Хірургія стопи
Для більшості ортопедичних засобів, ліків і хорошого взуття може бути достатньо, щоб контролювати здоров’я стопи при ревматоїдному артриті, але в деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання, будь то видалення болісних шишок або більш масштабна коригувальна операція на суглобі.
Наступна стаття містить кілька зображень фотографій до та після операції, які можуть засмутити деяких читачів, але ми включили їх, щоб продемонструвати величезні відмінності, які може мати операція.
Вступ:
Іноді більш консервативних методів лікування, таких як ортези для стоп (спеціалізовані устілки) та ін’єкції кортикостероїдів, недостатньо для зменшення болю та покращення рухливості, і в деяких випадках людям може бути корисно звернутися за думкою до хірурга стопи.
Спеціальне взуття може бути виготовлено або підігнано відповідно до деформацій, але це іноді обмежує пацієнтів носінням однієї чи двох різних пар взуття та пропонує менший вибір стилю, ніж куплене в магазині взуття. Може бути так, що ліки, які ви приймаєте від ревматоїдного артриту, запобігають подальшому пошкодженню ваших суглобів, але ви все ще відчуваєте біль, пов’язаний із попередніми епізодами запалення та пошкодження суглобів. У цих випадках операція іноді може допомогти зменшити біль від пошкоджених суглобів. Звичайно, хірургічне втручання не завжди підходить для всіх, але поговорити з медичним працівником, який має спеціальну підготовку та досвід операції на стопі, все одно може бути цінним досвідом. Можливо, вони вважають, що можуть допомогти вашій стопі, запропонувавши вам хірургічне лікування, або вони вважають, що ви можете отримати більше користі від подальшого консервативного лікування, а операція не показана. Незалежно від спеціаліста зі стоп, якого ви відвідаєте, матиме власну думку про те, що він може вам запропонувати на основі навчання, досвіду та досліджень. Консультація — це можливість як для хірурга, так і для пацієнта висловити свої очікування щодо будь-якого запланованого лікування та прийти до взаємно узгодженого плану щодо того, як цього досягти. Хірургічне втручання часто допомагає покращити функцію стоп, зменшити біль і можливість носити більш відповідне взуття. Направлення до хірурга-подіатра може отримати ваш лікар загальної практики або консультант-ревматолог. Спочатку направлення мало б обговорити варіанти та потенційні результати операції.
Коли слід звернутися до хірургічного лікаря?
Важливо пам’ятати, що будь-яка операція має найкращі результати; краще звернутися за направленням якомога раніше, навіть якщо це тільки для хірургічного висновку. Залишення симптомів погіршуватися іноді може означати, що хірург не має такої ж можливості допомогти вам досягти хорошого результату.
Вам потрібна операція?
Кожна нога і кожна людина різні.
Операція піде на користь не всім стопам, але ви повинні вирішити це питання разом з хірургом-подіатром, який обговорить з вами ваші варіанти, перш ніж складати будь-які тверді плани. Багатьом пацієнтам операція не знадобиться. Пацієнти, які скаржаться на біль в одному суглобі або біль, що походить від м’яких тканин (наприклад, біль у м’язах), зазвичай успішно лікуються за допомогою ін’єкцій кортизону. Ці ін’єкції можуть мати лише тимчасовий позитивний ефект, але вони становлять менший ризик для вас і вашої стопи, ніж хірургічне втручання. У поєднанні з ортезом для правої стопи (спеціалізовані устілки, як правило, виготовлені ортопедом) і правильним типом взуття, деякі ін’єкції можуть бути дуже успішними для зменшення болю від хворобливих артритних суглобів або м’яких тканин.
Якщо потрібна операція, що вона може включати?
Це залежатиме від типу проблеми, яку ви маєте зі своєю ногою. Подіатричні хірурги намагаються вирішувати конкретні проблеми, спричинені хворобою, за допомогою відповідної операції. Якщо у вас ізольована проблема з м’якими тканинами, наприклад, запалена бурса (заповнений рідиною мішок) або виражений вузлик (твердий набряк трохи нижче шкіри), вам може знадобитися лише відносно проста операція на м’яких тканинах. Для серйозних проблем з кістками та суглобами може знадобитися операція на кістках, наприклад остеотомія (де кістки розрізають і переставляють) або зрощення (де суглоби розрізають і «злипають» разом, перешкоджаючи руху, також відомий як артродез).
Які типи проблем можуть отримати користь від хірургічного втручання?
Найпоширенішими деформаціями передньої частини стопи є бугри (Hallux Valgus) і деформації малих (малих) пальців. Хоча вони стають менш поширеними, оскільки ліки, які використовуються для лікування артриту, розвиваються, і спеціальні устілки призначаються на ранніх стадіях захворювання, багато людей все ще звертаються до операції на стопі з проблемами передньої частини стопи.
Деформації малого пальця стопи:
Загальні назви, які використовуються для опису проблем із формою пальців на ногах, включають вітряні, забиті та кігтисті пальці. Їх часто лікують шляхом остеотомії (ламання кісток і встановлення їх у корекційне положення для виправлення деформації), ендопротезування (видалення частини дрібних кісток у суглобах пальців ніг) і зрощення дрібних суглобів малих пальців ніг. Положення кісток вашої стопи, очевидно, важливо, щоб допомогти вам носити взуття, яке вам зручно.
