Остеопороз при ревматоїдному артриті
Остеопороз – це стан, який послаблює кістки, роблячи людей більш схильними до переломів. Люди з ревматоїдним артритом більш схильні до остеопорозу, особливо якщо вони приймали стероїди протягом тривалого часу.
Остеопороз при ревматоїдному артриті
Вступ
Остеопороз є поширеною ознакою у дорослих з ревматоїдним артритом (РА) і може призвести до підвищеного ризику переломів. Пацієнти, які отримують переломи, часто іммобілізовані протягом значного періоду, і це може мати додатковий негативний вплив на кістки. Загалом, кілька досліджень показали дворазове збільшення остеопорозу у пацієнтів з РА порівняно з особами того ж віку та статі, які не мають РА. Кілька факторів можуть сприяти підвищенню ризику, включаючи труднощі з фізичними вправами та тривале застосування кортикостероїдів (часто їх називають «стероїдами»). Остеопороз, звичайно, може виникати з причин, відмінних від РА, тому у будь-якого пацієнта з діагнозом остеопорозу слід провести відповідні (і звичайні) тести, щоб виключити інші причини. У цьому огляді висвітлено кроки, які можна вжити для запобігання цьому важливому ускладненню при РА.
Що таке остеопороз?
Остеопороз означає пористу кістку, і це стан скелета, що характеризується зниженням кількості та якості кісток. Кісткова маса досягає піку приблизно до тридцяти років і після цього повільно зменшується. Кістка проходить безперервний процес руйнування та формування, так що щороку приблизно 10% скелета у дорослих перебудовується. Дисбаланс між швидкістю руйнування та формування призводить до втрати кісткової маси. Це призводить до крихкості кісток і підвищеного ризику переломів. Найпоширенішими місцями переломів є стегно, хребет і зап'ястя. Остеопороз є поширеним явищем; за оцінками, він вражає понад 200 мільйонів людей у всьому світі. Кожна третя жінка та кожен п'ятий чоловік старше 50 років можуть зрештою зазнати остеопоротичних переломів.
Чому люди з РА мають підвищений ризик?
При РА кістки можуть бути уражені структурними пошкодженнями суглобів (ерозіями) та остеопорозом. Причини остеопорозу, пов'язаного з РА, численні та включають наслідки хронічного запалення, вплив ліків та фактори способу життя.
Остеопороз при РА може проявлятися двома способами: генералізована втрата кісткової маси або періартикулярний (навколо суглобової щілини) остеопороз. Останній, ймовірно, пов'язаний з місцевим вивільненням запальних агентів. Запалення призводить до більшої втрати кісткової маси в руці порівняно зі стегном або хребтом, і, як було показано, зменшується у пацієнтів, чиє запальне захворювання лікується більш агресивно. Решта цієї статті зосереджена на генералізованому остеопорозі.
При РА фактори ризику генералізованого остеопорозу та переломів можна розділити на дві групи: 1) фактори ризику, пов'язані із захворюванням, та 2) традиційні фактори ризику. Найчастіше повідомляються про фактори ризику, пов'язані з РА, зокрема, запалення, тривалість захворювання, а також нерухомість, інвалідність та застосування високих доз кортикостероїдів. На додаток до описаних вище факторів, існує ряд традиційних факторів ризику, які не є специфічними для РА. До них належать жіноча стать, похилий вік, постменопаузальний стан, сімейний анамнез остеопорозу, недостатня вага, недостатня фізична активність, куріння сигарет, вживання великої кількості алкоголю та підвищений ризик падінь.
Як діагностується остеопороз?
