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gestion de la douleur liée à l'arthrite rhumatoïde

Comprendre les causes de la douleur liée à la polyarthrite rhumatoïde peut vous aider considérablement à trouver les meilleures façons de gérer votre douleur.  

Illustration d'un homme posant un couvercle sur un monstre qui retourne dans une boîte étiquetée « RA ».

La douleur est une expérience profondément personnelle. Bien que cette revue tente d'expliquer certains mécanismes simples de la douleur et les traitements actuels chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), elle reflète une perspective basée sur la littérature scientifique relative aux thérapies actuelles de la PR et sur l'expérience d'un rhumatologue ; elle ne peut donc pas expliquer pleinement les problèmes douloureux de chaque patient. Toute douleur persistante, quelle qu'en soit la cause, peut être associée à des troubles du sommeil et à une humeur dépressive. Le stress lié à la perte d'emploi ou aux problèmes relationnels dus à la PR influence notre façon de gérer la douleur. La douleur implique non seulement les nerfs au niveau de la zone douloureuse, mais aussi les voies nerveuses menant au cerveau et les voies spécifiques de la douleur au sein même du cerveau. En résumé, la douleur est un phénomène complexe.

Pourquoi les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde ressentent-elles des douleurs ? 

Si vous lisez cet article, vous connaissez probablement déjà un peu la polyarthrite rhumatoïde (PR) et savez qu'il s'agit d'une maladie inflammatoire chronique. La PR est une maladie auto-immune, ce qui signifie que le système immunitaire attaque par erreur les tissus sains de l'organisme. Dans la PR, le processus pathologique semble débuter au niveau de la membrane synoviale, qui tapisse les articulations. Lorsque le système immunitaire attaque ce tissu, celui-ci s'enflamme fortement : c'est la synovite. On suppose généralement que la synovite, associée aux substances inflammatoires et à l'inflammation des fibres nerveuses locales, est à l'origine des douleurs liées à la PR. Il est cependant essentiel de comprendre que les personnes atteintes de PR souffrent souvent de douleurs pour diverses autres raisons. Il est donc utile pour chacun de se renseigner sur les causes de sa propre douleur.
 
Au début de la maladie, une grande partie de la douleur provient probablement de la synovite. L'exemple le plus simple suggérant qu'un traitement anti-inflammatoire soulage la douleur est celui de nombreux patients ayant reçu une injection de corticostéroïdes (stéroïdes) dans une articulation enflammée, avec un soulagement rapide de la douleur. Cependant, d'autres facteurs importants sont à l'origine de la douleur chez de nombreux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR). La PR affecte des zones situées en dehors des articulations, notamment les muscles. Après seulement quelques mois de maladie, les patients présentent une importante fonte musculaire : au niveau des avant-bras (difficulté à ouvrir des bocaux, par exemple) en cas d'arthrite des mains, ou au niveau des cuisses (difficulté à se lever d'une chaise, par exemple) en cas de problèmes de genoux importants. Cette faiblesse musculaire entraîne une surcharge non seulement des articulations douloureuses, mais aussi des articulations adjacentes, du fait d'une utilisation anormale du bras ou de la jambe.
 
Malgré les meilleurs traitements modernes, une inflammation prolongée des articulations peut conduire à des lésions articulaires et à l'apparition d'arthrose (dite secondaire, car elle survient suite à la PR). L'arthrose désigne la destruction permanente du cartilage et de l'os adjacent, généralement associée au vieillissement et aux traumatismes articulaires ; les mécanismes de la douleur dans l'arthrose diffèrent probablement de ceux de la douleur liée à la PR.
 
En résumé, après une durée variable, mais certainement après quelques années, la plupart des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde souffriront de douleurs liées à un ou plusieurs des éléments suivants :

  • Inflammation active d'une articulation (synovite) 
  • Douleurs articulaires liées à l'utilisation dues à une faiblesse musculaire (probablement due à une tendinite) 
  • Arthrose secondaire 

C’est pourquoi il est rare qu’une seule thérapie suffise à soulager complètement la douleur d’une personne. Il est également important de comprendre que la cause de la douleur peut varier d’une articulation à l’autre chez un même patient.