Буніони (hallux valgus):
Виправлення шишок за допомогою таких процедур, як «Scarf & Akin», коли кістки розрізають і переставляють (остеотомія), дуже поширене у Великобританії.
Ця процедура є дуже універсальною, оскільки вона дає змогу хірургу виправити деформацію та вкоротити або подовжити 1-у плеснову кістку (кістку відразу за великим пальцем стопи), а також зменшити або збільшити тиск під підошвою стопи залежно від наявних симптомів. . На малюнку праворуч показано стопу з шишкою до та відразу після операції (стопа після операції виглядає жовтою через антисептичну промивку, яка використовується під час операції). Суглоб великого пальця ноги змінюється, щоб видалити виступаючу шишку та зберегти рухливість великого пальця ноги, щоб допомогти вам ходити. Шрам проходить збоку стопи, що робить його менш помітним. Деформації інших пальців ніг можна виправити шляхом випрямлення пальців шляхом зрощення залучених суглобів пальців стопи (ця процедура називається артродезом проксимального та дистального міжфалангових суглобів) і остеотомії малої плеснової кістки (такої як остеотомія Вейля) для зменшення тиску на передню частину стопи. Існує багато типів хірургічних процедур, і вони будуть обговорені на консультації з вашим хірургом.
Ускладнення з боку м’яких тканин:
Ускладнення м’яких тканин, такі як бурси (заповнені рідиною мішки) або ревматоїдні вузлики (твердий набряк безпосередньо під шкірою), можна видалити, але існує ризик рецидиву.
Плоскостопість (надмірна пронація)
Надмірна пронація або «плоска стопа» є поширеною проблемою, яка спостерігається при ревматоїдному артриті. Це характеризується опусканням довгого склепіння вашої стопи та іноді пов’язане з пошкодженням деяких сухожиль і зв’язок збоку щиколотки. Якщо ортезів, взуття та брекетів недостатньо для усунення болю та патології, пов’язаної з цими проблемами, іноді може допомогти операція. Подібно до операцій на кістках і суглобах передньої частини стопи, хірургію середньої та задньої частини стопи загалом можна розділити на дві категорії – остеотомія або зрощення. Знову ж таки, остеотомія зберігає суглоби та дозволяє рухатися, тоді як зрощення зупиняють хворобливі рухи в пошкоджених суглобах. На малюнку ліворуч показано стопу до та після операції з приводу хворобливої деформації «плоскостопості». Зверніть увагу на відсутність арки на зображенні ліворуч. Пацієнту була зроблена остеотомія п’яти і одночасно була виправлена важка шишка. Зазвичай деформації передньої та задньої частини стопи супроводжують одна одну, і хірургічне втручання є звичайним для обох. На зображенні праворуч великий палець повернувся в більш «нормальне» положення, і видно довгий звід стопи разом із п’ятою.
Як зазначалося раніше, сухожилля навколо щиколотки можуть бути пошкоджені та потребують відновлення. Це часто поєднується з остеотомією кісток середньої та/або задньої частини стопи. На малюнку нижче показаний вид збоку п’яткової кістки, яка була остеотомована для її репозиції. Білий предмет — це пластина, яка утримує кістки в новому положенні, поки вони зрощуються разом у виправленому положенні. Як і раніше, він повинен залишатися в нозі назавжди, якщо він не дратує, і в цьому випадку його можна видалити без втрати корекції.
Види операцій:
Зрощення (артродез):
Іноді суглоби пошкоджуються ревматоїдним артритом (або остеоартритом), і їм може бути корисно зрощення. Злиття зазвичай виконується для зменшення болю. До операції суглоб може бути жорстким і болючим. Після операції суглоб все ще жорсткий, але невелика кількість рухів, які спричиняли біль у артритному суглобі, зникла, тому біль слід значно зменшити. На зображенні вище показаний результат операції зі зрощення артритного суглоба в середній частині стопи. На рентгенівському знімку видно білі гвинти та пластини. Цей конкретний тип пластини є дуже стабільним методом утримання кісток разом, поки вони разом заживають, щоб замінити артритний суглоб вашою кісткою. Після операції суглоб більше не болить, оскільки зрощені кістки стають єдиним цілим. Після періоду в гіпсовій пов’язці пацієнт може почати поступово повертатися до нормального стану та навантажувати стопу відповідно до рекомендацій хірурга-подіатра під час післяопераційного огляду.
Гвинти також використовуються в операціях зварювання.
Використовуваний тип внутрішньої фіксації часто залежить від типу операції та досвіду хірурга у використанні внутрішньої фіксації. Іноді зовнішня фіксація використовується для стабілізації операцій. Це схоже на раму риштувань, яка має шпильки, які проколюють шкіру та тримають кістки стабільними, поки вони заживають. Кожен метод стабілізації місця операції має свої переваги та недоліки, і вони будуть обговорені з вашим ортопедичним хірургом, перш ніж ви приймете рішення про операцію. На зображенні вище показана операція зрощення талонно-ладьевидного суглоба (виділено жовтим кольором на передопераційному рентгенівському знімку). Зверніть увагу, що на післяопераційному рентгенівському знімку немає лінії суглоба, оскільки дві кістки тепер з’єднані як одна. Цей пацієнт також переніс операцію з приводу болючого артриту суглоба великого пальця ноги. Іноді на задній частині стопи потрібно виконати більш масштабну операцію.
