulations douloureuses.
 
Les bains ou les douches chaudes peuvent soulager les articulations raides, tandis que la douleur des articulations chaudes et enflammées peut parfois être soulagée par l'application d'une compresse froide, telle qu'un sachet de gel ou un sachet de petits pois surgelés, enveloppée dans un torchon. Mais ces avantages sont souvent de courte durée. Des muscles forts soulagent les articulations douloureuses.
 
Comment savoir si vos muscles sont faibles ? Si vous ne parvenez pas à défaire un pot ou à vous lever facilement d'une chaise ou d'une voiture, c'est que vos muscles sont faibles. Des exercices simples de l’avant-bras (comme une pression soutenue sur une chaussette enroulée tout en posant le bras sur un coussin) réduiront la douleur à la main, et des exercices d’élévation de la jambe droite (quadriceps) réduiront la douleur au genou. Certains patients atteints de PR auront bien sûr des difficultés à faire de l'exercice en raison de la fatigue, symptôme courant de la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, pour de nombreux patients, un exercice doux sera bénéfique ; par exemple, faire des longueurs dans une piscine permet de renforcer les muscles des jambes tout en réduisant la charge due à une articulation enflammée ou endommagée. Essayez de devenir fort avant de vous lancer dans des activités plus aérobiques comme la marche rapide ou le vélo d’exercice. Si les lésions articulaires sont graves, le seul traitement permettant de soulager la douleur de manière significative consiste parfois à remplacer chirurgicalement l’articulation.
 
L'arthroplastie est un traitement efficace contre l'arthrite grave du genou et de la hanche, mais elle peut aussi parfois être utilisée dans l'épaule, le coude et les petites articulations de la main. Selon la source de la douleur, d'autres membres de l'équipe multidisciplinaire de votre hôpital peuvent être en mesure de vous aider, par exemple, des ergothérapeutes peuvent vous fournir des attelles, des podologues peuvent vous aider avec des problèmes de pieds et de chaussures et des physiothérapeutes peuvent vous aider avec renforcement musculaire. Vous pourrez peut-être également avoir accès à une clinique de la douleur, mais la disponibilité de tous ces services variera selon les hôpitaux. Pour plus d’informations sur l’équipe multidisciplinaire, veuillez cliquer ici .

B. Traitement médicamenteux de la douleur liée à la PR 

Les médicaments habituellement utilisés pour réduire l’inflammation causée par la PR sont : 

• médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'ibuprofène, le diclofénac et le naproxène
• médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM), notamment le méthotrexate, l'hydroxychloroquine ou la sulfasalazine ; les produits biologiques comprenant les thérapies anti-TNF ou anti-interleukine 6, le rituximab et l'abatacept ; et inhibiteurs de JAK (tofacitinib et baricitinib)  

• corticostéroïdes (qui peuvent être utilisés par voie orale sous forme de prednisolone ou via des injections articulaires ou des injections dans le muscle fessier). 

La plupart des études sur la PR se concentrent sur les thérapies anti-inflammatoires, et dans les études de grande envergure, il n'est pas toujours pratique de déterminer dans quelle mesure la douleur d'un individu est due aux douleurs tendineuses et à l'arthrose. 

Il est rare de trouver un médicament qui soulage toutes les douleurs arthritiques chez une seule personne. Les médicaments couramment utilisés pour traiter les douleurs musculo-squelettiques, y compris celles associées à la PR, sont :

PARACÉTAMOL 

Ceci est couramment utilisé pour les douleurs articulaires, bien qu’il semble n’avoir que de légers effets analgésiques. Il est généralement sans danger à des doses allant jusqu'à 2 grammes par jour. Des doses très élevées ou une consommation régulière élevée ainsi qu'une forte consommation d'alcool peuvent entraîner des lésions hépatiques.

AINS 

Ces agents peuvent être utilisés par voie orale ou sous forme de préparations topiques (c'est-à-dire crèmes ou gels) et agissent non seulement comme agents anti-inflammatoires mais également comme analgésiques (analgésiques). Ils ont généralement un délai d'action rapide, doivent être pris au moins une fois par jour et leur effet analgésique dure plusieurs heures, en fonction du médicament utilisé. Les principaux effets secondaires des AINS comprennent la dyspepsie (sensation de brûlure ou de ballonnement dans la partie supérieure de l'abdomen, souvent décrite comme une indigestion) et, très rarement, des ulcères et des saignements d'estomac. Un type d’AINS appelé médicaments sélectifs COX-2 (parfois appelés coxibs) peut avoir moins d’effets secondaires graves sur l’estomac. De plus, votre médecin peut vous prescrire un autre médicament contenant des AINS (appelé inhibiteur de la pompe à protons ou IPP) qui peut réduire les problèmes d'estomac. Tous les AINS et les médicaments COX-2 peuvent provoquer une aggravation de la tension artérielle et un gonflement de la cheville (en provoquant une rétention d'eau) et, surtout, ils peuvent augmenter le risque d'angine de poitrine et d'accident vasculaire cérébral. Ils ne doivent donc pas être utilisés chez les personnes souffrant (ou présentant un risque élevé de) maladie cardiaque. problèmes ou accident vasculaire cérébral.

