chirurgie de remplacement du genou
Plus de 100 000 prothèses de genou sont désormais posées chaque année au Royaume-Uni. Articulation portante, le genou est soumis à de fortes contraintes, et les effets de ces contraintes, combinés à la polyarthrite rhumatoïde, peuvent rendre nécessaire une arthroplastie du genou.
Introduction
Le développement des prothèses de genou a été plus lent que celui des prothèses de hanche. Alors que les résultats cliniques des prothèses totales de hanche ont été satisfaisants dès le début des années 1960, on peut affirmer que les prothèses totales de genou n'ont atteint le même niveau de succès qu'à la fin des années 1970 et au début des années 1980.
Le remplacement du genou est une intervention complexe. Les prothèses initiales étaient constituées de simples charnières, mais les contraintes de rotation exercées sur l'articulation du genou entraînaient leur desserrement. De plus, les prothèses étaient initialement volumineuses et nécessitaient un prélèvement osseux important pour leur insertion. En cas d'échec, la stabilité de l'articulation du genou s'avérait alors très préoccupante.
Les prothèses modernes sont en réalité des prothèses de resurfaçage, où l'on retire une quantité relativement faible d'os, ce qui réduit les risques de complications en cas d'échec de l'opération. Les résultats des prothèses de genou sont aujourd'hui presque aussi bons que ceux des prothèses de hanche, et il semblerait que le risque de descellement à long terme soit, en fait, moindre pour le genou que pour la hanche. On s'attend donc à ce que la génération actuelle de prothèses de genou ait une durée de vie supérieure à celle des prothèses de hanche. Selon le Registre national des articulations, plus de 100 000 prothèses de genou sont posées chaque année au Royaume-Uni.
Quelles sont les principales raisons de subir une arthroplastie du genou ?
La principale raison d'une arthroplastie du genou est la douleur liée à votre polyarthrite rhumatoïde. Cette douleur limite généralement considérablement vos activités, notamment la marche. Elle peut être nocturne et même au repos. On peut également observer une déformation, une raideur et un gonflement. L'aggravation de la déformation peut poser problème, et les chirurgiens préfèrent opérer avant que la déformation ne devienne importante. Cependant, la plupart des déformations importantes du genou peuvent être corrigées avec succès grâce aux techniques et implants modernes. Si le genou est très raide, l'arthroplastie peut améliorer son amplitude de mouvement : on peut espérer une amélioration d'environ 120 degrés au maximum.
En quoi consiste l'opération ?
L'opération consiste essentiellement à limer les extrémités des os : le fémur (os de la cuisse), le tibia (os de la jambe) et la rotule. Le remplacement de la rotule n'est pas systématique, les avis des chirurgiens divergent à ce sujet. Le fémur et le tibia sont ensuite recouverts de métal. Une entretoise en plastique est insérée entre les deux composants métalliques et fixée au composant tibial. Si la rotule est remplacée, elle est recouverte de plastique. Les implants sont généralement fixés à l'os par du ciment acrylique, bien que certains chirurgiens privilégient d'autres méthodes de fixation, comme les vis.
Lors de la section des extrémités osseuses, toute déformation sera corrigée afin d'assurer un alignement satisfaisant de l'articulation du genou. Les ligaments et autres tissus mous devront être soigneusement équilibrés et correctement tendus. S'ils sont trop lâches, l'articulation sera instable ; s'ils sont trop tendus, les mouvements seront limités.
La plaie chirurgicale est généralement suturée en trois plans : la capsule articulaire, le tissu adipeux sous-cutané et la peau elle-même. Au lieu des points de suture classiques, la fermeture cutanée est désormais généralement réalisée par un surjet intradermique, cette méthode offrant une cicatrice plus discrète. Certains chirurgiens, cependant, utilisent des agrafes métalliques qui doivent être retirées une fois la plaie cicatrisée.
