Chirurgie du pied
Pour la plupart des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde, les orthèses plantaires, les médicaments et de bonnes chaussures suffisent à gérer la santé des pieds, mais dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être nécessaire, qu'il s'agisse de l'ablation d'oignons douloureux ou d'une chirurgie articulaire corrective plus importante.
Dans cet article
- ↓ Introduction
- ↓ Quand devriez-vous demander un avis chirurgical ?
- ↓ Avez-vous besoin d'une intervention chirurgicale ?
- ↓ Si une intervention chirurgicale est nécessaire, en quoi pourrait-elle consister ?
- ↓ Quels types de problèmes peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale ?
- ↓ Types de chirurgie
- ↓ Conclusion
- ↓ Glossaire
L'article suivant contient des images de photographies avant et après l'opération, qui pourraient choquer certains lecteurs, mais que nous avons incluses afin de démontrer les énormes différences que la chirurgie peut apporter.
Introduction:
Parfois, les traitements plus conservateurs, comme les orthèses plantaires (semelles orthopédiques) et les injections de corticoïdes, ne suffisent pas à réduire la douleur et à améliorer la mobilité. Dans certains cas, il peut être judicieux de consulter un chirurgien orthopédiste spécialisé dans le pied. Des chaussures orthopédiques peuvent être confectionnées sur mesure pour corriger les déformations, mais cela limite parfois le choix des chaussures et offre moins de choix que les modèles du commerce. Il se peut que votre traitement contre la polyarthrite rhumatoïde prévienne l'aggravation des lésions articulaires, mais que vous ressentiez encore des douleurs liées à d'anciens épisodes d'inflammation et de lésions articulaires. Dans ces cas-là, la chirurgie peut parfois soulager la douleur des articulations endommagées.
Bien sûr, la chirurgie n'est pas toujours appropriée, mais prendre le temps de consulter un professionnel de santé spécialisé en chirurgie du pied peut s'avérer très utile. Il se peut qu'il estime pouvoir améliorer votre état grâce à une intervention chirurgicale, ou qu'il considère qu'un traitement conservateur est plus approprié et que la chirurgie n'est pas indiquée. Quel que soit le spécialiste du pied que vous consulterez, il aura son propre avis sur ce qu'il peut vous proposer, en fonction de sa formation, de son expérience et de ses recherches. La consultation est l'occasion pour le chirurgien et le patient d'exprimer leurs attentes concernant le traitement envisagé et de convenir ensemble d'un plan pour y parvenir. La chirurgie améliore souvent la fonction des pieds, réduit la douleur et permet de porter des chaussures plus adaptées. Votre médecin généraliste ou votre rhumatologue peut vous orienter vers un chirurgien podologue. Dans un premier temps, cette consultation aura pour but de discuter des options et des résultats potentiels de l'intervention.
Quand faut-il demander un avis chirurgical ?
Il est important de se rappeler que, pour optimiser les chances de succès de toute intervention chirurgicale, il est préférable de consulter un spécialiste rapidement, même pour un simple avis chirurgical. Laisser les symptômes s'aggraver peut parfois compromettre l'efficacité du chirurgien et l'obtention d'un résultat optimal.
Avez-vous besoin d'une intervention chirurgicale ?
Chaque pied et chaque personne est différent. La chirurgie n'est pas indiquée pour tous les pieds, mais cette décision doit être prise en concertation avec le chirurgien podologue qui discutera des différentes options avec vous avant toute décision définitive.
De nombreux patients n'auront pas besoin d'opération. Les patients souffrant de douleurs articulaires isolées ou de douleurs d'origine musculaire (comme les douleurs musculaires) peuvent généralement être soulagés efficacement par des injections de cortisone. Ces injections peuvent n'avoir qu'un effet bénéfique temporaire, mais elles présentent moins de risques pour vous et votre pied qu'une intervention chirurgicale. Associées au port d'orthèses plantaires adaptées (semelles orthopédiques généralement réalisées par un podologue) et de chaussures appropriées, certaines injections peuvent s'avérer très efficaces pour réduire les douleurs articulaires et des tissus mous liées à l'arthrose.