Щільність кісткової тканини вимірюється за допомогою типу сканування, який називається «двоенергетична рентгенівська абсорбціометрія» (DEXA). DEXA – це стандартний метод, що використовується для встановлення або підтвердження діагнозу остеопорозу. Цей метод використовує низькі дози опромінення, є швидким і не вимагає роздягання. Він підходить для людей, які страждають на клаустрофобію, оскільки пацієнт не перебуває всередині під час сканування. Результати сканування можуть бути включені в онлайн-веб-інструмент під назвою FRAX для розрахунку ризику перелому кістки протягом наступних 10 років. Пацієнти, які вважають, що їм може загрожувати остеопороз, можуть обговорити це зі своїм сімейним лікарем або лікарняним консультантом, який може надати подальші поради. У деяких випадках пацієнти можуть розпочати лікування без необхідності проведення DEXA-сканування, якщо ризик остеопоротичного перелому високий. Загалом, хоча початкове сканування часто корисне та часто проводиться, подальші сканування зараз використовуються рідше. У випадках, коли вони показані, їх зазвичай проводять кожні 3-5 років. Ваш лікарняний консультант може порадити щодо необхідності цього.
Які є варіанти лікування?
Важливою частиною лікування остеопорозу є навчання, оскільки зміни способу життя можуть зменшити ймовірність розвитку остеопорозу. Здорове харчування (багате на кальцій та вітамін D), фізичні вправи з обтяженнями та розумне перебування на сонці (основне джерело вітаміну D) можуть допомогти підтримувати кісткову масу. Куріння та надмірне вживання алкоголю мають шкідливий вплив, тому їх слід уникати. При недостатньому споживанні їжі та недостатньому сонця можуть бути призначені добавки кальцію та вітаміну D.
Існує також ряд препаратів для зниження ризику переломів, які діють або шляхом зменшення руйнування кісток, або шляхом стимулювання формування кісткової тканини. Звичайною терапією першої лінії є група препаратів, що називаються бісфосфонатами, до яких належать препарати алендронат та ризедронат, і які зменшують руйнування кісток. Ці препарати можна вводити перорально або внутрішньовенно, тому, якщо таблетки не підходять (наприклад, якщо у вас проблеми зі шлунком), може бути більш підходящим інфузійне введення (наприклад, золедронат). Інша група препаратів може бути використана для впливу на клітинні шляхи, важливі для контролю клітин, відповідальних за руйнування кісток. Це може бути важливим для розвитку як регіонального, так і генералізованого остеопорозу, а також для профілактики розвитку ерозій. Один з таких препаратів, деносумаб (що вводиться у вигляді підшкірної ін'єкції), як було показано, зменшує обмін кісткової тканини та збільшує мінеральну щільність кісток у жінок у постменопаузі з низькою мінеральною щільністю кісток, знижує ризик переломів у жінок з постменопаузальним остеопорозом та зменшує структурні пошкодження у пацієнтів з ревматоїдним артритом при додаванні до поточного лікування метотрексатом. Однак він може підходити не всім пацієнтам. Для деяких пацієнтів з найвищим ризиком переломів та у яких інші методи лікування могли бути неефективними, може бути використаний терипаратид (щоденні ін'єкції протягом обмежених періодів часу). Це лікування паратиреоїдним гормоном, яке діє шляхом підвищення активності клітин, що утворюють кістки. Нові методи лікування, такі як моноклональні антитіла проти склеростину, розробляються та є перспективними для майбутнього використання.
У всіх випадках клініцисту рекомендується повторно оцінити необхідність лікування після трьох років внутрішньовенного введення бісфосфонатів/підшкірного деносумабову та п’яти років перорального бісфосфонатів. Для пацієнтів з високим ризиком зазвичай виправдано продовження лікування, але якщо не було нових переломів, а щільність кісток покращилася, може бути рекомендований період без лікування. Важливо, що деносумаб не слід припиняти без розгляду внутрішньовенної ін’єкції бісфосфонатів або іншого лікування, оскільки припинення прийому пов’язане з переломами хребта. Зрозуміло, що заходи щодо способу життя, розглянуті в попередньому розділі, також є дуже важливими факторами, які слід враховувати поряд з медикаментозною терапією, а хороший контроль запалення суглобів є критично важливим.
Висновок
Остеопоротичні переломи є поширеним явищем, і пацієнти з ревматоїдним артритом можуть мати підвищений ризик. Однак у нас є чудові методи виявлення та лікування, причому зміни способу життя є важливою частиною профілактики та лікування цього стану.
Корисні посилання
Королівське товариство остеопорозу
Оновлено: 18/06/2019