Comment déterminer la cause des douleurs articulaires chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde ? 

Lorsqu'un rhumatologue examine un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde (PR) et que la douleur est son principal motif de consultation, la première étape consiste souvent à évaluer l'activité de la synovite, ou inflammation, liée à la PR. En effet, son traitement est important non seulement pour soulager la douleur, mais aussi pour prévenir d'autres lésions articulaires. L'inflammation de la polyarthrite rhumatoïde est souvent associée à une raideur matinale prolongée de 1 à 2 heures, tandis qu'une articulation arthrosique sera douloureuse et raide pendant seulement quelques minutes au réveil, puis la douleur s'intensifiera au fil de la journée. Le rhumatologue évaluera également le degré d'inflammation en palpant le nombre d'articulations sensibles et gonflées et en effectuant des analyses sanguines qui indiquent les niveaux d'inflammation générale (notamment la vitesse de sédimentation des érythrocytes ou VS et la protéine C-réactive ou CRP). 

Chez les patients atteints d'une maladie chronique, il est souvent difficile de déterminer si le problème au niveau d'une articulation donnée est une inflammation persistante due à la polyarthrite rhumatoïde ou à l'arthrose, et cela peut s'avérer particulièrement complexe pour les grosses articulations comme le genou. Comme indiqué précédemment, il arrive fréquemment que plusieurs problèmes soient présents simultanément .

Que peut-on faire pour soulager la douleur liée à la polyarthrite rhumatoïde ? 

Il convient de souligner que la suppression adéquate de l'inflammation constitue la première étape de la prise en charge de la douleur liée à la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, comme cette douleur peut avoir de multiples causes, une combinaison de traitements est souvent nécessaire. La plupart des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde connaissent déjà bon nombre des traitements énumérés ci-dessous :

A. Thérapie non médicamenteuse contre la douleur 

Le repos des articulations enflammées est une méthode éprouvée pour soulager la douleur, et le port d'attelles au poignet est une pratique courante pour réduire la douleur à ce niveau. L'utilisation d'une canne permet de soulager la pression exercée sur une articulation du genou ou de la hanche affectée. Le port de chaussures à semelles épaisses et amortissantes et de supports plantaires peut soulager les douleurs aux pieds, voire l'acquisition de chaussures orthopédiques sur mesure adaptées aux pieds atteints de polyarthrite rhumatoïde ! Cependant, ces dispositifs ne permettent pas de régénérer les muscles atrophiés par l'immobilité des articulations.
 
Certains patients trouvent également un soulagement en appliquant du chaud ou du froid sur les articulations douloureuses. Les bains ou douches chauds peuvent soulager les articulations raides, tandis que la douleur des articulations chaudes et enflammées peut parfois être apaisée par l'application d'une compresse froide, comme une poche de gel ou un sachet de petits pois congelés, enveloppé dans un torchon. Mais ces bienfaits sont souvent de courte durée.
 
Des muscles forts soulagent les articulations douloureuses. Comment savoir si vos muscles sont faibles ? Si vous avez du mal à ouvrir un bocal ou à vous lever facilement d'une chaise ou d'une voiture, alors vos muscles sont probablement faibles. Des exercices simples pour les avant-bras (comme serrer une chaussette roulée en la maintenant fermement en place, le bras reposant sur un coussin) atténuent les douleurs à la main, tandis que les exercices de levée de jambe tendue (quadriceps) réduisent les douleurs au genou. Certains patients atteints de polyarthrite rhumatoïde auront, bien sûr, des difficultés à faire de l'exercice en raison de la fatigue, un symptôme fréquent de cette maladie. Cependant, pour beaucoup, une activité physique douce est bénéfique ; par exemple, faire des longueurs dans une piscine permet de renforcer les muscles des jambes tout en réduisant la pression exercée sur une articulation enflammée ou endommagée. Il est conseillé de se muscler avant d'entreprendre des activités plus aérobiques comme la marche rapide ou le vélo d'appartement.
 
