Ostéoporose dans la polyarthrite rhumatoïde
L'ostéoporose est une maladie qui fragilise les os, augmentant ainsi le risque de fractures. Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde sont plus susceptibles de développer une ostéoporose, surtout si elles ont pris des corticoïdes pendant une période prolongée.
Ostéoporose dans la polyarthrite rhumatoïde
Introduction
L'ostéoporose est fréquente chez les adultes atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) et peut augmenter le risque de fracture. Les patients qui se fracturent sont souvent immobilisés pendant une période prolongée, ce qui peut aggraver leur état osseux. De nombreuses études ont montré que le risque d'ostéoporose est deux fois plus élevé chez les patients atteints de PR que chez les personnes du même âge et du même sexe non atteintes de PR. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à ce risque accru, notamment la difficulté à pratiquer une activité physique et l'utilisation prolongée de corticostéroïdes (souvent appelés « stéroïdes »). L'ostéoporose peut bien sûr avoir d'autres causes que la PR ; par conséquent, chez tout patient chez qui une ostéoporose est diagnostiquée, les examens appropriés (et habituels) doivent être réalisés afin d'exclure d'autres explications. Cette revue met en lumière les mesures préventives à prendre pour éviter cette complication importante de la PR.
Qu'est-ce que l'ostéoporose ?
L'ostéoporose, ou os poreux, est une maladie du squelette caractérisée par une diminution de la quantité et de la qualité osseuses. La masse osseuse atteint son maximum vers l'âge de trente ans, puis diminue lentement. L'os est soumis à un processus continu de résorption et de formation, de sorte qu'environ 10 % du squelette adulte est remodelé chaque année. Un déséquilibre entre le rythme de résorption et celui de formation entraîne une perte osseuse. Il en résulte une fragilité osseuse et un risque accru de fractures. Les sites de fracture les plus fréquents sont la hanche, la colonne vertébrale et le poignet. L'ostéoporose est une maladie courante ; on estime qu'elle touche plus de 200 millions de personnes dans le monde. Une femme sur trois et un homme sur cinq, âgés de plus de 50 ans, peuvent un jour souffrir d'une fracture ostéoporotique.
Pourquoi les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde présentent-elles un risque accru ?
Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), les os peuvent être affectés par des lésions articulaires structurelles (érosions) et l'ostéoporose. Les causes de l'ostéoporose associée à la PR sont nombreuses et incluent les effets de l'inflammation chronique, les effets des médicaments et les facteurs liés au mode de vie.
L'ostéoporose dans la PR peut se manifester de deux manières : une perte osseuse généralisée ou une ostéoporose périarticulaire (autour de l'espace articulaire). Cette dernière est probablement due à la libération locale d'agents inflammatoires. L'inflammation entraîne une perte osseuse plus importante au niveau de la main qu'au niveau de la hanche ou du rachis et il a été démontré qu'elle est réduite chez les patients dont la maladie inflammatoire est traitée de manière plus intensive. La suite de cet article est consacrée à l'ostéoporose généralisée.
Dans la PR, les facteurs de risque d'ostéoporose généralisée et de fractures peuvent être divisés en deux groupes : 1) les facteurs de risque liés à la maladie et 2) les facteurs de risque traditionnels. Les facteurs de risque liés à la PR les plus fréquemment rapportés sont notamment l'inflammation, la durée de la maladie, mais aussi l'immobilité, le handicap et l'utilisation de fortes doses de corticostéroïdes. Outre les facteurs décrits ci-dessus, il existe un certain nombre de facteurs de risque traditionnels qui ne sont pas spécifiques à la PR. Ces facteurs incluent le sexe féminin, l'âge avancé, la ménopause, des antécédents familiaux d'ostéoporose, l'insuffisance pondérale, une activité physique insuffisante, le tabagisme, une forte consommation d'alcool et un risque accru de chute.
Comment diagnostique-t-on l'ostéoporose ?
