Ресурс

Лікування болю при ревматоїдному артриті

Розуміння причин болю при ревматоїдному артриті може значною мірою допомогти вам знайти найкращі способи боротьби з ним.  

Ілюстрація чоловіка, який закриває кришкою монстра, що повертається назад у коробку з написом «RA».

Біль – це надзвичайно особистий досвід. Хоча цей огляд спробує пояснити деякі прості механізми болю та сучасні методи лікування болю у пацієнтів з ревматоїдним артритом (РА), такий огляд являє собою точку зору, засновану на розумінні літератури, що базується на доказах, щодо сучасних методів лікування РА, та досвіду окремого ревматолога – він не може повністю пояснити проблеми з болем кожного окремого пацієнта. Будь-який біль, який присутній протягом розумного періоду часу, незалежно від його причини, може бути пов'язаний з поганим сном та пригніченим настроєм. Стрес, пов'язаний з втратою роботи або проблемами у стосунках, пов'язаними з РА, впливає на те, як ми справляємося з болем. Біль уражає не лише нерви в місці болю, але й нервові шляхи, що ведуть до мозку, та спеціальні больові шляхи в самому мозку. Дуже просто, біль – це складне явище.

Чому люди з ревматоїдним артритом відчувають біль? 

Якщо ви читаєте цю статтю, то, ймовірно, вже трохи знаєте про ревматоїдний артрит (РА) та про те, що це хронічне запальне захворювання. РА – це аутоімунне захворювання, що означає, що імунна система неправильно атакує здорові тканини в організмі. При РА процес захворювання, здається, починається в тканині, що вистилає суглоб (так званій синовіальній оболонці). Коли ваша імунна система атакує цю тканину, вона сильно запалюється – це називається синовітом. Широко вважається, що синовіт, разом з усіма запальними хімічними речовинами та запаленням місцевих нервових волокон, є причиною болю при РА. Однак найважливіше усвідомлювати, що люди з РА часто відчувають біль з низки інших причин. Тому корисно для людини дізнатися щось про те, що викликає її індивідуальний біль. 
 
На ранній стадії захворювання значна частина болю, ймовірно, виникає через синовіт при РА. Найпростіші докази того, що лікування запалення полегшує біль, спостерігаються в досвіді багатьох пацієнтів, яким зробили ін'єкцію кортикостероїдів (стероїдів) у запалений суглоб, з подальшим швидким полегшенням болю. Однак деякі інші важливі фактори викликають біль у багатьох пацієнтів з РА. Ревматоїдний артрит вражає ділянки поза суглобами, включаючи м'язи. Навіть після кількох місяців ревматоїдного артриту у пацієнтів спостерігається значна атрофія м'язів: у передпліччях (наприклад, проблеми з відкриванням банок), якщо у них артрит у суглобах кистей, або в стегнах (наприклад, проблеми з вставанням зі стільця), якщо у них багато проблем з колінами. Ці слабкі м'язи означають, що надмірне навантаження передається не лише на уражені болючі суглоби, але й на сусідні суглоби через неправильне використання всієї руки або ноги. 
 
Навіть за найкращих сучасних методів лікування тривале запалення в окремих суглобах може призвести до пошкодження суглобів та процесу остеоартриту (так званого вторинного остеоартриту, оскільки він виникає внаслідок ревматоїдного артриту). Остеоартрит — це процес постійного пошкодження хряща та сусідніх кісток, зазвичай пов'язаний зі старінням та пошкодженими суглобами; механізми болю при остеоартриті, ймовірно, відрізняються від механізмів болю при ревматоїдному артриті. 
 
Отже, підсумовуючи, через різний проміжок часу, але безумовно через кілька років, більшість пацієнтів з ревматоїдним артритом відчують біль, пов'язаний з будь-яким або всіма: 

  • Активне запалення в суглобі (синовіт) 
  • Біль у суглобах, пов'язаний із використанням, через м'язову слабкість (ймовірно, через запалення сухожиль) 
  • Вторинний остеоартрит 

Ось чому рідко можна виявити, що лише один метод терапії повністю ефективний для полегшення болю в однієї людини. Також важливо розуміти, що причина болю може відрізнятися в різних суглобах у кожного пацієнта.

Як визначити причину болю в суглобах у пацієнта з ревматоїдним артритом? 

Коли ревматолог оглядає пацієнта з ревматоїдним артритом, і біль є його основною скаргою, першим кроком часто є оцінка активності синовіту або запального компонента, спричиненого ревматоїдним артритом, оскільки лікування цього процесу важливе не лише для запобігання болю, але й для запобігання подальшому пошкодженню суглобів. Запалення при ревматоїдному артриті часто пов'язане з тривалою ранковою скутістю 1-2 години, тоді як суглоб, уражений остеоартритом, буде болючим і скутим лише кілька хвилин після пробудження, а потім посилюватиметься при використанні протягом дня. Ревматолог також оцінить ступінь запалення, обмацуючи кількість чутливих і набряклих суглобів і проводячи аналізи крові, які вказують на загальний рівень запалення (так званий швидкість осідання еритроцитів або ШОЕ та С-реактивний білок або СРБ). 