Si les lésions articulaires sont importantes, la seule thérapie permettant de soulager significativement la douleur est parfois la pose d'une prothèse articulaire. La prothèse articulaire est un traitement efficace pour l'arthrite sévère du genou et de la hanche, mais peut également être utilisée, dans certains cas, pour l'épaule, le coude et les petites articulations de la main.
 
Selon l'origine de votre douleur, d'autres membres de l'équipe multidisciplinaire de votre hôpital pourront vous aider. Par exemple, les ergothérapeutes peuvent vous fournir des attelles, les podologues peuvent vous aider pour les problèmes de pieds et de chaussures, et les physiothérapeutes peuvent vous aider à renforcer vos muscles. Vous pourrez peut-être aussi accéder à une clinique de la douleur, mais la disponibilité de ces services varie d'un hôpital à l'autre. Pour plus d'informations sur l'équipe multidisciplinaire, veuillez cliquer ici .

B. Traitement médicamenteux de la douleur liée à la polyarthrite rhumatoïde 

Les médicaments habituellement utilisés pour réduire l'inflammation causée par la polyarthrite rhumatoïde sont : 

  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tels que l'ibuprofène, le diclofénac et le naproxène
  • les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD), notamment le méthotrexate, l'hydroxychloroquine ou la sulfasalazine ; les produits biologiques, notamment les traitements anti-TNF ou anti-interleukine 6, le rituximab et l'abatacept ; et les inhibiteurs de JAK (tofacitinib et baricitinib) 
  • les corticostéroïdes (qui peuvent être utilisés par voie orale sous forme de prednisolone ou par injections articulaires ou dans le muscle fessier). 

La plupart des études sur la polyarthrite rhumatoïde se concentrent sur les thérapies anti-inflammatoires, et dans les études de grande envergure, il n'est pas toujours possible de déterminer quelle part de la douleur d'un individu est due à des douleurs tendineuses et à l'arthrose. 

Il est rare de trouver un médicament qui soulage toutes les douleurs arthritiques chez une personne. Les médicaments couramment utilisés pour traiter les douleurs musculo-squelettiques, y compris celles associées à la polyarthrite rhumatoïde, sont :

PARACÉTAMOL 

Ce produit est couramment utilisé pour soulager les douleurs articulaires, bien qu'il ne semble avoir qu'un effet analgésique modéré. Il est généralement sans danger à des doses allant jusqu'à 2 grammes par jour. Des doses très élevées ou une consommation régulière importante, associées à une forte consommation d'alcool, peuvent entraîner des lésions hépatiques.

AINS 

Ces médicaments peuvent être utilisés par voie orale ou topique (crèmes ou gels) et agissent à la fois comme anti-inflammatoires et comme analgésiques. Leur action est généralement rapide, ils doivent être pris au moins une fois par jour et leur effet analgésique dure plusieurs heures, selon le médicament. Les principaux effets indésirables des AINS comprennent la dyspepsie (brûlures d'estomac ou ballonnements dans la partie supérieure de l'abdomen, souvent décrits comme une indigestion) et, très rarement, les ulcères et saignements d'estomac. Un type d'AINS, les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (parfois appelés coxibs), peut présenter moins d'effets indésirables gastriques graves. De plus, votre médecin peut vous prescrire un autre médicament en association avec l'AINS (un inhibiteur de la pompe à protons ou IPP) afin d'atténuer les troubles gastriques. Tous les AINS et les inhibiteurs de la COX-2 peuvent aggraver l'hypertension artérielle et provoquer un gonflement des chevilles (en provoquant une rétention d'eau) et, surtout, ils peuvent augmenter le risque d'angine de poitrine et d'accident vasculaire cérébral ; ils ne doivent donc pas être utilisés chez les personnes souffrant de problèmes cardiaques ou d'accident vasculaire cérébral (ou présentant un risque élevé de tels problèmes).

