Chirurgie du pied et de la cheville

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie qui touche 1 à 2 % de la population. Environ 15 % des patients atteints de la maladie auront comme premier symptôme une douleur et/ou un gonflement des pieds. Contrairement à la croyance populaire, il est plus fréquent que la maladie se manifeste d’abord par des problèmes de pieds plutôt que par des problèmes de mains.

La polyarthrite rhumatoïde est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et, même si elle peut se développer à tout âge, elle se manifeste le plus souvent entre 40 et 60 ans. Cela signifie que certains patients atteints de polyarthrite rhumatoïde souffrent de la maladie pendant plus de la moitié de leur vie. Au cours de l’évolution de la maladie, jusqu’à 90 % des patients développeront des problèmes de pieds. Cela a des implications majeures sur la mobilité et même sur des choses aussi banales que trouver une paire de chaussures confortables à porter. Les principaux problèmes liés à la polyarthrite rhumatoïde du pied sont les suivants : douleur, gonflement et déformation. Il ne faut pas beaucoup de douleur, d’enflure ou de déformation pour rendre impossible le port d’une chaussure. Malheureusement, les « pieds rhumatoïdes » sont souvent encore plus inconfortables sans chaussures que dans des chaussures.

Chaque fois qu’un patient a un problème de pied, qu’il soit associé ou non à la polyarthrite rhumatoïde, il n’existe en réalité que cinq options pour gérer le problème.

Ceux-ci sont:

• Ignore-le
• Modifier les chaussures
• Médicaments (comprimés et/ou injections)
• Physiothérapie et
• Chirurgie

La plupart des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ont plusieurs articulations douloureuses et sont généralement très stoïques quant à leur état. Le pilier de la prise en charge reste médical. Il existe de nombreux médicaments qui peuvent avoir un effet considérable sur la qualité de vie des patients. Ces médicaments visent à supprimer l’inflammation et, ce faisant, sont efficaces pour soulager la douleur. Cependant, le processus inflammatoire ne peut pas être totalement arrêté et, lorsque le processus pathologique est agressif, des lésions articulaires s'ensuivent souvent. Cela conduit à un autre type de douleur, liée à des lésions articulaires. C'est ce qu'on appelle la douleur mécanique. Il n'est pas surprenant que les articulations porteuses du membre inférieur soient particulièrement sujettes aux douleurs mécaniques et, lorsqu'elles sont affectées, cela peut avoir un effet majeur sur la mobilité. Les lésions articulaires des membres sont également débilitantes, mais elles affectent rarement la mobilité, à moins bien sûr que des béquilles, etc. ne soient utilisées.

Bien que les articulations du genou et de la hanche puissent être remplacées dans le cadre d'une « chirurgie de routine », il n'est pas possible de remplacer toutes les articulations du pied. Lorsque le pied et/ou la cheville sont touchés par la polyarthrite rhumatoïde, les deux pieds sont généralement touchés ainsi que plusieurs articulations. En incluant la cheville, il y a 33 articulations dans un pied, et seules deux d’entre elles se prêtent à une arthroplastie : la cheville et l’articulation du gros orteil. Cela signifie que de nombreuses articulations peuvent être source de douleur et ne peuvent pas être remplacées. À l'arrière-pied et au médio-pied, le traitement chirurgical orthopédique repose principalement sur la fusion articulaire, c'est-à-dire la jonction permanente des deux os de part et d'autre de l'articulation. Malheureusement, la colle osseuse n'existe pas et, par conséquent, pour obtenir une fusion solide, il faut maintenir l'articulation de manière rigide à l'aide de vis, de plaques ou d'agrafes. Les deux os doivent ensuite se réunir, comme deux moitiés d’un os cassé, ce qui prend environ 3 mois. Chez de nombreux patients atteints de PR, les os sont relativement mous, en raison d'une combinaison de médicaments (tels que les stéroïdes) et d'une relative désuétude. Tous ces facteurs nécessitent que le pied soit immobilisé dans un plâtre de Paris pendant trois mois, et que le patient doive éventuellement être hors appui. S'il existe une atteinte significative des membres supérieurs dans la polyarthrite rhumatoïde, cela peut rendre l'utilisation des béquilles presque impossible. Parfois, pendant trois mois, un fauteuil roulant peut être nécessaire, ou l'utilisation d'un scooter à genoux, par exemple StrideOn . Si la maison du patient ne se prête pas à un accès en fauteuil roulant, il peut devoir être hospitalisé pendant la durée de l'immobilisation plâtrée. Après toute opération du pied, il faut au moins six mois pour récupérer la fonction. Si les deux pieds sont opérés consécutivement, il faut environ un an pour se remettre de l’opération. Il ressort clairement de ce qui précède que la chirurgie du pied ne doit pas être envisagée à la légère.

