Вплив РА на легені

У людей з ревматоїдним артритом легені можуть негативно вплинути на три ситуації: 

1. Прямий вплив ревматоїдного захворювання на легені 

2. Побічний вплив лікування ревматоїду на легеневу тканину 

3. Інфекції грудної клітки, як наслідок самого ревматоїду або імуносупресивної терапії, призначеної для його лікування, викликаючи подальше погіршення функції легенів 

Ця стаття має на меті дати огляд цих трьох способів ураження легенів. 

1. Прямий вплив ревматоїдного захворювання на легеневу тканину та плевру 

У людей з ревматоїдним артритом може розвинутися легеневе захворювання внаслідок атаки їхньої імунної системи на суглоби та інші тканини. Можуть виникати різні типи захворювань легенів, включаючи інтерстиціальне захворювання легень (ІЗЛ), бронхоектази та облітеруючий бронхіоліт. У кожному з них може виникнути запалення та пошкодження легеневої тканини, що зменшує здатність поглинати кисень із повітря, яке ми вдихаємо, у кровотік і викликає задишку у постраждалих людей. Часто це супроводжується постійним кашлем, особливо при фізичному навантаженні. Для підтвердження діагнозу використовуються дихальні тести (також звані легеневими або легеневими функціональними тестами) і комп’ютерна томографія легенів, а також описуються точні моделі захворювань легенів.  

Інтерстиціальна хвороба легень (ІЗЛ) 

При інтерстиціальному захворюванні легенів (ІЗЛ) імунні клітини накопичуються в легенях, що супроводжується потовщенням або фіброзом тканин. Це означає, що повітряні мішки (альвеоли) менш здатні поглинати кисень, який ми вдихаємо в кров. Незважаючи на те, що комп’ютерна томографія показує ознаки ІЗЛ у великої частки пацієнтів з РА (більше половини в деяких дослідженнях), це недостатньо масштабно, щоб викликати задишку або кашель у більшості, причому симптоми, за оцінками, виникають лише у 5% пацієнтів з РА. Вияви на комп’ютерній томографії настільки характерні, що радіологи можуть описати чотири типи ІЗЛ, перелічені нижче в порядку їх поширеності:  

• інтерстиціальна пневмонія (ІПН) – найпоширеніша форма 
• неспецифічна інтерстиціальна пневмонія (NSIP) 

• організуюча пневмонія (ОП) та дифузне альвеолярне ураження (ДАП) – значно рідше 

Пацієнти з РА, у яких більша ймовірність розвитку ІЗЛ, включають: 

• ті, що курили 
• мають ревматоїдні вузлики 
• розвинувся РА у відносно старшому віці 

• мають ревматоїдний фактор і антитіла проти CCP 
• є чоловіками 

Зазвичай ІЗЛ розвивається через кілька років після діагностики РА, але до чверті пацієнтів з РА мають ІЗЛ з моменту першого розвитку РА або навіть до ураження їхніх суглобів. Історично лікування ІЗЛ не існувало, і виживання було низьким, це була друга найпоширеніша причина передчасної смерті (після серцево-судинних проблем, таких як інфаркти та інсульти) у людей з РА. Однак тепер доступна додаткова допомога, і є докази того, що деякі методи лікування, включаючи мікофенолат мофетил, ритуксимаб і абатацепт, уповільнюють або навіть запобігають прогресуванню ІЗЛ.   

Бронхоектатична хвороба 

Бронхоектатична хвороба - це стан, при якому гілки дихальних шляхів розширені. Це може статися внаслідок повторних інфекцій або через те, що вони відриваються від фіброзу, як це відбувається при ІЗЛ. Наслідком цього є те, що слиз і виділення збираються в дихальних шляхах, а не відкашлюються. Затримка виділень є проблемою, оскільки це зменшує потік повітря і, отже, поглинання кисню, через що постраждала людина задихається під час навантаження. Затримувані виділення також сприяють росту бактерій, що підвищує ймовірність інфекцій грудей, а в найбільш поширених випадках вони стають повторюваною проблемою. Як і при ІЗЛ, ознаки частіше виявляються на КТ, ніж повідомляють пацієнти, причому до 30% мають ділянки бронхоектазів, але значно менше мають симптоми. Існують деякі теорії щодо бронхоектазів і ревматоїдного артриту, згідно з якими бактерії в бронхоектазах є причиною антитіл до CCP, які потім викликають початок ревматоїдного артриту, і, як альтернатива, пригнічення імунітету, яке використовується для лікування ревматоїдного артриту, призводить до повторних інфекцій грудної клітки, які в кінцевому підсумку призводять до при бронхоектазах.  