CORTICOSTÉROÏDES 

Les corticostéroïdes, également appelés « stéroïdes », sont de puissants agents anti-inflammatoires et analgésiques. Cependant, leur utilisation à long terme est associée à un risque plus élevé d’ostéoporose, de diabète, d’hypertension et d’infection. Par conséquent, les corticostéroïdes sont souvent administrés lorsque votre médecin pense que l’inflammation joue un rôle important dans votre douleur. Ils sont souvent administrés par injection articulaire pour limiter leurs effets secondaires (pour une ou deux articulations douloureuses), ou par injection intramusculaire ou orale de courte durée si plusieurs articulations sont douloureuses.

ANALGÉSIQUES OPIOÏDES 

Les médicaments les plus couramment utilisés dans cette catégorie comprennent les associations paracétamol/codéine, la dihydrocodéine et le tramadol. Ils se présentent généralement sous forme de comprimés, mais certains opioïdes se présentent sous forme de patchs transdermiques (topiques cutanés) pour une administration plus soutenue du médicament. Contrairement au paracétamol et aux AINS qui agissent sur les articulations elles-mêmes, les médicaments dérivés des opiacés agissent sur le système nerveux central. Le terme « opiacés » est souvent associé à la peur de la dépendance. Cependant, de nombreux patients utilisent de faibles doses de ces médicaments pour soulager la douleur chronique sans devenir dépendants. Les doses de ces médicaments sont généralement augmentées progressivement pour obtenir un équilibre entre la réduction de la douleur et les effets secondaires indésirables. Les effets secondaires courants de cette classe de médicaments sont la constipation, les nausées, la somnolence et les chutes. Un régime riche en fibres et des laxatifs peuvent être utiles si les médicaments soulagent la douleur mais provoquent la constipation. La somnolence peut être utile si les médicaments sont utilisés la nuit chez les personnes souffrant de troubles du sommeil dus à la douleur, mais des précautions doivent être prises pendant les activités diurnes telles que la conduite automobile (si vous prenez des analgésiques plus puissants, vous devez vérifier auprès de votre médecin si le médicament est efficace). permis pour les personnes souhaitant conduire).

AUTRES OPTIONS MÉDICAMENTEUSES 

Les combinaisons des médicaments ci-dessus peuvent être utiles chez certains patients, car les médicaments agissent de différentes manières, par exemple en combinant un AINS et un analgésique opioïde. Étonnamment, il existe peu d’essais de thérapies médicamenteuses combinées. Certains antidépresseurs peuvent soulager la douleur, même si leurs bénéfices semblent minimes et qu'ils peuvent avoir des effets bénéfiques sur le sommeil et l'humeur.

Quel est le meilleur moment de la journée pour prendre mes analgésiques ? 

Il est utile de réfléchir au type d’analgésique que vous utilisez et à sa durée d’action. Le paracétamol et la plupart des autres analgésiques énumérés ci-dessus auront des effets qui dureront quelques heures et nécessiteront donc plusieurs doses quotidiennes si vous ressentez des douleurs toute la journée. Si vos pires symptômes de polyarthrite rhumatoïde apparaissent tôt le matin, il peut être utile d'essayer des médicaments qui durent plusieurs heures (préparations à libération lente ou à libération modifiée) et de les prendre avant d'aller au lit (mais veuillez noter que s'il s'agit d'AINS, ils ne doivent pas être pris à jeun). Cela peut être discuté avec votre médecin.

Résumé 

La douleur est complexe et les causes de la douleur dans la PR peuvent être dues à une inflammation et/ou à des facteurs mécaniques associés, en particulier ceux associés à un affaiblissement. Espérons que cet article ait fourni des informations sur la cause des douleurs articulaires liées à la PR et compris que le contrôle de l’inflammation, les analgésiques et les thérapies non médicamenteuses (en particulier le renforcement musculaire) sont tous importants pour aider à réduire le fardeau de la douleur.

Mise à jour : 20/12/2019

Prochaine révision : 20/09/2022