Si une intervention chirurgicale est nécessaire, en quoi pourrait-elle consister ?
Cela dépendra du type de problème que vous avez au pied. Les chirurgiens podologues s'efforcent de cibler les problèmes spécifiques causés par la maladie grâce à une intervention chirurgicale appropriée. Si vous souffrez d'un problème isolé des tissus mous, comme une bursite (poche remplie de liquide) ou un nodule proéminent (gonflement ferme juste sous la peau), une intervention chirurgicale relativement simple des tissus mous peut suffire. Pour les problèmes osseux et articulaires plus graves, une chirurgie osseuse, telle qu'une ostéotomie (où les os sont coupés et réalignés) ou une arthrodèse (où les articulations sont coupées et fixées ensemble pour empêcher tout mouvement), peut s'avérer nécessaire.
Quels types de problèmes peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale ?
Les déformations les plus fréquentes de l'avant-pied sont l'hallux valgus (oignon) et les déformations des petits orteils. Bien que leur fréquence diminue grâce aux progrès des traitements contre l'arthrite et à la prescription plus précoce de semelles orthopédiques, de nombreuses personnes consultent encore pour des problèmes d'avant-pied.
Déformations des orteils mineurs :
Les noms communs utilisés pour décrire les problèmes de forme des orteils incluent les orteils en ciseaux, en marteau et en griffe. Ces problèmes sont souvent traités par ostéotomie (fracture des os et repositionnement des fragments pour corriger la déformation), arthroplastie (ablation partielle des petits os des articulations des orteils) et fusion des petites articulations des orteils latéraux. La position des os du pied est évidemment importante pour le choix de chaussures confortables.
Oignons (hallux valgus) :
La correction des oignons par des interventions telles que la technique « Scarf & Akin », qui consiste à couper et à réaligner les os (ostéotomies), est très courante au Royaume-Uni. Cette procédure est très polyvalente car elle permet au chirurgien de corriger la déformation et de raccourcir ou d'allonger le premier métatarsien (l'os situé juste derrière le gros orteil), ainsi que de diminuer ou d'augmenter la pression sous l'avant-pied en fonction des symptômes présentés. L'image de droite montre un pied atteint d'un oignon avant et immédiatement après l'opération (le pied apparaît jaunâtre après l'opération en raison de la solution antiseptique utilisée pendant le bloc opératoire). L'articulation du gros orteil est repositionnée afin de supprimer l'oignon proéminent et de préserver la mobilité du gros orteil pour faciliter la marche. La cicatrice, située sur le côté du pied, est peu visible.
Les déformations des autres orteils peuvent être corrigées par redressement grâce à une arthrodèse des articulations interphalangiennes proximales et distales (cette intervention est appelée arthrodèse interphalangienne proximale et distale) et à des ostéotomies des métatarsiens latéraux (comme les ostéotomies de Weil) pour réduire la pression sur l'avant-pied. De nombreuses techniques chirurgicales existent et seront abordées lors de votre consultation avec votre chirurgien.
Complications des tissus mous :
Les complications des tissus mous telles que les bourses séreuses (sacs remplis de liquide) ou les nodules rhumatoïdes (gonflement ferme juste sous la peau) peuvent être enlevées, mais il existe un risque de récidive.
Pied plat (pronation excessive)
La pronation excessive, ou « pied plat », est un problème fréquent chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Elle se caractérise par un affaissement de la voûte plantaire et est parfois associée à des lésions des tendons et ligaments de la cheville. Si les orthèses, les chaussures et les attelles ne suffisent pas à soulager la douleur et les pathologies liées à ces problèmes, la chirurgie peut parfois être envisagée. À l'instar des interventions chirurgicales osseuses et articulaires de l'avant-pied, les interventions sur le médio-pied et l'arrière-pied se divisent généralement en deux catégories : les ostéotomies et les arthrodèses. Les ostéotomies préservent les articulations et permettent la mobilité, tandis que les arthrodèses immobilisent les articulations endommagées, provoquant des douleurs. L'image de gauche montre un pied avant et après une intervention chirurgicale pour une déformation douloureuse de type « pied plat ». On remarque l'absence de voûte plantaire sur cette image. La patiente a subi des ostéotomies au talon et la correction d'un oignon important. Il est fréquent que les déformations de l'avant-pied et de l'arrière-pied soient concomitantes, et il est courant de recourir à la chirurgie pour les deux. Sur la photo de droite, le gros orteil a retrouvé une position plus « normale », et la voûte plantaire est visible ainsi que le talon.