Pour des raisons difficiles à expliquer, la chirurgie du pied a été historiquement négligée par les chirurgiens orthopédistes, notamment au Royaume-Uni. La chirurgie du pied et de la cheville s'est cependant énormément développée au cours des 40 dernières années, les principaux développements étant venus d'Amérique et de France. Alors, que peut-on faire chirurgicalement maintenant pour le pied et la cheville touchés ? La réponse est en réalité considérable, mais elle doit être soigneusement étudiée et exécutée avec soin. Si une articulation est fusionnée dans une position incorrecte, cela peut avoir un effet dévastateur sur le pied.

Le pied peut être divisé en trois parties principales : l'avant-pied, le médio-pied et l'arrière-pied, c'est-à-dire la partie avant, la partie médiane et la partie arrière. Il est préférable de considérer ces parties du pied individuellement.

L'avant-pied

Si la polyarthrite rhumatoïde affecte l'avant-pied, le problème habituel est une déviation du gros orteil associée à une luxation des petits orteils, de sorte que le poids repose sur les jointures. Cela signifie que l’avant-pied est large et que la mise en charge peut être extrêmement douloureuse. Si le port de baskets, de chaussures rembourrées ou de chaussures sur mesure est encore très douloureux ; il convient alors d'envisager sérieusement une correction chirurgicale.

Conventionnellement, l'ablation des têtes métatarsiennes (les proéminences osseuses de la plante du pied) et la fusion du gros orteil peuvent transformer la qualité de vie d'un patient affecté. Il va sans dire que cette opération doit être méticuleusement réalisée si elle a une chance de succès. Même si le gros orteil est raide et les autres orteils souples, le soulagement de la douleur peut être spectaculaire. Bien que ce type de chirurgie ne guérisse pas la maladie, il peut soulager la douleur pendant de nombreuses années et rendre possible le port de chaussures « disponibles dans le commerce ». Il existe cependant certains pieds qui ne nécessitent pas une intervention chirurgicale aussi destructrice. Si le processus rhumatoïde n’a pas détruit les articulations des orteils, il est possible de préserver les articulations et de maintenir un bon fonctionnement. Cette chirurgie a été révolutionnée par Louis Barouk à Bordeaux, en France et Lowell Scott Weil d'Amérique. Chez certains patients, il vaut toujours la peine d’envisager de préserver l’articulation du gros orteil plutôt que de la fusionner, en acceptant qu’en cas d’échec, une intervention chirurgicale supplémentaire puisse être nécessaire pour fusionner l’articulation. Une telle intervention chirurgicale peut être techniquement difficile et, dans certains cas graves, impossible, mais il ne faut pas oublier que la restauration de l'anatomie est le meilleur moyen de préserver la fonction à long terme. Il va sans dire que le chirurgien du pied « occasionnel » est plus susceptible de ne pas connaître ces techniques et de commettre une erreur de jugement ou une erreur technique qu'un chirurgien spécialisé du pied et de la cheville.