La densité osseuse est mesurée par un examen appelé « absorptiométrie à rayons X à double énergie » (DEXA). La DEXA est la méthode de référence pour établir ou confirmer un diagnostic d'ostéoporose. Cette technique utilise de faibles doses de radiation, est rapide et ne nécessite pas de se déshabiller. Elle convient aux personnes claustrophobes, car le patient n'est pas enfermé pendant l'examen. Les résultats de la DEXA peuvent être intégrés à un outil en ligne appelé FRAX afin de calculer le risque de fracture osseuse au cours des 10 prochaines années. Les patients qui pensent être à risque d'ostéoporose peuvent en discuter avec leur médecin traitant ou leur spécialiste hospitalier, qui pourra leur donner des conseils complémentaires. Dans certains cas, un traitement peut être instauré sans DEXA préalable si le risque de fracture ostéoporotique est élevé. En général, bien qu'un examen initial soit souvent utile et fréquemment réalisé, les examens de suivi sont moins courants aujourd'hui. Lorsqu'ils sont indiqués, ils sont généralement effectués tous les 3 à 5 ans. Votre spécialiste hospitalier pourra vous conseiller sur la nécessité de ces examens.
Quelles sont les options de traitement ?
L'éducation est un élément essentiel de la prise en charge de l'ostéoporose, car des changements de mode de vie peuvent réduire le risque de développer cette maladie. Une alimentation saine (riche en calcium et en vitamine D), des exercices physiques avec mise en charge et une exposition raisonnable au soleil (principale source de vitamine D) contribuent au maintien de la masse osseuse. Le tabagisme et la consommation excessive d'alcool sont néfastes et doivent donc être évités. Des suppléments de calcium et de vitamine D peuvent être prescrits si l'apport alimentaire et l'exposition au soleil sont insuffisants.
Plusieurs médicaments permettent également de réduire le risque de fracture ; ils agissent soit en diminuant la résorption osseuse, soit en stimulant la formation osseuse. Le traitement de première intention repose généralement sur les bisphosphonates, dont l'alendronate et le risédronate, qui réduisent la résorption osseuse. Ces médicaments peuvent être administrés par voie orale ou intraveineuse. Si les comprimés ne conviennent pas (par exemple en cas de troubles gastriques), une perfusion (comme le zolédronate) peut être plus appropriée. Une autre classe de médicaments pourrait cibler les voies cellulaires impliquées dans le contrôle des cellules responsables de la résorption osseuse. Ceci peut être important pour le développement de l'ostéoporose, tant régionale que généralisée, et pour la prévention des érosions osseuses. Un médicament de ce type, le dénosumab (administré par injection sous-cutanée), a démontré son efficacité pour réduire le remodelage osseux et augmenter la densité minérale osseuse chez les femmes ménopausées présentant une faible densité minérale osseuse, diminuer le risque de fracture chez les femmes atteintes d'ostéoporose postménopausique et réduire les lésions structurales chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde lorsqu'il est associé à un traitement par méthotrexate. Cependant, il peut ne pas convenir à tous les patients. Chez certains patients présentant un risque de fracture très élevé et chez lesquels d'autres traitements ont échoué, le tériparatide (administré par injections quotidiennes pendant une période limitée) peut être utilisé. Ce traitement à base d'hormone parathyroïdienne agit en augmentant l'activité des cellules formatrices d'os. De nouvelles thérapies, telles que les anticorps monoclonaux anti-sclérostine, sont en cours de développement et sont prometteuses pour l'avenir.
Dans tous les cas, il est recommandé qu'un clinicien réévalue la nécessité du traitement après trois ans de bisphosphonate intraveineux/dénosumab sous-cutané et cinq ans de bisphosphonate oral. Chez les patients à haut risque, la poursuite du traitement est généralement justifiée, mais en l'absence de nouvelles fractures et en cas d'amélioration de la densité osseuse, une période sans traitement peut être recommandée. Il est important de noter que le dénosumab ne doit pas être arrêté sans avoir envisagé une injection de bisphosphonate intraveineux ou un autre traitement, car son arrêt a été associé à des fractures vertébrales. Il va sans dire que les mesures hygiéno-diététiques mentionnées dans la section précédente sont également des facteurs très importants à prendre en compte en complément du traitement médicamenteux, et un bon contrôle de l'inflammation articulaire est essentiel.
Conclusion
Les fractures ostéoporotiques sont fréquentes et les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde peuvent présenter un risque accru. Cependant, nous disposons d'excellentes méthodes de dépistage et de traitement, et les mesures relatives au mode de vie constituent un élément important de la prévention et du traitement de cette affection.
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Mise à jour : 18/06/2019