Comme indiqué précédemment, les tendons de la cheville peuvent être endommagés et nécessiter une réparation. Cette intervention est souvent associée à des ostéotomies des os du médio-pied et/ou de l'arrière-pied. L'image ci-dessous montre une vue latérale d'un calcanéum ayant subi une ostéotomie de repositionnement. L'élément blanc est une plaque qui maintient les os dans leur nouvelle position pendant leur consolidation. Comme précédemment, cette plaque doit rester en place définitivement, sauf en cas d'irritation, auquel cas elle peut être retirée sans incidence sur la correction.
Types de chirurgie :
Fusion (arthrodèse) :
Parfois, les articulations sont endommagées par la polyarthrite rhumatoïde (ou l'arthrose) et une arthrodèse peut s'avérer bénéfique. Cette intervention est généralement pratiquée pour réduire la douleur. Avant l'opération, l'articulation peut être raide et douloureuse. Après l'intervention, la raideur persiste, mais la légère mobilité à l'origine de la douleur est supprimée, ce qui devrait considérablement atténuer la douleur. L'image ci-dessus illustre le résultat d'une arthrodèse du médio-pied. Les vis et plaques blanches sont visibles sur la radiographie. Ce type de plaque permet de maintenir les os en place de manière très stable pendant leur consolidation, remplaçant ainsi l'articulation arthrosique par un nouvel os. Après l'opération, l'articulation douloureuse disparaît, les os fusionnés ne formant plus qu'un seul membre. Après une période d'immobilisation plâtrée, le patient peut progressivement reprendre ses activités normales et commencer à s'appuyer sur son pied, selon les recommandations du chirurgien podologue lors des consultations postopératoires.
Des vis sont également utilisées lors des arthrodèses. Le type de fixation interne utilisé dépend souvent du type d'intervention et de l'expérience du chirurgien en la matière. Parfois, une fixation externe est employée pour stabiliser la zone opérée. Il s'agit d'une structure en échafaudage munie de broches qui traversent la peau et maintiennent les os en place pendant leur consolidation. Chaque méthode de stabilisation présente des avantages et des inconvénients, qui seront abordés avec votre chirurgien podologue avant toute intervention. L'image ci-dessus illustre une arthrodèse de l'articulation talo-naviculaire (surlignée en jaune sur la radiographie préopératoire). On remarque que l'interligne articulaire n'est plus visible sur la radiographie postopératoire, les deux os étant désormais soudés. Ce patient a également subi une intervention pour une arthrose douloureuse du gros orteil.
Dans certains cas, une intervention plus importante au niveau de l'arrière-pied est nécessaire. Elle peut impliquer la fusion de plusieurs articulations pathologiques (Mäenpää et al., 2001). Dans la plupart des cas, cette intervention permet de réduire la douleur et la déformation, mais il est possible que vous ayez besoin d'une autre intervention chirurgicale à l'avant-pied simultanément, ou du port de semelles orthopédiques et de chaussures adaptées après l'opération. Parfois, les articulations environnantes peuvent développer de l'arthrose avec le temps. Cette option présente des avantages et des inconvénients qu'il convient d'examiner attentivement avant d'opter pour une intervention chirurgicale.
Une intervention telle que la fusion de l'articulation du gros orteil peut nécessiter la pose d'une fixation interne. Il s'agit souvent de vis insérées profondément dans les os et qui restent généralement en place définitivement dans le pied. L'image ci-dessous illustre la fusion d'une articulation du gros orteil au cours d'une opération. Le chirurgien podologue utilise souvent un appareil de radiographie spécial pendant l'intervention afin de garantir une précision optimale. On peut observer les deux vis croisées qui maintiennent les os en place et empêchent les mouvements douloureux.