L'arthroplastie du gros orteil est un domaine controversé de la chirurgie du pied et de la cheville, certains chirurgiens effectuant fréquemment cette procédure et d'autres rarement. Normalement, le gros orteil dans la polyarthrite rhumatoïde est considérablement dévié et le simple remplacement des extrémités des os ne corrige pas la déformation. Si l’opération est effectuée et que, pour une raison quelconque, elle échoue, il est difficile de sauver la situation. En effet, trop d’os a été retiré pour rendre la fusion possible. C’est pour cette raison que je recommande la fusion plutôt que l’arthroplastie du gros orteil.

Le médio-pied

Dans la partie médiane du pied, la polyarthrite rhumatoïde peut entraîner un affaissement de la voûte plantaire. Les chaussures de soutien et les semelles intérieures peuvent être très efficaces pour « soutenir » la voûte plantaire, mais lorsque la déformation est rigide, de tels dispositifs peuvent être très inconfortables et, par conséquent, s'ils doivent être utilisés, ils doivent être fabriqués dans un matériau doux et rembourré. Si de tels dispositifs ne parviennent pas à soulager la douleur, la principale intervention chirurgicale consiste à fusionner les articulations touchées. Il est important de fusionner les articulations responsables de la douleur, et il est parfois difficile d’établir exactement quelles articulations sont à l’origine de la douleur. Si une articulation symptomatique n’est pas fusionnée, la chirurgie ne procurera aucun avantage. Cela peut signifier qu'un patient subit une intervention chirurgicale, passe 3 mois dans un plâtre et se retrouve avec la même douleur qu'avant l'opération. Pour aider à déterminer quelles articulations sont douloureuses, les injections diagnostiques peuvent être très utiles. Il s’agit d’injecter un anesthésique local dans les articulations touchées et de déterminer quelles articulations sont responsables de la douleur. Ce n’est que lorsque toutes les articulations douloureuses seront fusionnées avec succès que la douleur sera soulagée. Malheureusement, toutes les articulations du pied ne peuvent pas être fusionnées en une seule fois, et si toutes les articulations devaient être fusionnées, le pied serait d'une raideur inacceptable. Il est donc impératif de procéder à une évaluation préopératoire minutieuse suivie d'une intervention chirurgicale méticuleuse. Cela dit, cette fusion des articulations du milieu du pied peut être très efficace pour soulager la douleur. Étant donné que de nombreuses articulations du milieu du pied ne bougent pas beaucoup dans le pied normal, la fusion de ces articulations est bien tolérée et, en règle générale, n'entraîne pas de raideur notable. La chirurgie elle-même consiste à retirer ce qui reste du cartilage dans les articulations et à comprimer les surfaces osseuses avec des vis.  

L'arrière-pied

Il y a trois articulations dans l'arrière-pied qui, bien que séparées, agissent toutes ensemble. Cela signifie que si l’une de ces articulations est touchée, les autres seront, dans une certaine mesure, raides même si elles ne sont pas affectées par le processus pathologique. La polyarthrite rhumatoïde a tendance à affecter ces trois articulations à un stade avancé de l'évolution de la maladie, mais lorsqu'elle survient, elle peut être invalidante et entraîner de graves déformations. Le pilier de la chirurgie pour ces articulations est la fusion. Traditionnellement, dans le passé, la fusion des trois articulations (sous-talienne, talonaviculaire et calcanéocuboïde) a été pratiquée. C’est ce qu’on appelle la triple arthrodèse, et elle reste un moyen très efficace de traiter la douleur provenant de ces articulations. Malheureusement, cela entraîne une profonde raideur du pied. Ce n’est que récemment que les chirurgiens progressistes du pied et de la cheville ont préconisé de fusionner uniquement les articulations affectées. En particulier, les fusions isolées des articulations talonaviculaire et sous-talienne isolées sont de très bonnes alternatives à une triple fusion dans les cas appropriés. Bien que la fusion de l’articulation talonaviculaire entraîne une profonde raideur des deux autres articulations, l’opération est plus courte et les articulations normales ne sont pas inutilement sacrifiées. Cependant, si les trois articulations sont opérées et que l’une d’entre elles ne parvient pas à fusionner, l’opération sera un échec. Si l’articulation qui ne fusionne pas n’avait pas besoin d’être opérée en premier lieu, beaucoup de mal aurait été fait.