Пацієнтам із тривалим захворюванням часто важко визначити, чи є проблемою персистуюче запалення ревматоїдного артриту чи остеоартрит у якомусь одному суглобі, і це може бути особливо складно у великих суглобах, таких як коліно. Як зазначалося вище, часто присутня більше однієї проблеми.

Що можна зробити при болю при ревматоїдному артриті? 

Слід наголосити, що адекватне придушення запалення є першим кроком у лікуванні болю при ревматоїдному артриті. Однак, оскільки біль при ревматоїдному артриті може мати кілька причин, часто потрібна комбінація методів лікування. Більшість пацієнтів з ревматоїдним артритом знайомі з багатьма методами лікування, переліченими нижче:

A. Немедикаментозна терапія болю 

Відпочинок запалених суглобів – це перевірений метод знеболення, а використання шин на зап'ясті – поширений інструмент для зменшення болю в цій ділянці. Використання тростини допомагає зняти вагу з ураженого колінного або кульшового суглоба. Використання товстого взуття з м'якою підошвою та ортопедичних суглобів може допомогти при болю в стопі, або навіть придбання взуття, пошитого на замовлення, яке підходить для стопи, пошкодженої ревматоїдом! Однак ці пристрої не відновлюють м'язи, які втратили силу через нерухомість суглобів. 
 
Деякі пацієнти також знаходять користь від прикладання тепла або холоду до болючих суглобів. Гарячі ванни або душ можуть полегшити скутість суглобів, тоді як біль у гарячих, запалених суглобах іноді можна полегшити за допомогою холодного компресу, такого як гелевий компрес або пакет замороженого горошку, загорнутий у кухонний рушник. Але ці переваги часто короткочасні. 
 
Сильні м'язи знімають вагу з болючих суглобів. Як дізнатися, чи слабкі ваші м'язи? Якщо ви не можете легко відкрити банку або встати зі стільця/машини, значить, у вас слабкі м'язи. Прості вправи для передпліччя (такі як тривале стискання згорнутого носка, коли рука лежить на подушці) зменшать біль у руці, а вправи на підняття прямої ноги (квадрицепс) зменшать біль у коліні. Деяким пацієнтам з ревматоїдним артритом, звичайно, буде важко виконувати фізичні вправи через втому, яка є поширеним симптомом ревматоїдного артриту. Однак для багатьох пацієнтів легкі фізичні вправи будуть корисними; наприклад, ходьба по колу в басейні дозволяє зміцнити м’язи ніг, одночасно зменшуючи навантаження на запалений або пошкоджений суглоб. Прагніть зміцнити м’язи, перш ніж займатися більш аеробними видами діяльності, такими як швидка ходьба або їзда на велотренажері. 
 
Якщо пошкодження суглоба серйозне, то іноді єдиною терапією, яка допоможе значно полегшити біль, є хірургічна заміна суглоба. Заміна суглоба є успішним методом лікування важкого артриту, що вражає коліно та кульшовий суглоб, але іноді її також можна використовувати в плечовому, ліктьовому та дрібних суглобах кисті. 
 
Залежно від джерела болю, інші члени мультидисциплінарної команди у вашій лікарні можуть допомогти, наприклад, ерготерапевти можуть накласти шини, подологи можуть допомогти вам із проблемами зі стопами та взуттям, а фізіотерапевти можуть допомогти вам зі зміцненням м’язів. Ви також можете отримати доступ до клініки лікування болю, але доступність усіх цих послуг буде відрізнятися залежно від лікарні. Щоб отримати додаткову інформацію про мультидисциплінарну команду, натисніть тут.

B. Медикаментозна терапія болю при ревматоїдному артриті 

Звичайні препарати, що використовуються для зменшення запалення, спричиненого ревматоїдним артритом, це: 

  • нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як ібупрофен, диклофенак та напроксен
  • протиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання (DMARD), включаючи метотрексат, гідроксихлорохін або сульфасалазин; біологічні препарати, включаючи анти-TNF або анти-інтерлейкін-6 терапію, ритуксимаб та абатацепт; та інгібітори JAK (тофацитиніб та барицитиніб) 
  • кортикостероїди (які можна застосовувати перорально як преднізолон або за допомогою ін'єкцій у суглоби чи сідничний м'яз). 

Більшість досліджень ревматоїдного артриту зосереджені на протизапальній терапії, і у великих дослідженнях не завжди практично з'ясувати, яка частина болю у людини зумовлена ​​болем у сухожиллях та остеоартриті. 

Рідко можна знайти один препарат, який би полегшив усі болі, пов'язані з артритом, для будь-якої людини. Ліки, які зазвичай використовуються для лікування опорно-рухового болю, зокрема пов'язаного з ревматоїдним артритом, це:

ПАРАЦЕТАМОЛ 

Його зазвичай використовують при болях у суглобах, хоча, здається, він має лише легкий ефект полегшення болю в суглобах. Загалом він безпечний у дозах до 2 грамів на день. Дуже високі дози або регулярне вживання у великих кількостях разом із вживанням великої кількості алкоголю можуть призвести до пошкодження печінки.

