Хірургія стопи
Для більшості людей ортопедичних устілок для ніг, ліків та гарного взуття може бути достатньо для контролю здоров'я ніг при ревматоїдному артриті, але в деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання, будь то видалення болючих бурситів чи більш масштабна корекційна операція на суглобах.
У наступній статті містяться деякі зображення фотографій до та після операції, які можуть засмутити деяких читачів, але ми включили їх, щоб продемонструвати величезні відмінності, які може зробити хірургічне втручання.
Вступ:
Іноді більш консервативні методи лікування, такі як ортопедичні устілки для стопи (спеціалізовані устілки) та ін'єкції кортикостероїдів, недостатньо для зменшення болю та покращення рухливості, і в деяких випадках людям може бути корисно звернутися за консультацією до хірурга-стопника. Спеціалізоване взуття може бути виготовлене або підібране для корекції деформацій, але це іноді обмежує пацієнтів носінням однієї або двох різних пар взуття та пропонує менший вибір стилів, ніж куплене в магазині взуття. Можливо, ліки, які ви приймаєте від ревматоїдного артриту, запобігають подальшому пошкодженню суглобів, але ви все ще відчуваєте біль, пов'язаний з попередніми епізодами запалення та пошкодження суглобів. У цих випадках хірургічне втручання іноді може допомогти зменшити біль від пошкоджених суглобів.
Звичайно, хірургічне втручання не завжди підходить для всіх, але приділення часу медичному працівнику, який має спеціальну підготовку та досвід хірургії стопи, все ще може бути цінним досвідом. Можливо, вони вважають, що можуть допомогти вашій стопі, запропонувавши вам хірургічне лікування, або ж вони вважають, що ви можете отримати більше користі від подальшого консервативного лікування, і що хірургічне втручання не показано. Який би спеціаліст зі стопи ви не звернулися, у нього буде власна думка про те, що він може вам запропонувати, заснована на навчанні, досвіді та дослідженнях. Консультація – це можливість як для хірурга, так і для пацієнта висловити свої очікування щодо будь-якого запланованого лікування та узгодити взаємоузгоджений план щодо його досягнення. Хірургічне втручання часто допомагає покращити функцію стоп, зменшити біль та надати можливість носити більш підходяще взуття. Направлення до хірурга-подіатра може зробити ваш сімейний лікар або ревматолог-консультант. Спочатку направлення буде спрямоване на обговорення варіантів та можливих результатів операції.
Коли слід звернутися за хірургічною консультацією?
Важливо пам’ятати, що для досягнення найкращих результатів будь-якого виду хірургічного втручання краще звернутися за допомогою якомога раніше, навіть якщо це лише для отримання хірургічної думки. Якщо дозволити симптомам погіршитися, іноді це може означати, що хірург не матиме такої ж можливості допомогти вам досягти хорошого результату.
Вам потрібна операція?
Кожна стопа і кожна людина різні. Не всім стопам підійде операція, але це питання слід вирішити вам разом з хірургом-ортопедом, який обговорить з вами всі варіанти, перш ніж робити будь-які чіткі плани.
Багатьом пацієнтам операція не знадобиться. Пацієнтів, які скаржаться на біль в одному суглобі або біль, що виникає в м’яких тканинах (наприклад, м’язовий біль), зазвичай можна успішно лікувати ін’єкціями кортизону. Ці ін’єкції можуть мати лише тимчасовий корисний ефект, але вони становлять менший ризик для вас і вашої стопи, ніж хірургічне втручання. У поєднанні з правильним ортезом для стопи (спеціалізованими устілками, які зазвичай виготовляє ортопед) та правильним типом взуття деякі ін’єкції можуть бути дуже успішними у зменшенні болю від артритних суглобів або м’яких тканин.
Якщо потрібна операція, що вона може включати?