Це може включати зрощення кількох хворих суглобів (Mäenpää et al. 2001). У більшості випадків це може бути успішним для зменшення болю та деформації, але вам може знадобитися інша операція на передній частині стопи одночасно або устілки та взуття також після операції. Іноді з часом навколишні суглоби можуть хворіти артритом. У цього є плюси і мінуси, і ви повинні ретельно їх розглянути, перш ніж зважитися на операцію. Таке хірургічне втручання, як зрощення великого пальця стопи, може вимагати використання внутрішньої фіксації. Часто це гвинти, закопані глибоко в кістки, які зазвичай залишаються у вашій нозі назавжди. На зображенні нижче зображено зрощення суглоба великого пальця ноги під час операції. Під час операції ортопедичний хірург часто використовує спеціальний рентгенівський апарат, щоб переконатися, що операція була максимально точною. Ви можете побачити два перехрещених гвинти, які тримають кістки разом, щоб зупинити хворобливі рухи.
Видалення голівки плеснової кістки та перебудова (остеотомія)
Протягом багатьох років стандартний підхід до важкої ревматоїдної деформації передньої частини стопи передбачав як видалення голівок плеснових кісток (кінці довгих кісток стопи, які з’єднуються з пальцями), щоб зменшити тиск під передньою частиною стопи, так і змінити положення малого пальця. деформації з або без артродезу (зрощення) 1-го плюснефалангового (великого пальця) суглоба.
На зображенні вище зображено рентгенівський знімок стоп людини, яка має пізні стадії деформації стопи, пов’язані з ревматоїдним артритом. Жовті лінії вказують на ділянку, яку хірург-подіатр розрізає, щоб видалити кінці кісток (головки плеснових кісток) під час реконструкції передньої частини стопи.
На зображенні вище показано тип деформації передньої частини стопи, яка іноді може виникати на пізніх стадіях захворювання, хоча, на щастя, цей рівень деформації сьогодні зустрічається набагато рідше, оскільки лікування артриту значно покращилося.
Зображення ілюструє негайний результат цього виду операції на передній частині стопи. Штифти в пальцях використовуються для стабілізації положення під час загоєння стопи. Їх видаляють через кілька тижнів після операції. Важливо відзначити, що у людей, яким діагностовано з моменту появи біопрепаратів і більш агресивного режиму лікування, ці типи деформації стопи/пальців рідше спостерігаються при РА, оскільки менше шансів пошкодження суглобів. Ці «реконструкції передньої частини стопи» розглядаються як надійна процедура для корекції важкої деформації, яка особливо пов'язана з поширеним ерозивним захворюванням плюснефалангового суглоба та руйнуванням кістки. Довгострокові результати можуть бути менш задовільними з косметичної точки зору, оскільки пальці ніг часто не залишаються абсолютно прямими під навантаженням повсякденної діяльності. Іноді потрібна додаткова операція, щоб випрямити пальці стопи, якщо вони знову значно відхиляються.
Висновок
Існують загальні та специфічні ризики, пов’язані з усіма операціями на стопі та гомілковостопному суглобі, і операція не завжди працює.
Вони будуть обговорені з хірургом-подіатром, перш ніж ви приймете рішення про операцію. Якщо це доцільно, хірургічне втручання має великі шанси полегшити хворобливу стопу, що страждає від артриту, але це слід ретельно розглянути та виконати тим, хто має спеціальні знання, підготовку та досвід хірургії стопи та гомілковостопного суглоба. Раніше лікування ревматоїдного артриту передбачає застосування протиревматичних препаратів, що модифікують захворювання, і біологічної терапії. Традиційний підхід до операції на ревматоїдних пацієнтів, коли захворювання суглобів стало агресивним і нехірургічна терапія не змогла полегшити біль, має стати менш поширеним. Тому ми, ймовірно, побачимо, що пацієнтів направлятимуть більше на «коригувальну» операцію, а не на порятунок критичної ситуації, таким чином зберігаючи суглоби.
Глосарій
Остеотомія: розрізання та переставляння кісток
Артродез (зрощення): розрізання кісток і «склеювання» їх разом, запобігаючи руху
Ендопротезування: видалення та реконструкція часто пошкоджених частин кістки з суглоба
Дистальний: від щиколотки
Проксимальний:
ближче до щиколотки valgus: Буніони
Ортези: Спеціальні устілки, як правило, виготовлені ортопедом
Оновлено: 01.06.2020
Читати далі
-
Хірургія →
Зрозуміло, що прийняти рішення про операцію дуже важко. Усі види хірургічного втручання несуть ризик для людини та вимагають періоду відновлення. Однак операція також може принести багато переваг, наприклад, зменшити біль і покращити рухливість.