Облітеруючий бронхіоліт 

Облітеруючий бронхіоліт — ще один запальний стан, при якому найменші дихальні шляхи (бронхіоли) блокуються або закупорюються. Це означає, що до повітряних мішків менше надходить повітря, а отже, менше поглинається кисень. Постраждала людина відчуває задишку, може мати кашель і хрипи. Цей стан частіше спостерігається в результаті вдихання хімічних речовин, таких як діацетил, який використовується як ароматизатор для мікрохвильового попкорну та електронних сигарет, але рідко може також виникати у людей з РА. На відміну від ІЗЛ симптоми можуть виникати протягом короткого періоду часу, швидко погіршуватися, і за відсутності оборотного лікування у найважчих випадках може знадобитися трансплантація легенів.  

Плевра являє собою двошарову оболонку, що оточує легені. У деяких людей з ревматоїдним артритом плевральні шари можуть уражатися запаленням, що призводить до потовщення плевральної тканини та накопичення рідини в плевральній порожнині. Це частіше трапляється у чоловіків і людей з ревматоїдними вузликами. Плевральне потовщення та виділення рідини можуть виникати навколо однієї або обох легенів, і хоча ознаки цього спостерігаються у більш ніж половини всіх пацієнтів з ревматоїдним артритом на комп’ютерній томографії, у більшості вони помірні, і набагато менше ніж у 10% мають плевральний біль або задишку. захворювання. Часто для підтвердження діагнозу необхідно провести дослідження, вимагаючи взяття зразка рідини та біопсії плеври, щоб відрізнити ревматоїдну плевральну рідину від інфекції (бактерії чи туберкульоз) або раку. Стандартні методи лікування ревматоїдного артриту, як правило, ефективні при плевральних захворюваннях, і дуже рідко потрібна операція, щоб запобігти накопиченню рідини.  

Вузлики є ознакою ревматоїдного артриту і можуть виникати в легенях або на плеврі. Вони являють собою скупчення імунних клітин, які часто знаходяться на тильній стороні ліктя, і хоча ознака надмірної активності імунної системи (частина процесу захворювання на РА), самі вузлики рідко викликають симптоми і, як правило, не завдають шкоди. Якщо вони присутні в легенях, вони можуть бути поодинокими або множинними та мати розмір від кількох міліметрів до кількох сантиметрів, коли їх можна побачити на рентгенівському знімку грудної клітки. Незважаючи на те, що вони мають деякі характерні ознаки на КТ та ПЕТ-сканах, іноді для підтвердження діагнозу потрібно взяти біопсію (невеликий зразок тканини), оскільки вони можуть виглядати так само, як рак. Лікування метотрексатом може збільшити та збільшити кількість ревматоїдних вузликів, тоді як інші методи лікування, включаючи ритуксимаб та інгібітори JAK, ефективні для їх зменшення.  

2. Вплив лікування РА на легеневу тканину або плевру 

В принципі, будь-які ліки, які ефективно пригнічують імунні запальні процеси, що викликають РА, також повинні бути ефективними для всіх проявів захворювання, у всіх органах. Загалом це вірно, у багатьох випадках, коли ранні ознаки захворювання легенів або плеври на комп’ютерній томографії ніколи не прогресують до такої міри, щоб постраждала людина задихалася або з’явився кашель через ефективність ліків, які вона приймає. Тим не менш, коли виявляється, що захворювання легенів РА погіршується, може бути важко вирішити, чи це пов’язано з тим, що існуюча терапія не є повністю ефективною для придушення запального процесу РА, чи, навпаки, тому, що сама терапія має пряму токсичну дію на легені. або непрямий ефект як наслідок інфекцій грудної клітки.  