Це залежатиме від типу проблеми, яка у вас виникає зі стопою. Подіатричні хірурги намагаються зосередитися на конкретних проблемах, спричинених захворюванням, за допомогою відповідної операції. Якщо у вас є ізольована проблема м’яких тканин, така як запалена бурса (мішечок, заповнений рідиною) або помітний вузлик (твердий набряк трохи під шкірою), вам може знадобитися лише відносно проста операція на м’яких тканинах. Для серйозних проблем з кістками та суглобами може знадобитися операція на кістках, така як остеотомія (де кістки розсікаються та вирівнюються) або спондилодез (де суглоби розсікаються та «склеюються» разом, запобігаючи руху, також відоме як артродез).
Які типи проблем можуть бути корисними для хірургічного втручання?
Найпоширенішими деформаціями переднього відділу стопи є вальгусна деформація (Hallux Valgus) та деформації малих пальців стопи. Хоча вони трапляються рідше, оскільки починають застосовувати ліки для лікування артриту, а спеціальні устілки призначаються на ранніх стадіях захворювання, багато людей все ще звертаються за хірургічним втручанням у стопу з проблемами переднього відділу стопи.
Незначні деформації пальців стопи:
Загальні назви, що використовуються для опису проблем із формою пальців ніг, включають вітряні, молоткові та кігтисті пальці. Їх часто лікують остеотомією (перелом кісток та їх виправлення для виправлення деформації), артропластикою (видаленням частини дрібних кісток у суглобах пальців ніг) та зрощенням дрібних суглобів малих пальців ніг. Положення кісток стопи, очевидно, важливе для того, щоб ви могли носити зручне взуття.
Бурсит (hallux valgus):
Корекція бурситу на пальці стопи за допомогою таких процедур, як «Scarf & Akin», під час яких кістки розрізають та вирівнюють (остеотомії), дуже поширена у Великій Британії. Ця процедура є дуже універсальною, оскільки дозволяє хірургу виправити деформацію та вкоротити або подовжити першу плеснову кістку (кістку одразу за великим пальцем стопи), а також зменшити або збільшити тиск під подушечкою стопи залежно від наявних симптомів. На зображенні праворуч показано стопу з бурситом на пальці стопи до та одразу після операції (післяопераційна стопа виглядає жовтою через деякий антисептичний розчин, що використовується під час операції). Суглоб великого пальця стопи переміщується, щоб видалити виступаючий бурсит та зберегти рухливість великого пальця, щоб допомогти вам ходити. Рубець проходить уздовж бокової частини стопи, що робить його менш помітним.
Деформації інших пальців стопи можна виправити шляхом випрямлення пальців стопи шляхом зрощення ураженого/уражених суглобів пальців (ця процедура називається артродезом проксимального та дистального міжфалангових суглобів) та остеотомією малої плеснової кістки (наприклад, остеотомією Вейля) для зменшення тиску на передній відділ стопи. Існує багато видів хірургічних процедур, які будуть обговорені під час консультації з вашим хірургом.
Ускладнення м'яких тканин:
Ускладнення м’яких тканин, такі як бурси (мішечки, заповнені рідиною) або ревматоїдні вузлики (тверді набряки трохи під шкірою), можна видалити, але існує ризик рецидиву.
Плоскостопість (надмірна пронація)
Надмірна пронація або «плоскостопість» – поширена проблема, що спостерігається при ревматоїдному артриті. Вона характеризується зниженням довгого склепіння стопи та іноді пов'язана з пошкодженням деяких сухожиль та зв'язок збоку гомілковостопного суглоба. Якщо ортезів, взуття та бандажів недостатньо для врегулювання болю та патології, пов'язаної з цими проблемами, іноді може допомогти хірургічне втручання. Як і операції на кістках та суглобах переднього відділу стопи, операції на середній та задній частинах стопи можна загалом розділити на дві категорії – остеотомії або спондилодези. Знову ж таки, остеотомії зберігають суглоби та дозволяють рух, тоді як спондилодези зупиняють болісний рух у пошкоджених суглобах. На зображенні ліворуч показано стопу до та після операції з приводу болісної деформації «плоскостопості». Зверніть увагу на відсутність склепіння на зображенні ліворуч. Пацієнту одночасно провели остеотомію п'яти та виправили важкий бурсит. Деформації переднього та заднього відділів стопи часто супроводжують одна одну, і часто проводять операцію з приводу обох. На зображенні праворуч великий палець ноги знову знаходиться в більш «нормальному» положенні, а довгий звід стопи видно разом із п'ятою.
