Лікування болю при ревматоїдному артриті

Біль - це надзвичайно особистий досвід. Хоча цей огляд намагатиметься пояснити деякі прості механізми болю та сучасні методи лікування болю у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА), такий огляд представляє точку зору, засновану на розумінні наукової літератури щодо сучасних методів лікування РА та індивідуальний досвід ревматолога – він не може повністю пояснити проблеми болю кожного окремого пацієнта. Будь-який біль, який присутній протягом розумного періоду часу, незалежно від основної причини, може бути пов’язаний із поганим режимом сну та депресивним настроєм. Стрес, пов’язаний із пов’язаною з РА втратою роботи або проблемами стосунків, впливає на те, як ми справляємося з болем. Біль зачіпає не тільки нерви в місці болю, але й нервові шляхи, що ведуть до мозку, і спеціальні больові шляхи в самому мозку. Простіше кажучи, біль - це складне явище.

Чому люди з ревматоїдним артритом відчувають біль? 

Якщо ви читаєте цю статтю, то, ймовірно, ви вже трохи знаєте про РА і про те, що це хронічне запальне захворювання. РА — це аутоімунне захворювання, яке означає, що імунна система неправильно атакує здорові тканини в організмі. При ревматоїдному артриті хворобливий процес, схоже, починається в слизовій тканині суглоба (званої синовіальною оболонкою). Коли ваша імунна система атакує цю тканину, вона сильно запалюється – це називається синовітом. Широко вважається, що синовіт разом із усіма запальними хімічними речовинами та запаленням локальних нервових волокон є причиною болю при РА. Однак дуже важливо усвідомлювати, що люди з РА часто відчуватимуть біль з ряду інших причин. Тому для людини корисно дізнатися щось про те, що спричиняє її особистий біль.
 
На ранніх стадіях захворювання більша частина болю, ймовірно, виникає внаслідок синовіту РА. Найпростіший доказ того, що лікування запалення полегшує біль, можна побачити в досвіді багатьох пацієнтів, які робили ін’єкції кортикостероїдів (стероїдів) у запалений суглоб з наступним швидким полегшенням болю. Однак деякі інші важливі фактори викликають біль у багатьох пацієнтів з РА. Ревматоїдний артрит вражає області за межами суглобів, включаючи м’язи. Після перенесеного ревматоїдного артриту протягом навіть кількох місяців пацієнти відчуватимуть значне виснаження м’язів: у передпліччях (наприклад, проблеми з відкриванням банок), якщо у них артрит суглобів рук, або в стегнах (наприклад, проблеми з підйомом зі стільця), якщо вони мати багато проблем з колінами. Ці слабкі м’язи означають, що надмірне навантаження сприймається не лише через уражені болючі суглоби, але й через суміжні суглоби через ненормальне використання всієї руки чи ноги.
 
Навіть за допомогою найкращих сучасних методів лікування тривале запалення в окремих суглобах може призвести до деякого пошкодження суглобів і процесу остеоартриту (званого вторинним остеоартритом, оскільки він виникає в результаті РА). Остеоартрит відноситься до процесу постійного пошкодження хряща та прилеглої кістки, зазвичай пов’язаного зі старінням і пошкодженням суглобів; механізми болю при остеоартриті, ймовірно, відрізняються від механізмів болю при РА.
 
Отже, підсумовуючи, через певний проміжок часу, але, безсумнівно, через кілька років, більшість пацієнтів з ревматоїдним артритом відчуватимуть біль, пов’язаний з будь-яким або всім із:

• Активне запалення в суглобі (синовіт) 
• Біль у суглобах, пов’язаний із використанням, через м’язову слабкість (ймовірно, через запалення сухожиль) 
• Вторинний остеоартроз 

Ось чому дивно виявити, що лише одна терапія повністю ефективна для полегшення болю будь-якої людини. Також важливо розуміти, що причина болю може відрізнятися в різних суглобах у окремого пацієнта.

Як визначити причину болю в суглобах у пацієнта з РА? 

Коли ревматолог відвідує пацієнта з ревматоїдним артритом, головною скаргою якого є біль, першим кроком часто є оцінка того, наскільки активним є синовіт або запальний компонент, викликаний ревматоїдним артритом, оскільки лікування цього важливо не тільки для запобігання болю, але й для запобігання розвитку суглобів. пошкодження. Запалення при ревматоїдному артриті часто пов’язане з ранковою скутістю протягом 1-2 годин, тоді як остеоартритний суглоб буде болючим і жорстким лише кілька хвилин після пробудження, а потім погіршуватиметься під час використання протягом дня. Ревматолог також оцінить ступінь запалення, обмацавши кількість чутливих і набряклих суглобів і виконавши аналізи крові, які вказують на загальний рівень запалення (швидкість осідання еритроцитів або ШОЕ і С-реактивний білок або СРБ).  

