Chirurgie du coude
La pose d'une prothèse totale du coude est une intervention principalement pratiquée chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde de longue date. Lorsqu'elle est nécessaire, cette prothèse, composée de métal et de plastique, peut améliorer considérablement la qualité de vie du patient.
La première technique chirurgicale pour l'arthrose du coude consistait à exciser les extrémités osseuses au niveau de l'articulation, totalement ou partiellement, puis à recouvrir les fragments osseux restants avec les propres tissus mous du patient. Ces méthodes sont encore utilisées aujourd'hui, mais sont principalement réservées aux cas où les prothèses métalliques et plastiques initialement posées ont dû être retirées, le plus souvent en raison d'une infection persistante.
Les risques et les avantages d'une prothèse de coude
Les types de prothèses articulaires actuellement utilisés datent des années 1970 environ. L'articulation du coude est une charnière entre l'humérus (bras) et le cubitus (avant-bras), maintenus ensemble par des ligaments, comme illustré sur la figure 1.En raison de la quantité osseuse relativement faible au niveau du coude (comparativement à la hanche et au genou) et des lésions ligamentaires pouvant survenir en cas de polyarthrite rhumatoïde sévère, les prothèses de coude ont une durée de vie inférieure à celle des prothèses de hanche, de genou ou d'épaule.
D'après mon expérience, la plupart des patients qui viennent me consulter souhaitent une prothèse articulaire car l'amplitude de mouvement de leur coude est progressivement et fortement réduite, au point qu'ils ne peuvent plus porter leur main à leur bouche, ou que la douleur est devenue si intense qu'il leur est impossible d'effectuer des mouvements fonctionnels. Au cours de la dernière décennie, grâce aux progrès de la médecine, les articulations gravement douloureuses et détruites sont devenues moins fréquentes et, selon mon expérience, la pose de prothèses totales du coude est moins courante qu'auparavant. Une prothèse de coude, lorsqu'elle est réussie, soulage très efficacement la douleur dès la première semaine et améliore également la capacité à fléchir le coude au-delà de ce qui était possible auparavant. Une prothèse de coude ne garantit pas une extension complète du coude, mais pour la plupart des patients, ce n'est généralement pas un problème majeur.
Il existe, en principe, trois types de prothèses de coude, selon le degré de fixation des deux composants : contraintes, semi-contraintes et non contraintes. Plus les ligaments sont fonctionnels, moins la prothèse doit être stable et moins le risque de luxation due à une torsion de l'implant inséré dans l'os est élevé. Cependant, si la maladie a détruit les ligaments ou en cas d'antécédents chirurgicaux, il peut être nécessaire d'utiliser un implant dont les deux composants sont solidement fixés afin d'éviter la luxation. Généralement, pour une première arthroplastie totale du coude, on utilise un implant semi-contraint ou non contraint (voir figures 2 et 3). En général, si les ligaments du coude sont robustes et fonctionnels, la prothèse restera en place plus longtemps. Les résultats après une arthroplastie du coude sont très variables et, dans certains cas, avec certains implants, on a constaté un desserrement allant jusqu'à 50 % en quelques années, tandis que dans d'autres cas, avec d'autres implants, l'opération s'est avérée concluante pendant plus de 15 ans pour de nombreux patients souffrant d'arthrose ou de polyarthrite rhumatoïde.
 |  |
L'opération
Si le patient et le chirurgien conviennent qu'une arthroplastie totale du coude serait bénéfique malgré les risques inhérents, l'intervention est généralement réalisée en hospitalisation sous anesthésie générale. Elle dure environ deux heures, pendant lesquelles la circulation sanguine dans le bras est interrompue. Le risque le plus important est une lésion du nerf ulnaire (qui innerve certains tendons et muscles de la main) et une fracture des os du coude. Ces deux risques sont inférieurs à 1 %. Après l'opération, il existe un risque d'infection dans environ 1 % des cas, pouvant nécessiter un traitement antibiotique et, dans de rares cas, l'ablation de la prothèse.