Récupération
Parfois, un drain est placé dans le genou pendant les premières 24 heures afin d'évacuer le sang en cas de saignement et ainsi éviter douleur et gonflement. Cependant, de nombreux chirurgiens n'y ont plus recours. De nos jours, il est rare d'avoir besoin d'une transfusion sanguine après une intervention chirurgicale.
Il existe plusieurs méthodes pour soulager efficacement la douleur. Des analgésiques puissants sont administrés régulièrement par voie orale ou par injection. La plupart des arthroplasties du genou sont désormais pratiquées sous rachianesthésie : l’anesthésiste injecte un produit insensibilisant les jambes à partir de la taille à l’aide d’une aiguille spinale dans le bas du dos. De nombreux patients restent éveillés pendant l’intervention, mais certains sont sédatés, et d’autres reçoivent une anesthésie générale, auquel cas ils seront endormis.
Une compresse froide ou une veste de glace peut être appliquée autour du genou pour réduire la douleur et l'enflure. Des anti-inflammatoires peuvent être utiles en période postopératoire, et les patients sont souvent mobilisés le jour même de l'intervention. Le taux d'hémoglobine est généralement contrôlé 24 à 72 heures après l'opération. La durée d'hospitalisation a progressivement diminué au fil des ans, et la sortie de l'hôpital est prévue après 2 à 4 jours.
Une radiographie est généralement effectuée après l'intervention. Il est difficile d'établir des règles concernant la mobilisation, car chaque patient est différent, mais la plupart des patients seront suffisamment en forme pour rentrer chez eux 2 à 4 jours après l'opération. À ce moment-là, ils pourront marcher avec un appui et monter les escaliers. Après environ 6 semaines, la plupart des patients reprendront leurs activités quotidiennes normales, y compris la conduite (un peu moins si l'opération concerne le genou gauche et une voiture automatique), même si la guérison complète peut prendre jusqu'à 12 mois. Le genou peut être douloureux, sensible, chaud et irritable pendant plusieurs mois. La cicatrice met du temps à se résorber, car l'avant du genou est relativement fragile. S'agenouiller est assez douloureux au début ; cela peut s'améliorer avec le temps, mais la capacité à s'agenouiller varie d'une personne à l'autre après une arthroplastie du genou.
Comprendre les risques d'une chirurgie de remplacement du genou
Les patients doivent désormais pouvoir donner un consentement éclairé avant une intervention chirurgicale, ce qui implique de comprendre les problèmes susceptibles de survenir. Globalement, les risques liés à la pose d'une prothèse articulaire ont diminué au cours des 20 dernières années, mais ils persistent et peuvent compromettre le résultat de l'opération.
Une prothèse de genou en métal et en plastique ne sera jamais aussi performante que la prothèse d'origine et sera rarement totalement indolore. Une enquête du Registre national des articulations, menée auprès de 10 000 patients plus d'un an après l'opération, a montré que 81,2 % d'entre eux étaient satisfaits, tandis que les autres (près d'un sur cinq) étaient déçus, principalement à cause de la douleur. Dans une étude multinationale, on a demandé aux patients, un an après l'opération, s'ils accepteraient de se faire opérer à nouveau. En Australie, 25 % ont répondu par la négative, contre 17 % au Royaume-Uni et 12 % aux États-Unis. Chez un faible pourcentage de patients, la douleur persistante, sans cause apparente, est difficile à soulager. Ces éléments soulignent l'importance d'aborder et de gérer ses attentes avant l'intervention.
Lors de toute intervention chirurgicale majeure sur les membres inférieurs, il existe toujours un risque de thromboembolie veineuse. Ce risque survient lorsqu'un caillot se forme dans la jambe et peut, parfois, migrer, se détacher de la veine et atteindre le thorax, obstruant partiellement la circulation sanguine vers un poumon. Différentes mesures peuvent être prises pour réduire ce risque, et la méthode la plus efficace fait encore l'objet de nombreux débats. Les recommandations du NICE préconisent des mesures à la fois chimiques (médicamenteuses) et mécaniques (bas de contention ou pompe à pied, par exemple). Une mobilisation précoce et une hydratation adéquate sont également essentielles.
