Les effets de la polyarthrite rhumatoïde sur les poumons
Les poumons peuvent être affectés par la polyarthrite rhumatoïde elle-même, ou par un effet secondaire du traitement administré pour cette maladie.
Il existe trois situations dans lesquelles les poumons peuvent être affectés négativement chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde :
- Un effet direct de la polyarthrite rhumatoïde sur les poumons
- Un effet indésirable du traitement de la polyarthrite rhumatoïde sur le tissu pulmonaire
- Les infections pulmonaires, qu'elles soient dues à la polyarthrite rhumatoïde elle-même ou aux traitements immunosuppresseurs administrés pour la soigner, entraînent une nouvelle détérioration de la fonction pulmonaire
Cet article vise à donner un aperçu de ces trois façons dont les poumons peuvent être affectés.
1. Les effets directs de la polyarthrite rhumatoïde sur le tissu pulmonaire et la plèvre
Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde peuvent développer une atteinte pulmonaire, leur système immunitaire s'attaquant à leurs articulations et à d'autres tissus. Différents types d'atteintes pulmonaires peuvent survenir, notamment les pneumopathies interstitielles diffuses (PID), les bronchectasies et la bronchiolite oblitérante. Dans chacun de ces cas, une inflammation et des lésions du tissu pulmonaire peuvent se produire, réduisant la capacité d'absorption de l'oxygène de l'air inspiré et provoquant un essoufflement chez les personnes atteintes. Ce dernier est souvent accompagné d'une toux persistante, particulièrement à l'effort. Des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) et un scanner thoracique permettent de confirmer le diagnostic et de décrire précisément les caractéristiques de l'atteinte pulmonaire.
Pneumopathie interstitielle diffuse (PID)
Dans les pneumopathies interstitielles diffuses (PID), les cellules immunitaires s'accumulent dans les poumons, accompagnées d'un épaississement ou d'une fibrose des tissus. De ce fait, les alvéoles pulmonaires absorbent moins bien l'oxygène que nous respirons. Bien que la tomodensitométrie (TDM) révèle des signes de PID chez une forte proportion de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (plus de la moitié dans certaines études), ces signes ne sont généralement pas suffisamment étendus pour provoquer une dyspnée ou une toux ; on estime que ces symptômes ne se manifestent que chez 5 % des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde. Les images TDM sont si caractéristiques que les radiologues peuvent décrire quatre types de PID, classés ci-dessous par ordre de fréquence :
- pneumonie interstitielle (PI) – la forme la plus courante
- pneumonie interstitielle non spécifique (PINS)
- pneumonie organisée (PO) et lésions alvéolaires diffuses (LAD) – beaucoup moins fréquentes
Les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde qui sont plus susceptibles de développer une pneumopathie interstitielle diffuse comprennent :
- ceux qui ont fumé
- présentent des nodules rhumatoïdes
- a développé une polyarthrite rhumatoïde à un âge relativement avancé
- présentent le facteur rhumatoïde et des anticorps anti-CCP
- sont des hommes
L’atteinte pulmonaire interstitielle (API) se développe généralement plusieurs années après le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PR), mais jusqu’à un quart des patients atteints de PR en souffrent dès le début de la maladie, voire avant même que leurs articulations ne soient touchées. Historiquement, il n’existait aucun traitement pour l’API et le pronostic était sombre ; elle constituait la deuxième cause de décès prématuré (après les problèmes cardiovasculaires tels que les infarctus et les AVC) chez les personnes atteintes de PR. Cependant, des traitements plus efficaces sont aujourd’hui disponibles et il est prouvé que certaines thérapies, notamment le mycophénolate mofétil, le rituximab et l’abatacept, ralentissent, voire stoppent, la progression de l’API.
Bronchectasie
La bronchectasie est une affection caractérisée par la dilatation des ramifications des voies respiratoires. Cette dilatation peut être consécutive à des infections récurrentes ou à une fibrose, comme dans les pneumopathies interstitielles diffuses (PID). Il en résulte une accumulation de mucus et de sécrétions dans les voies respiratoires, au lieu de leur expectoration. Cette rétention de sécrétions est problématique car elle réduit le flux d'air et donc l'absorption d'oxygène, provoquant un essoufflement à l'effort. Les sécrétions retenues favorisent également la prolifération bactérienne, augmentant le risque d'infections pulmonaires, qui, dans les cas les plus étendus, deviennent récurrentes. Comme pour les PID, les signes sont plus fréquemment observés au scanner que rapportés par les patients : jusqu'à 30 % des patients présentent des zones de bronchectasie, mais beaucoup moins sont symptomatiques. Plusieurs théories, parfois contradictoires, existent concernant la relation de cause à effet entre la bronchectasie et la polyarthrite rhumatoïde (PR). L'une suggère que les bactéries présentes dans la bronchectasie seraient à l'origine de la production d'anticorps anti-CCP, déclenchant ainsi la PR ; l'autre, que l'immunosuppression utilisée pour traiter la PR entraînerait des infections pulmonaires récurrentes, aboutissant finalement à la bronchectasie.