Метотрексат (MTX) є одним із найважливіших протиревматичних препаратів, що модифікують хворобу (DMARD), які використовуються для лікування РА. Дуже рідко це пов’язано з алергічною реакцією легенів, яка називається гіперчутливим пневмонітом (у менш ніж 1% людей). Це часто відбувається рано, протягом першого року лікування, але може бути відкладено до 3 років після початку лікування. Пацієнти погіршуються протягом кількох днів, з’являються задишка, лихоманка та нездужання. Припинення метотрексату та призначення високих доз стероїдів на короткий час достатньо для одужання у більшості випадків. Однак, оскільки гіперчутливий пневмоніт може бути важким і навіть небезпечним для життя, люди з уже існуючими захворюваннями легенів (такими як ХОЗЛ) не починають прийом метотрексату, якщо є відчуття, що вони можуть не пережити метотрексатну пневмонію, якщо вона виникне. Окрім цієї реакції та можливості збільшення ревматоїдних вузликів, немає жодних доказів того, що метотрексат підвищує ймовірність виникнення будь-яких інших легеневих ускладнень, пов’язаних з РА, таких як ІЗЛ, і, навпаки, може бути захисним за рахунок настільки ефективного лікування основний процес захворювання РА.

Сульфасалазин був пов’язаний із вовчакоподібним синдромом, коли спостерігається захворювання плеври, а також «еозинофільною» пневмонією гіперчутливості. Це не поширені явища, які зазвичай оборотні після припинення лікування.

Лефлуномід дуже рідко асоціюється з розвитком ІЗЛ, особливо в азіатських людей.

Ранні повідомлення про інгібітори TNF (TNFi) свідчили про зв’язок із прогресуючою ІЗЛ та смертю. Однак було важко визначити, чи був цей зв’язок спричинений препаратами, оскільки TNFi спочатку призначали людям із пізньою тяжкою формою ІЗЛ із високим ризиком інфекцій грудної клітки та низькою ймовірністю виживання. Встановлено, що цей клас біологічних агентів не спричиняє ІЗЛ у людей з іншими захворюваннями, зумовленими імунною системою, які самі по собі не пов’язані із захворюваннями легенів (наприклад, псоріаз, коліт), але обережність все одно є важливою, починаючи лікування пацієнта з важким захворюванням легенів і високим ризиком захворювання інфекція грудної клітки на біологічній терапії.

Зараз ритуксимаб , абатацепт і мофетил мікофенолату є кращими варіантами перед TNFi, частково через дещо менший ризик інфекцій грудної клітки.

 4. Грудні інфекції 

Люди з ревматоїдним артритом і захворюваннями легенів мають кілька причин для підвищеного ризику інфекцій органів грудної клітки (бронхіту та пневмонії). По-перше, оскільки легені пошкоджені, природний захист від інфекції знижується. Це погіршується у людей, які палять або піддаються впливу випарів чи інших легеневих токсинів, тому необхідно докласти всіх зусиль, щоб кинути палити. Це понад той факт, що куріння знижує ефективність DMARDs і TNFi. По-друге, лікування ревматоїдного артриту (усі DMARDs і біопрепарати) діє шляхом пригнічення імунної системи. При цьому вони знижують захист організму від інфекції, а отже, підвищують ризик зараження. Крім того, може розвинутися небажаний цикл, у якому необхідно перервати DMARD та біологічну терапію, щоб забезпечити можливість одужання від інфекцій грудної клітки, що, у свою чергу, призводить до спалаху ревматоїдного артриту та захворювання легенів, що призводить до більшого пошкодження легенів і ще більшої сприйнятливості до інфекції. .  

Необхідно знайти баланс між ризиком інфікування та лікуванням основного ревматоїдного процесу. Корисними заходами є уникнення контакту з джерелами інфекції, такими як багатолюдні місця, постійне введення вакцин (проти грипу щороку, пневмококової полісахаридної вакцини PPV одноразово) і дихальні вправи, щоб допомогти природним способом очистити легеневий секрет. Кинути палити дуже важливо. 

Незважаючи на те, що всі DMARDs та біологічні препарати несуть підвищений ризик інфікування, стає все більш очевидним, що стероїди (преднізолон) становлять найбільший ризик з усіх, і слід докласти всіх зусиль, щоб припинити лікування пероральними стероїдами (преднізолоном) у людей з ревматоїдним захворюванням легенів. .  

Оновлено: 29/10/2019

Наступний огляд: 29.07.2022