Bien que la période de plâtre après les fusions de l'arrière-pied soit normalement de trois mois, les résultats finaux peuvent être particulièrement satisfaisants, non seulement en termes de soulagement de la douleur mais également de correction de la déformation. Ce type de chirurgie est très complexe, il est donc conseillé de discuter de la procédure en détail avec votre chirurgien et de lui demander quel est son niveau d'expérience dans la réalisation de cette chirurgie.

La cheville

Comme toutes les autres articulations du pied, l’articulation de la cheville peut être la source de grandes douleurs et souffrances pour le patient rhumatoïde. La cheville est moins susceptible de se déformer que les articulations de l’arrière-pied lorsqu’elle est atteinte de polyarthrite rhumatoïde, mais lorsqu’une déformation survient, elle peut être grave. Les semelles intérieures ont un rôle limité dans le traitement de la cheville rhumatoïde et, en réalité, tout dispositif mécanique susceptible d'aider doit être placé au-dessus de la cheville. De tels dispositifs s'adaptent rarement à l'intérieur des chaussures et prennent donc généralement la forme d'une attelle plutôt encombrante. De grands progrès ont été réalisés ces dernières années dans la conception de ces appareils orthopédiques et dans les matériaux utilisés, et pour certains patients, l'appareil orthopédique est très satisfaisant.

Parfois, une inflammation de la cheville peut être soulagée par une chirurgie en trou de serrure (arthroscopie). Cela implique de laver l’articulation et d’enlever la muqueuse enflammée de l’articulation. Malheureusement, la plupart des chevilles touchées par la polyarthrite rhumatoïde ne peuvent être aidées par ce type de chirurgie. Une fusion ou une arthroplastie doit être envisagée.

Une fusion réussie de la cheville peut entraîner un excellent soulagement de la douleur, mais elle entraîne également une raideur marquée. Si d’autres articulations sont impliquées, la raideur peut être assez prononcée. Malgré cela, la fusion de la cheville reste une option fiable dans la plupart des cas d’arthrite sévère de la cheville. L'arthroplastie de la cheville s'impose désormais comme une alternative, mais il ne fait aucun doute qu'elle n'est pas aussi efficace ni aussi durable que l'arthroplastie de la hanche ou du genou. Les premières expériences en matière de remplacement de la cheville ont été très décevantes, mais de grandes améliorations ont été apportées à la conception et plusieurs modèles sont désormais disponibles dans le commerce. Certains chirurgiens revendiquent d’excellents résultats, et il ne fait aucun doute que lorsqu’une arthroplastie réussie de la cheville maintient un bon mouvement, les patients sont très satisfaits de l’opération. Le problème avec l’arthroplastie de la cheville, comme avec l’arthroplastie du gros orteil, est que si elle échoue et doit être retirée, la récupération peut être très difficile.  

Résumé

La chirurgie a beaucoup à offrir aux patients rhumatoïdes souffrant de problèmes de pied et de cheville. Au cours des 25 dernières années, il y a eu une explosion d’intérêt pour la chirurgie du pied et de la cheville, et il existe désormais de nombreux chirurgiens orthopédistes au Royaume-Uni spécialisés dans la chirurgie du pied et de la cheville. Les techniques plus récentes sont donc plus répandues et pratiquées par un plus grand nombre de chirurgiens du pied et de la cheville, offrant ainsi une plus grande disponibilité et une plus large gamme d'options de traitement pour le patient rhumatoïde.

Mise à jour : 28/06/2022

Prochaine révision : 28/03/2025