Quelles sont les causes de la polyarthrite rhumatoïde ? Facteurs non génétiques
On estime que les facteurs génétiques déterminent 50 à 60 % du risque de développer une polyarthrite rhumatoïde. Le fait que ce chiffre ne soit pas de 100 % signifie que d'autres facteurs non génétiques ou « environnementaux » jouent également un rôle.
Introduction
Il est rarement possible de dire pourquoi une personne en particulier a développé une polyarthrite rhumatoïde (PR), mais, en termes généraux, les pièces du puzzle s'assemblent.
Il est clair que la polyarthrite rhumatoïde (PR) présente une composante familiale. Si un membre de la famille est atteint de PR, le risque de développer la maladie est multiplié par trois à neuf. Si l'un des jumeaux monozygotes est atteint de PR, l'autre a 15 % de chances de développer la maladie. Ce risque est nettement supérieur à celui de la population générale, qui est d'environ 0,8 %. Les jumeaux monozygotes possédant des gènes identiques, ce haut degré de concordance génétique suggère une contribution génétique majeure à l'étiologie de la PR. Des études sur les jumeaux ont estimé que les facteurs génétiques déterminent 50 à 60 % du risque de développer la PR. Le fait que la concordance ne soit pas de 100 % indique que d'autres facteurs non génétiques, ou « environnementaux », interviennent également. Nous utilisons ici le terme « environnemental » dans un sens plus large que dans le langage courant. Nous faisons référence à l'environnement dans lequel les gènes exercent une influence, et nous pouvons donc inclure, par exemple, le stress psychologique, d'autres maladies et des facteurs environnementaux externes tels que la pollution.
Il n'existe pas de gène unique responsable de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Ces dix dernières années ont été marquées par des progrès considérables dans la compréhension des facteurs génétiques prédisposant à la PR. Nombre de ces avancées proviennent d'analyses génomiques complètes réalisées sur de vastes cohortes de personnes atteintes de PR. Plus de 100 gènes ont été identifiés à ce jour, et des recherches sont en cours pour déterminer précisément leur rôle et leurs interactions avec les facteurs environnementaux. De même, aucun facteur environnemental, à lui seul, ne suffit à provoquer la PR. On peut comparer la PR à une plante. Elle a d'abord besoin d'un sol fertile pour se développer. Ce sol représente les facteurs génétiques. Ensuite, il faut semer des graines dans ce sol. Ces graines correspondent aux facteurs de risque non génétiques. Plus le sol est riche (c'est-à-dire plus une personne possède de gènes associés à la PR), moins la plante a besoin de graines pour pousser. Ainsi, au sein des familles présentant plusieurs cas de polyarthrite rhumatoïde (PR), il est probable que de nombreux gènes associés à cette maladie soient présents, et que les facteurs de risque environnementaux jouent donc un rôle moins important dans son déclenchement que dans les cas dits « sporadiques ». De plus, les facteurs génétiques étant présents dès la naissance, tandis que les facteurs environnementaux sont rencontrés tout au long de la vie, les personnes qui développent une PR précocement sont plus susceptibles de présenter un nombre élevé de facteurs de risque génétiques que celles qui la développent plus tard.
Évolution de la polyarthrite rhumatoïde
Le développement de la polyarthrite rhumatoïde (PR) comporte plusieurs étapes. Premièrement, il existe des facteurs de risque génétiques, appelés gènes de prédisposition. Deuxièmement, il existe des facteurs de risque environnementaux. Seuls ces facteurs contribuent réellement à l'apparition de la PR. La phase suivante est caractérisée par diverses anomalies pouvant affecter différentes parties du corps, comme la synoviale, l'intestin et les ganglions lymphatiques. De nombreuses personnes qui développent une inflammation articulaire après, par exemple, une infection virale, guérissent en quelques semaines. Chez d'autres, l'arthrite persiste et évolue en PR. Avant l'apparition de la PR clinique, on observe souvent une période de symptômes liés à une arthrite inflammatoire. Après le début de la PR clinique, une phase chronique s'installe. À ce stade, des facteurs génétiques ou environnementaux (y compris le traitement) peuvent influencer la gravité de la maladie. Il est crucial de déterminer à quelle phase intervient chaque gène ou facteur environnemental. Ce n'est qu'alors que l'on peut prévoir l'effet probable de la suppression ou de la modification de ce facteur. Par exemple, si la consommation de prunes constituait un facteur de risque de développer une polyarthrite rhumatoïde (ce qui n'est pas le cas à notre connaissance !) mais n'avait aucun effet sur la gravité de la maladie une fois déclarée, il serait inutile de conseiller aux personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde d'arrêter d'en consommer. En revanche, il pourrait être pertinent de conseiller au jumeau non atteint d'une paire de jumeaux monozygotes d'arrêter d'en consommer afin de tenter de prévenir l'apparition de la polyarthrite rhumatoïde.