Як зазначалося раніше, сухожилля навколо щиколотки можуть пошкодитися та потребувати відновлення. Це часто поєднується з остеотомією кісток у середній та/або задній частині стопи. На зображенні нижче показано бічний вигляд п'яткової кістки, якій була проведена остеотомія для її зміни положення. Білий предмет – це пластина, яка утримує кістки в новому положенні, поки вони не зрощуються разом у виправленому положенні. Як і раніше, вона повинна залишатися в стопі назавжди, якщо вона не подразнює, і в такому разі її можна видалити без втрати корекції.
Види хірургічних втручань:
Зрощення (артродез):
Іноді суглоби пошкоджені ревматоїдним артритом (або остеоартритом), і їм може бути корисним зрощення. Зрощення зазвичай проводиться для зменшення болю. До операції суглоб може бути скутим і болючим. Після операції суглоб все ще скутий, але невелика рухливість, яка спричиняла біль у артритному суглобі, зникла, тому біль має значно зменшитися. На зображенні вище показано результат операції зі зрощення артритного суглоба в середній частині стопи. Білі гвинти та пластини видно на рентгенівському знімку. Цей особливий тип пластини є дуже стабільним методом утримання кісток разом, поки вони загоюються разом, щоб замінити артритний суглоб вашою кісткою. Після операції там більше немає болю в суглобі, оскільки зрощені кістки фактично стають одним цілим. Після періоду носіння гіпсової пов'язки пацієнт може почати поступово повертатися до нормального стану та почати носити вагу на стопі, як порадить хірург-подіатр під час післяопераційного огляду.
Гвинти також використовуються в операціях зі зрощення. Тип внутрішньої фіксації, що використовується, часто залежить від типу операції та досвіду хірурга у використанні внутрішньої фіксації. Іноді для стабілізуючих операцій використовується зовнішня фіксація. Це схоже на каркас, який має штифти, що проколюють шкіру та утримують кістки на місці під час їх загоєння. Кожен метод стабілізації місця операції має свої переваги та недоліки, і їх буде обговорено з вашим хірургом-подіатром, перш ніж ви приймете рішення про проведення будь-якої операції. На зображенні вище показано операцію зі зрощення талонавікулярного суглоба (виділено жовтим кольором на доопераційному рентгенівському знімку). Зверніть увагу, що лінія суглоба не присутня на післяопераційному рентгенівському знімку, оскільки дві кістки тепер з'єднані в одну. Цьому пацієнту також було проведено операцію з приводу болісного артриту в суглобі великого пальця стопи.
Іноді потрібно виконати більш масштабну операцію на задній частині стопи. Це може включати зрощення кількох уражених суглобів (Mäenpää et al. 2001). У більшості випадків це може бути успішним у зменшенні болю та деформації, але вам може знадобитися інша операція на передній частині стопи одночасно або ж устілки та взуття після операції. Іноді навколишні суглоби з часом можуть стати артритними. Це має свої плюси та мінуси, і вам слід ретельно врахувати їх, перш ніж вирішувати робити операцію.
Така операція, як зрощення суглоба великого пальця стопи, може вимагати використання внутрішньої фіксації. Часто це гвинти, які встановлюються глибоко в кістки та зазвичай залишаються у вашій стопі назавжди. На зображенні нижче показано знімок зрощення суглоба великого пальця стопи під час операції. Подолог-хірург часто використовує спеціальний рентгенівський апарат під час операції, щоб переконатися, що операція виконана якомога точніше. Ви можете побачити два схрещені гвинти, які використовуються для утримання кісток разом, щоб зупинити болісний рух.