Bronchiolite oblitérante
La bronchiolite oblitérante est une autre affection inflammatoire caractérisée par le blocage des plus petites voies respiratoires (bronchioles). Il en résulte une diminution du flux d'air vers les alvéoles et, par conséquent, une moindre absorption d'oxygène. La personne atteinte souffre d'essoufflement et peut présenter une toux et une respiration sifflante. Cette affection est plus fréquemment observée suite à l'inhalation de substances chimiques, comme le diacétyle utilisé comme arôme dans le pop-corn pour micro-ondes et les cigarettes électroniques, mais elle peut aussi, plus rarement, survenir chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. Contrairement aux pneumopathies interstitielles diffuses, les symptômes peuvent apparaître rapidement, s'aggraver vite et, en l'absence de traitement réversible, les cas les plus graves peuvent nécessiter une transplantation pulmonaire.
La plèvre est une membrane à double feuillet qui entoure les poumons. Chez certaines personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde (PR), les feuillets pleuraux peuvent être affectés par l'inflammation, entraînant un épaississement du tissu pleural et une accumulation de liquide dans l'espace pleural. Ce phénomène est plus fréquent chez les hommes et les personnes présentant des nodules rhumatoïdes. L'épaississement pleural et la présence de liquide peuvent se manifester autour d'un ou des deux poumons. Bien que des signes soient visibles sur les scanners chez plus de la moitié des patients atteints de PR, l'atteinte est généralement légère et moins de 10 % d'entre eux présentent des douleurs ou une dyspnée liées à cette pathologie pleurale. Des examens complémentaires sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic ; un prélèvement de liquide et une biopsie pleurale sont alors effectués afin de différencier un épanchement pleural rhumatoïde d'une infection (bactérienne ou tuberculeuse) ou d'un cancer. Les traitements standards de la PR sont généralement efficaces pour les atteintes pleurales et la chirurgie n'est que très rarement nécessaire pour prévenir l'accumulation de liquide.
Les nodules sont caractéristiques de la polyarthrite rhumatoïde et peuvent se développer dans les poumons ou sur la plèvre. Ce sont des amas de cellules immunitaires, souvent situés à la face postérieure du coude. Bien qu'ils témoignent d'une hyperactivité du système immunitaire (élément du processus pathologique de la polyarthrite rhumatoïde), les nodules eux-mêmes sont rarement symptomatiques et généralement bénins. Lorsqu'ils sont présents dans les poumons, ils peuvent être uniques ou multiples et leur taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres, lorsqu'ils sont visibles sur une radiographie thoracique. Bien qu'ils présentent certaines caractéristiques sur les examens tomodensitométriques (TDM) et tomographiques (TEP), une biopsie (prélèvement d'un petit échantillon de tissu) est parfois nécessaire pour confirmer le diagnostic, car leur aspect peut être similaire à celui d'une tumeur cancéreuse. Le méthotrexate peut entraîner une augmentation de la taille et du nombre des nodules rhumatoïdes, tandis que d'autres traitements, comme le rituximab et les inhibiteurs de JAK, permettent de les réduire.
2. Les effets du traitement de la polyarthrite rhumatoïde sur le tissu pulmonaire ou la plèvre
En principe, tout médicament qui supprime efficacement les processus inflammatoires d'origine immunitaire responsables de la polyarthrite rhumatoïde (PR) devrait également être efficace sur toutes les manifestations de la maladie, dans tous les organes. C'est généralement le cas : dans de nombreux cas, les signes précoces d'atteinte pulmonaire ou pleurale visibles au scanner ne progressent jamais au point de provoquer une dyspnée ou une toux, grâce à l'efficacité des traitements médicamenteux. Néanmoins, lorsque l'atteinte pulmonaire liée à la PR s'aggrave, il peut être difficile de déterminer si cela est dû à une efficacité insuffisante du traitement en cours pour supprimer le processus inflammatoire de la PR, ou à un effet toxique direct ou indirect du traitement sur les poumons, consécutif à des infections pulmonaires.