НПЗЗ 

Ці засоби можна використовувати перорально або як місцеві препарати (тобто креми або гелі) та діють не лише як протизапальні засоби, але й як анальгетики (знеболювальні). Зазвичай вони мають швидкий початок дії, їх потрібно приймати принаймні один раз на день, а їхній знеболювальний ефект триває протягом кількох годин, залежно від конкретного препарату, який використовується. Основні побічні ефекти НПЗП включають диспепсію (печіння або здуття живота у верхній частині живота, що часто описується як нетравлення шлунка) та дуже рідко виразки шлунка та кровотечі. Один тип НПЗП, який називається селективними препаратами ЦОГ-2 (іноді їх називають коксибами), може мати менше серйозних побічних ефектів зі шлунком. Крім того, ваш лікар може призначити інший препарат разом з НПЗП (який називається інгібітором протонної помпи або ІПП), який може зменшити проблеми зі шлунком. Усі НПЗП та препарати ЦОГ-2 можуть спричинити погіршення артеріального тиску та набряк щиколотки (викликаючи затримку рідини), і, що важливо, вони можуть збільшити ризик стенокардії та інсульту, тому їх не слід використовувати людям із (або з високим ризиком) проблемами зі серцем або інсультом.

КОРТИКОСТЕРОЇДИ 

Кортикостероїди, також відомі як «стероїди», є потужними протизапальними та знеболювальними засобами. Однак їх тривале застосування пов’язане з підвищеним ризиком остеопорозу, діабету, гіпертонії та інфекцій. Тому кортикостероїди часто призначають, коли лікар вважає, що запалення відіграє значну роль у вашому болю. Їх часто вводять у вигляді ін’єкцій у суглоби, щоб обмежити їх побічні ефекти (для одного або двох болючих суглобів), або внутрішньом’язово чи короткочасно перорально, якщо болять кілька суглобів.

ОПІОЇДНІ АНАЛЬГЕТИКИ 

Найпоширенішими ліками, що використовуються в цій категорії, є комбінації парацетамолу/кодеїну, дигідрокодеїн та трамадол. Зазвичай вони випускаються у формі таблеток, але деякі опіоїди містяться у трансдермальних (місцевих) пластирах для більш тривалої доставки ліків. На відміну від парацетамолу та НПЗЗ, які діють безпосередньо в суглобах, препарати, що походять від опіатів, діють у центральній нервовій системі. Термін «опіати» часто асоціюється зі страхом залежності. Однак багато пацієнтів використовують низькі дози таких препаратів від хронічного болю, не стаючи залежними. Дози цих препаратів зазвичай збільшуються поступово, щоб досягти балансу між зменшенням болю та небажаними побічними ефектами. Поширеними побічними ефектами цього класу препаратів є запор, нудота, сонливість та падіння. Дієта з високим вмістом клітковини та проносні засоби можуть бути корисними, якщо препарати допомагають знеболювальним, але викликають запор. Сонливість може бути корисною, якщо препарати застосовуються вночі у людей з порушеннями сну через біль, але слід бути обережними під час денної діяльності, такої як керування автомобілем (якщо ви приймаєте сильніші анальгетики, вам слід проконсультуватися з лікарем, щоб дізнатися, чи дозволено препарат для людей, які хочуть керувати автомобілем).

ІНШІ ВАРІАНТИ ЛІКІВ 

Комбінації вищезазначених препаратів можуть бути корисними для деяких пацієнтів, оскільки препарати діють по-різному, наприклад, поєднання НПЗЗ та опіоїдного анальгетика. Дивно, але існує мало випробувань комбінованої медикаментозної терапії. Деякі антидепресанти можуть допомогти знеболювальне, хоча переваги здаються незначними, і вони можуть діяти через позитивний вплив на сон та настрій.

Коли найкращий час доби приймати знеболювальні? 

Варто подумати про те, який тип знеболювального ви використовуєте та як довго він діє. Парацетамол та багато інших знеболювальних, перелічених вище, матимуть ефект, який триває кілька годин, тому вимагатимуть багаторазового щоденного прийому, якщо у вас біль протягом усього дня. Якщо ваші найгірші симптоми ревматоїдного артриту з'являються одразу вранці, можливо, варто спробувати препарати, які діють багато годин (препарати з уповільненим або модифікованим вивільненням) та приймати їх перед сном (але зверніть увагу, що якщо це НПЗЗ, їх не можна приймати натщесерце). Це можна обговорити з лікарем.

Короткий зміст 

Біль є складним явищем, і причини болю при ревматоїдному артриті можуть бути спричинені запаленням та/або пов’язаними з ним механічними факторами, особливо тими, що пов’язані зі слабкістю. Сподіваємося, що ця стаття надала певну інформацію про причини болю в суглобах при ревматоїдному артриті та розуміння того, що контроль запалення, знеболювальні та немедикаментозна терапія (особливо зміцнення м’язів) є важливими для зменшення болю.

Оновлено: 20/12/2019