Видалення головок плюсневих кісток та їх вирівнювання (остеотомія)
Протягом багатьох років стандартний підхід до лікування тяжкої ревматоїдної деформації переднього пальця стопи включав як видалення головок плеснових кісток (кінців довгих кісток стопи, що з'єднуються з пальцями ніг) для зняття тиску під передньою частиною стопи, так і вирівнювання деформацій малого пальця стопи, з артродезом (зрощенням) 1-го плюснефалангового (великого пальця) суглоба або без нього.
Наведене вище зображення – це рентгенівський знімок стоп людини з деформаціями стоп на пізніх стадіях, пов’язаними з ревматоїдним артритом. Жовтими лініями позначено ділянку, яку хірург-подолог розрізає для видалення кінців кісток (головок плеснових кісток) під час реконструкції переднього відділу стопи.
На зображенні вище показано тип деформації передньої частини стопи, яка іноді може виникати на пізніх стадіях захворювання, хоча, на щастя, цей рівень деформації в наші дні зустрічається набагато рідше, оскільки методи лікування артриту значно покращилися. Зображення ілюструє безпосередній результат цього типу операції на передній частині стопи. Штифти в пальцях використовуються для стабілізації положення, поки стопа загоюється. Їх видаляють через кілька тижнів після операції. Важливо зазначити, що у людей, у яких діагноз поставлено після появи біологічних препаратів та більш агресивного режиму лікування, ці типи деформацій стопи/пальців рідше спостерігаються при ревматоїдному артриті, оскільки менша ймовірність пошкодження суглобів.
Ці «реконструкції передньої частини стопи» розглядаються як надійна процедура для корекції важкої деформації, яка особливо пов'язана з обширним ерозивним захворюванням плюснефалангового суглоба та руйнуванням кістки. Довгострокові результати можуть бути косметично менш задовільними, оскільки малі пальці часто не можуть залишатися абсолютно прямими під навантаженням повсякденної діяльності. Іноді потрібна подальша операція для випрямлення пальців, якщо вони знову значно відхиляються.
Висновок
Існують загальні та специфічні ризики, пов'язані з усіма хірургічними втручаннями на стопі та гомілковостопному суглобі, і хірургічне втручання не завжди є ефективним. Їх буде обговорено з хірургом-подологом, перш ніж ви приймете рішення про операцію. За потреби хірургічне втручання має високі шанси значно покращити стан болючої, артритної стопи, але це слід ретельно розглянути та виконати фахівцем, який має спеціальні знання, підготовку та досвід хірургії стопи та гомілковостопного суглоба.
Раннє лікування ревматоїдного артриту включає модифікуючі перебіг захворювання протиревматичні препарати та біологічну терапію. Традиційний підхід до операції з ревматоїдного захворювання, коли захворювання суглобів стає агресивним, а нехірургічна терапія не допомагає полегшити біль, має стати менш поширеним. Тому ми, ймовірно, побачимо, що пацієнтів частіше направлятимуть на «коригувальну» операцію, а не на рятування критичної ситуації, таким чином зберігаючи суглоби.
Глосарій
Остеотомія: розрізання та вирівнювання кісток.
Артродез (зрощення): розрізання кісток та їх «склеювання», що запобігає руху.
Артропластика: видалення та ремоделювання часто пошкоджених частин кістки з суглоба
. Дистальний відділ: подалі від щиколотки.
Проксимальний відділ: ближче до щиколотки.
Hallux valgus: бурсит.
Ортези: спеціалізовані устілки, зазвичай виготовляються ортопедом.
Оновлено: 06/01/2020
Читати далі
-
Ревматоїдний артрит та хірургія →
Рішення про будь-яке хірургічне втручання, зрозуміло, дуже складне. Усі види хірургічних втручань несуть ризики для людини та вимагають часу на відновлення. Однак хірургічне втручання також може мати багато переваг, таких як зменшення болю та покращення рухливості.