CORTICOSTÉROÏDES 

Les corticostéroïdes, aussi appelés « stéroïdes », sont de puissants anti-inflammatoires et analgésiques. Cependant, leur utilisation prolongée est associée à un risque accru d'ostéoporose, de diabète, d'hypertension et d'infections. C'est pourquoi les corticostéroïdes sont souvent prescrits lorsque votre médecin estime que l'inflammation joue un rôle important dans votre douleur. Ils sont généralement administrés par injection intra-articulaire afin de limiter leurs effets secondaires (pour une ou deux articulations douloureuses), ou par injection intramusculaire ou traitement oral de courte durée si plusieurs articulations sont douloureuses.

ANALGÉSIQUES OPIOÏDES 

Les médicaments les plus couramment utilisés dans cette catégorie comprennent les associations paracétamol/codéine, la dihydrocodéine et le tramadol. Ils se présentent généralement sous forme de comprimés, mais certains opioïdes sont disponibles sous forme de patchs transdermiques (appliqués localement sur la peau) pour une diffusion plus prolongée. Contrairement au paracétamol et aux AINS qui agissent directement sur les articulations, les opioïdes agissent sur le système nerveux central. Le terme « opioïdes » est souvent associé à la crainte d'une dépendance. Cependant, de nombreux patients utilisent de faibles doses de ces médicaments pour soulager leurs douleurs chroniques sans développer de dépendance. La posologie de ces médicaments est généralement augmentée progressivement afin de trouver un équilibre entre le soulagement de la douleur et les effets indésirables. Les effets indésirables courants de cette classe de médicaments sont la constipation, les nausées, la somnolence et les chutes. Un régime riche en fibres et la prise de laxatifs peuvent être utiles si les médicaments soulagent la douleur mais provoquent de la constipation. La somnolence peut être utile si les médicaments sont utilisés la nuit chez les personnes souffrant de troubles du sommeil dus à la douleur, mais il faut être prudent lors des activités diurnes telles que la conduite (si vous prenez des analgésiques plus puissants, vous devriez vérifier auprès de votre médecin si le médicament est autorisé pour les personnes qui souhaitent conduire).

AUTRES OPTIONS MÉDICAMENTEUSES 

L'association de ces médicaments peut s'avérer utile chez certains patients, car ils agissent de différentes manières ; par exemple, l'association d'un AINS et d'un analgésique opioïde. Étonnamment, peu d'essais cliniques portent sur les traitements médicamenteux combinés. Certains antidépresseurs peuvent soulager la douleur, bien que leurs bénéfices semblent modestes et puissent s'expliquer par leurs effets bénéfiques sur le sommeil et l'humeur.

Quel est le meilleur moment de la journée pour prendre mes analgésiques ? 

Il est important de réfléchir au type d'analgésique que vous utilisez et à sa durée d'action. Le paracétamol et de nombreux autres analgésiques mentionnés ci-dessus agissent pendant quelques heures et nécessitent donc plusieurs prises par jour en cas de douleurs persistantes. Si vos symptômes les plus intenses de polyarthrite rhumatoïde se manifestent au réveil, il peut être judicieux d'essayer des médicaments à action prolongée (à libération prolongée ou modifiée) et de les prendre avant le coucher (attention toutefois : les AINS ne doivent pas être pris à jeun). Vous pouvez en discuter avec votre médecin.

Résumé 

La douleur est complexe et, dans la polyarthrite rhumatoïde, ses causes peuvent être liées à l'inflammation et/ou à des facteurs mécaniques, notamment la faiblesse musculaire. Cet article vous aura, nous l'espérons, apporté des informations sur les causes des douleurs articulaires associées à la polyarthrite rhumatoïde et sur l'importance de la maîtrise de l'inflammation, des analgésiques et des thérapies non médicamenteuses (en particulier le renforcement musculaire) pour soulager la douleur.

Mise à jour : 20/12/2019