Пацієнтам із тривалим захворюванням часто важко визначити, чи є проблемою постійне запалення ревматоїдного артриту або остеоартрит в якомусь одному суглобі, і це може бути особливо важко у великих суглобах, таких як коліно. Як зазначалося вище, часто існує більше однієї проблеми .

Що можна зробити для лікування болю при РА? 

Слід підкреслити, що адекватне придушення запалення є першим кроком у лікуванні болю при РА. Однак, оскільки біль при ревматоїдному артриті може мати кілька причин, часто потрібна комбінація методів лікування. Більшість пацієнтів з РА будуть знайомі з багатьма методами лікування, переліченими нижче:

A. Немедикаментозна терапія болю 

Відпочинок із запаленими суглобами є добре випробуваним методом полегшення болю, а використання шин на зап’ясті є поширеним інструментом для зменшення болю в цьому місці.
 
Використання палиці допомагає зменшити вагу з ураженого колінного або тазостегнового суглоба. Використання товстого взуття з м’якою підошвою та тримачів для дуг може полегшити біль у стопах або навіть виготовлення взуття на індивідуальні розміри, яке підходить для стопи, ураженої ревматоїдом! Однак ці пристрої не відновлюють м’язи, які виснажені через нерухомість суглобів. Деякі пацієнти також знаходять користь від застосування тепла або холоду до болючих суглобів.
 
Гарячі ванни або душ можуть полегшити напруженість суглобів, тоді як біль у гарячих, запалених суглобах іноді можна полегшити, застосувавши холодний компрес, такий як пакет з гелем або пакетик із замороженим горошком, загорнутий у рушник. Але ці переваги часто бувають короткочасними. Сильні м’язи знімають вагу з болючих суглобів.
 
Як дізнатися, що ваші м’язи слабкі? Якщо ви не можете легко відкрити банку або встати з крісла/автомобіля, то у вас слабкі м’язи. Прості вправи для передпліччя (наприклад, тривале стискання згорнутого носка, спираючись рукою на подушку) зменшать біль у руці, а вправи на підйом прямих ніг (квадрицепсів) зменшать біль у колінах. Деяким пацієнтам з ревматоїдним артритом, звичайно, буде важко виконувати вправи через втому, яка є поширеним симптомом ревматоїдного артриту. Однак багатьом пацієнтам м’які вправи будуть корисними; наприклад, прогулянки в басейні дозволяють зміцнити м'язи ніг, одночасно зменшивши навантаження на запалений або пошкоджений суглоб. Постарайтеся набратися сил, перш ніж починати більше аеробних вправ, як-от швидка ходьба або велотренажер. Якщо пошкодження суглоба серйозне, інколи єдиним методом терапії, який допоможе значно полегшити біль, є хірургічна заміна суглоба.
 
Ендопротезування суглобів є успішним засобом лікування тяжкого артриту колінного та тазостегнового суглобів, але іноді також може застосовуватися для плечового, ліктьового та дрібних суглобів кисті. Залежно від джерела болю інші члени мультидисциплінарної групи у вашій лікарні можуть допомогти, наприклад, ерготерапевти можуть надати шини, ортопеди можуть допомогти вам із проблемами стопи, а також із взуттям, а фізіотерапевти можуть допомогти вам із зміцнення м'язів. Ви також можете отримати доступ до клініки знеболювання, але доступність усіх цих послуг буде різною в різних лікарнях. Щоб отримати додаткову інформацію про мультидисциплінарну команду, натисніть тут .

B. Медикаментозна терапія болю при РА 

Звичайні препарати, які використовуються для зменшення запалення, спричиненого РА: 

• нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП), такі як ібупрофен, диклофенак і напроксен
• протиревматичні препарати, що модифікують захворювання (DMARD), включаючи метотрексат, гідроксихлорохін або сульфасалазин; біологічні препарати, включаючи терапію проти TNF або інтерлейкіну 6, ритуксимаб і абатацепт; та інгібітори JAK (тофацитиніб і барицитиніб)  

• кортикостероїди (які можна застосовувати перорально як преднізолон або шляхом ін’єкцій у суглоби чи ін’єкції в сідничний м’яз). 

Більшість досліджень ревматоїдного артриту зосереджуються на протизапальній терапії, і у великих дослідженнях не завжди практично визначити, наскільки біль у людини спричинений болем у сухожиллях та остеоартриті. 

Незвичайно знайти один препарат, який зніме весь біль при артриті для однієї людини. Ліки, які зазвичай використовуються для лікування опорно-рухового апарату, включно з РА, це:

ПАРАЦЕТАМОЛ 

Це зазвичай використовується при болях у суглобах, хоча, здається, воно має лише легкий ефект полегшення болю в суглобах. Загалом безпечний у дозах до 2 грамів на день. Дуже високі дози або велике регулярне вживання разом із великим споживанням алкоголю може призвести до пошкодження печінки.