Le méthotrexate (MTX) est l'un des principaux traitements de fond antirhumatismaux (DMARD) utilisés dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Il est très rarement associé à une réaction pulmonaire allergique, appelée pneumopathie d'hypersensibilité (chez moins de 1 % des patients). Cette réaction survient souvent précocement, généralement au cours de la première année de traitement, mais peut se manifester jusqu'à trois ans après le début de celui-ci. Les patients présentent une altération de l'état général sur quelques jours, avec dyspnée, fièvre et malaise. L'arrêt du MTX et l'administration d'une corticothérapie à forte dose pendant une courte période suffisent généralement à la guérison. Cependant, la pneumopathie d'hypersensibilité pouvant être grave, voire mortelle, elle est contre-indiquée chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire préexistante (comme la BPCO) si l'on estime qu'ils risquent de ne pas survivre à une éventuelle pneumopathie d'hypersensibilité. Hormis cette réaction et la possibilité d'une augmentation des nodules rhumatoïdes, rien ne prouve que le MTX augmente la probabilité d'apparition d'autres complications pulmonaires associées à la PR, telles que la PID, et il pourrait au contraire avoir un effet protecteur en traitant efficacement le processus pathologique sous-jacent de la PR.
La sulfasalazine a été associée à un syndrome lupique caractérisé par une atteinte pleurale, ainsi qu'à une pneumonie d'hypersensibilité à éosinophiles. Ces effets indésirables sont rares et généralement réversibles à l'arrêt du traitement.
Le léflunomide a été très rarement associé au développement de pneumopathies interstitielles diffuses, en particulier chez les personnes d'origine asiatique.
Les premiers rapports concernant les inhibiteurs du TNF (anti-TNF) suggéraient un lien avec la progression des pneumopathies interstitielles diffuses (PID) et la mortalité. Cependant, il a été difficile de déterminer si ce lien était imputable aux médicaments, car les anti-TNF étaient initialement prescrits à des patients atteints de PID sévères et avancées, présentant un risque élevé d'infections pulmonaires et un faible pronostic. Cette classe d'agents biologiques n'a pas été associée à la survenue de PID chez les patients atteints d'autres maladies auto-immunes non pulmonaires (par exemple, le psoriasis, la colite ulcéreuse), mais la prudence reste de mise lors de l'instauration d'un traitement biologique chez un patient atteint d'une maladie pulmonaire sévère et présentant un risque élevé d'infection pulmonaire.
Actuellement, le rituximab , l'abatacept et le mycophénolate mofétil sont privilégiés par rapport aux anti-TNF, notamment en raison d'un risque légèrement inférieur d'infections pulmonaires.
4. Infections pulmonaires
Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde (PR) et de maladies pulmonaires présentent plusieurs facteurs de risque accru d'infections respiratoires (bronchite et pneumonie). Premièrement, les lésions pulmonaires affaiblissent les défenses naturelles contre les infections. Ce phénomène est aggravé chez les fumeurs et les personnes exposées à des fumées ou autres toxines pulmonaires ; il est donc impératif d'arrêter de fumer. Par ailleurs, le tabagisme réduit l'efficacité des traitements de fond (DMARD et anti-TNF). Deuxièmement, les traitements de la PR (DMARD et biothérapies) agissent en supprimant le système immunitaire. Ce faisant, ils diminuent les défenses de l'organisme contre les infections et augmentent ainsi le risque d'infections. De plus, un cercle vicieux peut s'installer : les traitements par DMARD et biothérapies doivent être interrompus pour permettre la guérison d'infections respiratoires, ce qui provoque une poussée de la PR et des lésions pulmonaires associées, aggravant les lésions et augmentant encore la vulnérabilité aux infections.
Il est essentiel de trouver un équilibre entre le risque d'infection et le traitement de la polyarthrite rhumatoïde sous-jacente. Parmi les mesures utiles, citons l'évitement des contacts avec les sources d'infection, comme les lieux publics fréquentés, la mise à jour des vaccinations (vaccin antigrippal annuel, vaccin antipneumococcique polysaccharidique une fois par jour) et la pratique d'exercices respiratoires pour favoriser l'élimination naturelle des sécrétions pulmonaires. L'arrêt du tabac est primordial.
Bien que tous les DMARD et les thérapies biologiques comportent un risque accru d'infection, il devient de plus en plus clair que les stéroïdes (prednisolone) présentent le risque le plus élevé de tous, et tout doit être mis en œuvre pour arrêter le traitement par stéroïdes oraux (prednisolone) chez les personnes atteintes de maladie pulmonaire rhumatoïde.
Mise à jour : 29/10/2019