Ablation des têtes métatarsiennes et réalignement (ostéotomie)
Pendant de nombreuses années, l'approche standard pour les déformations sévères de l'avant-pied dues à la rhumatisme articulaire aigu a consisté à la fois à retirer les têtes métatarsiennes (extrémités des os longs du pied qui forment une articulation avec les orteils) afin de soulager la pression sous l'avant-pied et à réaligner les déformations des orteils mineurs, avec ou sans arthrodèse (fusion) de la première articulation métatarsophalangienne (gros orteil).
L'image ci-dessus est une radiographie des pieds d'une personne présentant des déformations importantes liées à la polyarthrite rhumatoïde. Les lignes jaunes indiquent la zone d'incision pratiquée par le chirurgien podologue pour retirer les extrémités des os (têtes métatarsiennes) lors de la reconstruction de l'avant-pied.
L'image ci-dessus montre le type de déformations de l'avant-pied qui peuvent parfois survenir aux stades avancés de la maladie. Heureusement, ce niveau de déformation est beaucoup plus rare de nos jours grâce aux progrès considérables réalisés dans le traitement de l'arthrite. L'image illustre le résultat immédiat de ce type d'intervention chirurgicale sur l'avant-pied. Les broches insérées dans les orteils servent à stabiliser la position du pied pendant la cicatrisation. Elles sont retirées quelques semaines après l'opération. Il est important de noter que chez les personnes diagnostiquées depuis l'avènement des biothérapies et des traitements plus intensifs, ces types de déformations du pied et des orteils sont moins fréquents en cas de polyarthrite rhumatoïde, car le risque de lésions articulaires est moindre.
Ces reconstructions de l'avant-pied sont considérées comme une procédure fiable pour corriger les déformations sévères, particulièrement associées à une atteinte érosive étendue de l'articulation métatarsophalangienne et à une destruction osseuse. Les résultats esthétiques à long terme peuvent être moins satisfaisants, car les orteils latéraux ont souvent tendance à se déformer sous l'effet des activités quotidiennes. Parfois, une nouvelle intervention chirurgicale est nécessaire pour redresser les orteils s'ils dévient à nouveau de manière significative.
Conclusion
Toute intervention chirurgicale du pied et de la cheville comporte des risques généraux et spécifiques, et son efficacité n'est pas garantie. Ces risques seront abordés avec le chirurgien podologue avant votre décision d'opérer. Lorsqu'elle est indiquée, la chirurgie offre de fortes chances d'améliorer considérablement la douleur et l'arthrose du pied, mais cette option doit être mûrement réfléchie et réalisée par un spécialiste possédant les connaissances, la formation et l'expérience requises en chirurgie du pied et de la cheville.
Le traitement précoce de la polyarthrite rhumatoïde repose sur les traitements de fond antirhumatismaux et les biothérapies. L'approche traditionnelle consistant à opérer les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde une fois que la maladie articulaire est devenue agressive et que les traitements non chirurgicaux n'ont pas permis de soulager la douleur devrait être moins fréquente. Par conséquent, nous verrons probablement davantage de patients orientés vers une chirurgie corrective plutôt que vers une intervention d'urgence, préservant ainsi les articulations.
Glossaire
Ostéotomie : section et réalignement des os.
Arthrodese (fusion) : section des os et leur fixation, empêchant tout mouvement.
Arthroplastie : ablation et remodelage des parties osseuses souvent endommagées d’une articulation.
Distal : éloigné de la cheville.
Proximal : plus proche de la cheville.
Hallux valgus : oignons.
Orthèses : semelles orthopédiques spécialisées, généralement fabriquées par un podologue.
Mise à jour : 06/01/2020
En savoir plus
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Arthrite rhumatoïde et chirurgie →
La décision de subir une intervention chirurgicale est, bien entendu, très difficile à prendre. Toute chirurgie comporte des risques et nécessite une période de convalescence. Cependant, elle peut aussi présenter de nombreux avantages, comme la réduction de la douleur et l'amélioration de la mobilité.