НПЗЗ 

Ці агенти можна використовувати перорально або у вигляді місцевих препаратів (тобто кремів або гелів) і діють не лише як протизапальні засоби, але й як анальгетики (знеболювальні). Вони, як правило, мають швидкий початок дії, їх потрібно приймати принаймні один раз на день, а їх знеболювальний ефект триває кілька годин, залежно від конкретного використовуваного препарату. Основними побічними ефектами НПЗЗ є диспепсія (відчуття печіння або здуття у верхній частині живота, яке часто описують як нетравлення) і дуже рідко виразка шлунка та кровотеча. Один тип НПЗЗ, званий селективними препаратами ЦОГ-2 (іноді їх називають коксибами), може мати менше серйозних побічних ефектів з боку шлунка. Крім того, ваш лікар може призначити інший препарат із НПЗП (так званий інгібітор протонної помпи або ІПП), який може зменшити проблеми зі шлунком. Усі НПЗЗ та препарати ЦОГ-2 можуть спричиняти підвищення артеріального тиску та набряк гомілок (спричиняючи затримку рідини), і, що важливо, вони можуть підвищувати ризик стенокардії та інсульту, тому їх не слід застосовувати людям із (або з високим ризиком) серцем. проблеми або інсульт.

КОРТИКОСТЕРОЇДИ 

Кортикостероїди, також відомі як «стероїди», є потужними протизапальними та болезаспокійливими засобами. Однак їх тривале використання пов'язане з більшим ризиком остеопорозу, діабету, гіпертонії та інфекції. Тому кортикостероїди часто призначають, коли ваш лікар вважає, що запалення відіграє велику роль у вашому болі. Їх часто вводять у вигляді ін’єкцій у суглоби, щоб зменшити їхні побічні ефекти (для одного чи двох суглобів, що болить), або шляхом внутрішньом’язової ін’єкції чи короткочасного перорального курсу, якщо болять декілька суглобів.

ОПІЇДНІ АНАЛГЕТИКИ 

Найпоширеніші ліки, що використовуються в цій категорії, включають комбінації парацетамолу/кодеїну, дигідрокодеїн і трамадол. Зазвичай вони випускаються в таблетках, але деякі опіоїди містяться в трансдермальних (місцевих на шкіру) пластирах для більш тривалої доставки ліків. На відміну від парацетамолу та НПЗЗ, які діють на самі суглоби, препарати, що містять опіати, діють на центральну нервову систему. Термін «опіати» часто асоціюється зі страхом звикання. Однак багато пацієнтів використовують низькі дози таких препаратів для лікування хронічного болю, не викликаючи звикання. Дози цих препаратів зазвичай збільшуються поступово, щоб досягти балансу між зменшенням болю та небажаними побічними ефектами. Поширеними побічними ефектами цього класу препаратів є запор, нудота, сонливість і падіння. Дієта з високим вмістом клітковини та проносні засоби можуть бути корисними, якщо препарати знімають біль, але викликають запор. Сонливість може бути корисною, якщо препарати застосовуються вночі людям із порушеннями сну через біль, але слід бути обережним під час денних дій, таких як водіння (якщо ви приймаєте сильніші анальгетики, вам слід проконсультуватися з лікарем, чи препарат діє посвідчення для людей, які хочуть керувати автомобілем).

ІНШІ ВАРІАНТИ ЛІКІВ 

Комбінації вищезазначених препаратів можуть бути корисними для деяких пацієнтів, оскільки препарати діють по-різному, наприклад, комбінуючи НПЗЗ та опіоїдний анальгетик. Дивно, що випробувань комбінованої лікарської терапії мало. Деякі антидепресанти можуть полегшити біль, хоча переваги здаються незначними, і вони можуть сприятливо впливати на сон і настрій.

Коли найкраще приймати знеболювальне? 

Варто подумати про те, який тип анальгетика ви використовуєте і як довго він діє. Парацетамол та багато інших анальгетиків, перерахованих вище, матимуть ефект, який триватиме кілька годин, і тому потребуватиме багаторазового щоденного дозування, якщо у вас біль протягом усього дня. Якщо ваші найгірші симптоми ревматоїдного артриту з’являються першими вранці, можливо, варто спробувати ліки, які діють багато годин (препарати з повільним вивільненням або препарати з модифікованим вивільненням) і прийняти їх перед сном (але зауважте, що якщо це НПЗЗ, їх не можна приймати натщесерце). Це можна обговорити з лікарем.

Резюме 

Біль є комплексним, і причини болю при ревматоїдному артриті можуть бути наслідком запалення та/або пов’язаних з ним механічних факторів, особливо тих, що пов’язані зі слабкістю. Сподіваюся, ця стаття надала деяку інформацію про причини болю в суглобах при ревматоїдному артриті та розуміння того, що контроль запалення, анальгетики та немедикаментозна терапія (особливо зміцнення м’язів) важливі для зменшення тягаря болю.

Оновлено: 20/12/2019

Наступний огляд: 20.09.2022