Dans des circonstances normales, le patient pourra commencer à mobiliser son coude dès le lendemain de l'opération et restera hospitalisé moins d'une semaine. La durée de son hospitalisation dépendra de l'intensité de la douleur post-opératoire et de sa progression en rééducation. Normalement, au cours de la première semaine, le patient devrait pouvoir porter sa bouche à la main opérée. En raison de l'intervention sur les ligaments et les tendons, la force exercée en extension (redressement du coude) est limitée pendant les six premières semaines, après quoi les activités normales peuvent généralement être reprises. Pour les patients utilisant une canne ou des béquilles du côté opéré, cela représente un risque de complications ultérieures, car il a été observé que les prothèses de coude ont tendance à se desserrer plus rapidement si le poids du corps est supporté par les béquilles. Ce risque doit être pris en compte avant l'opération. Par conséquent, si une intervention chirurgicale est nécessaire au niveau des membres inférieurs (hanche et/ou genou), il est préférable de la réaliser avant l'opération du coude.
Conclusion
D'après mon expérience, chez les patients souffrant de douleurs importantes et d'un handicap fonctionnel, notamment en cas d'atteinte des deux coudes, la pose d'une prothèse de coude en métal et en plastique peut considérablement améliorer leur qualité de vie. Cependant, tout patient potentiel pour ce type d'intervention doit être conscient du risque plus élevé de descellement de l'implant au niveau du coude que pour une prothèse de hanche, de genou ou d'épaule, en particulier s'il utilise une canne ou des béquilles du côté opéré. Une approche plus prudente que pour une prothèse de hanche est donc recommandée. Néanmoins, dans l'ensemble, la pose d'une prothèse de coude peut s'avérer une excellente intervention chez des patients soigneusement sélectionnés, et la plupart des complications peuvent être traitées avec succès, même en cas de descellement de la première prothèse nécessitant une révision, comme l'illustre l'étude de cas présentée ci-dessous. Du fait de sa moindre fréquence, cette intervention est probablement mieux réalisée par des chirurgiens spécialisés en chirurgie du membre supérieur.
Étude de cas
Vous trouverez ci-dessous le témoignage d'une de mes anciennes patientes, recueilli auprès d'elle-même. Elle nous a aimablement autorisés à reproduire les radiographies de contrôle réalisées 9 ans après sa dernière intervention.
Jean écrit :
« J'ai subi une arthroplastie du coude droit (en 1992) car la douleur m'empêchait de bouger. J'ai été hospitalisé quelques jours, puis j'ai suivi plusieurs semaines de kinésithérapie intensive. J'ai pu utiliser mon bras, plus ou moins efficacement, quelques jours après l'opération et, en quelques mois, je l'utilisais normalement, sans y penser. En raison du type de prothèse utilisé à l'époque, et probablement aussi à cause d'un accident survenu fin 1995, où mon coude a reçu un choc important, l'articulation s'est finalement desserrée et a bougé, provoquant des douleurs. Elle a été remplacée une seconde fois au début des années 2000, et l'opération a été une réussite totale. Dans les deux cas, les seules limitations que je rencontre pour utiliser mon bras sont dues à la polyarthrite rhumatoïde que je souffre aux mains, aux poignets et aux épaules. Mon articulation du coude est indolore, forte et stable, avec seulement une fine cicatrice que personne n'a jamais remarquée. La prothèse ne me permet pas de bloquer mon bras en position complètement droite, mais je n'en ai jamais eu besoin. Je peux toujours porter une mallette ou un sac et plier le bras pour toucher mon poignet. » J'ai mal aux épaules, à l'arrière de la tête et à la nuque. Mon conseil à toute personne ayant besoin d'une prothèse de coude est le suivant :
- Choisissez un chirurgien orthopédiste spécialiste plutôt qu'un chirurgien orthopédiste généraliste
- Persévérez dans les exercices de physiothérapie afin de permettre au coude de retrouver toute son amplitude de mouvement
- Lors de votre dernière consultation externe, demandez au chirurgien s'il y a quelque chose que vous ne devriez pas faire
- N'ayez pas peur de l'utiliser
Ci-dessus : radiographies de 2006 (à gauche, vue de face et à droite, vue de profil du coude)
Ci-dessus : radiographies de 2007 (à gauche, vue de face et à droite, vue de profil du coude)
Ci-dessus : radiographies de 2009 (à gauche, vue de face et de profil ; à droite, vue de profil du coude).
Ces radiographies montrent l’articulation du coude droit de face (AP) et de profil (lat) après le remplacement de l’implant initial en 2000, suite à son descellement. Comme le montrent les radiographies des 9 années suivantes, aucun descellement n’a été constaté, mais le patient continuera à bénéficier d’un suivi annuel.
Références disponibles sur demande.
Si ces informations vous ont été utiles, merci de nous soutenir par undon. Merci.