Tout comme les plombages dentaires peuvent se décoller, l'implant et le ciment peuvent se desserrer dans l'os avec le temps. Aucun dispositif mécanique n'est fiable à 100 %, mais comme mentionné précédemment, ce problème semble moins fréquent pour les prothèses de genou que pour celles de hanche. Plus de 90 % des prothèses de genou restent solidement fixées à l'os pendant au moins 10 à 15 ans.
Les prothèses articulaires sont vulnérables aux infections car elles ne possèdent aucun moyen biologique de lutter contre les bactéries. Une infection peut entraîner le descellement de la prothèse en altérant la liaison entre l'implant, le ciment et l'os. Il est généralement impossible de contrôler l'infection par de simples antibiotiques, et la prothèse peut devoir être retirée. Une nouvelle prothèse peut être posée ultérieurement, mais les résultats sont moins fiables qu'avec l'intervention initiale, et le risque d'infection persistante existe dans ce cas. L'infection superficielle de la plaie est plus fréquente et répond généralement aux traitements locaux. Un traitement antibiotique de courte durée peut être nécessaire à la discrétion du spécialiste, mais ne doit généralement pas être prescrit par un médecin généraliste. La plupart des plaies rouges et inflammées guérissent spontanément.
Mieux vaut prévenir que guérir. Les patients sont dépistés pour le SARM avant leur admission, l'intervention se déroule dans un bloc opératoire à flux laminaire (air pur), des antibiotiques sont administrés pendant l'opération et le ciment fixant l'implant à l'os contient des antibiotiques. Toutes ces mesures devraient réduire considérablement le risque d'infection profonde.
La rotule est un élément essentiel de l'articulation du genou. Un mauvais alignement du genou peut entraîner une instabilité de la rotule et des complications. L'engourdissement de la cicatrice est normal, car les nerfs cutanés sont inévitablement lésés par l'incision. Il arrive parfois que le nerf principal situé sur la face externe du genou (le nerf poplité latéral) soit étiré pendant l'intervention. Cela se produit généralement en cas de déformation importante, lorsque la jambe est déviée vers l'extérieur (déformation en valgus), et peut provoquer un engourdissement et une faiblesse temporaires ou permanents du pied, voire un pied tombant. Le pied ne peut alors plus être levé, ce qui rend la marche difficile. Plus rarement, l'artère poplitée, principal vaisseau sanguin de la jambe, peut être lésée, surtout en cas d'artériopathie préexistante. Une obstruction peut alors se produire et interrompre la circulation sanguine dans la jambe. Une intervention chirurgicale urgente est alors nécessaire.
Les autres risques généraux liés à la chirurgie et à l'anesthésie comprennent l'infarctus, l'AVC et les complications thoraciques. D'autres risques sont associés à l'anesthésie elle-même ; votre anesthésiste vous les expliquera.
Points importants
- Plus de 100 000 prothèses de genou sont désormais posées chaque année au Royaume-Uni.
- La principale indication chirurgicale est la douleur due à l'arthrite.
- La plupart des patients restent hospitalisés pendant 2 à 4 jours.
- Le retour aux activités quotidiennes normales, y compris la conduite automobile, prend environ six semaines.
- La guérison complète peut prendre jusqu'à 12 mois.
- Une prothèse de genou en métal et en plastique ne sera jamais aussi performante que la prothèse d'origine. Jusqu'à un patient sur cinq peut être déçu à certains égards.
- Les principaux risques sont les douleurs résiduelles, la raideur, les caillots sanguins, le descellement de la prothèse, l'infection, les problèmes de rotule et les lésions nerveuses et vasculaires. Il convient de mettre ces risques en balance avec les bénéfices.
Pour en savoir plus :
Informations en ligne du NHS Choices sur la chirurgie de remplacement du genou.
Article de la NRAS : Remplacement du genou – le point de vue d’un patient.
Mise à jour : 14/07/2019