Pour identifier les facteurs de risque de développement de la polyarthrite rhumatoïde, il est nécessaire d'étudier les personnes au plus près de l'apparition de leurs symptômes. En poursuivant le suivi de ces personnes, que leur arthrite s'améliore ou progresse, nous pourrons mieux comprendre l'influence des facteurs génétiques et environnementaux sur l'évolution de la maladie.
Indices tirés de l'histoire et de la géographie
L'étude de l'histoire et de la géographie de la polyarthrite rhumatoïde (PR) apporte des éléments intrigants quant à son origine. En Europe, aucune description précise de la PR n'existe avant 1800. Il est surprenant que les déformations typiques des mains, qui se développent souvent après de nombreuses années de maladie, surtout en l'absence de traitement, ne figurent ni dans la littérature médicale ou courante, ni dans les peintures, ni sur les restes squelettiques. Ceci suggère que la PR pourrait être une maladie récente. En revanche, en Amérique du Nord, des squelettes datant de plusieurs milliers d'années ont été découverts, présentant des signes de PR. Aujourd'hui encore, la PR est la plus fréquente chez les Amérindiens. Cela laisse penser que la PR pourrait avoir son origine dans le Nouveau Monde et avoir été transportée dans l'Ancien Monde. L'hypothèse d'une infection vient immédiatement à l'esprit. Cependant, il ne faut pas oublier que d'autres éléments, comme le tabac et la pomme de terre, ont également été importés du Nouveau Monde vers l'Ancien.
La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde (PR) varie selon les régions du monde. Elle est rare dans les pays en développement et les zones rurales. Une vaste étude menée au Nigéria n'a révélé aucun cas. La PR est également rare dans les zones rurales de Chine et d'Indonésie. Deux études intéressantes réalisées en Afrique du Sud ont mis en évidence une faible fréquence de PR chez les membres d'un groupe tribal africain vivant en zone rurale, et des taux similaires à ceux observés chez les Européens appartenant au même groupe tribal et ayant migré en ville. Ceci a conduit à l'hypothèse d'un lien possible entre la PR et un mode de vie industrialisé. Cependant, ce même schéma n'a pas été observé chez les Chinois. De faibles fréquences de PR ont été constatées à Hong Kong, une société pourtant fortement industrialisée. Il est possible que les populations africaines aient modifié leur alimentation en s'installant en ville, contrairement aux Chinois.
Facteurs de risque environnementaux pour le développement de la polyarthrite rhumatoïde
1. Facteurs hormonaux
Dans le monde entier, la polyarthrite rhumatoïde (PR) est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Cela suggère que des facteurs hormonaux pourraient jouer un rôle dans le développement de la maladie. Bien que des études récentes n'aient pas démontré que la grossesse et la parité (c'est-à-dire le nombre d'enfants nés vivants d'une femme) protègent les femmes contre la PR, celles ayant eu deux enfants ou plus ont 2,8 fois plus de risques de développer cette maladie que les femmes sans enfant. Après son apparition, la PR entre généralement en rémission pendant la grossesse, et il est également très rare que la maladie débute pendant celle-ci. La progression de l'activité de la maladie chez les femmes atteintes de PR qui tombent enceintes après le début de la maladie est moindre que chez celles qui ne sont pas enceintes, mais cela concerne principalement les femmes dont les tests sanguins de dépistage des auto-anticorps associés à la PR sont négatifs.
La pilule contraceptive a probablement joué un rôle majeur dans la réduction de l'incidence de la polyarthrite rhumatoïde (PR) chez les jeunes femmes des pays développés au cours des cinquante dernières années. L'incidence de la PR chez les femmes ayant déjà pris la pilule est environ deux fois moins élevée que chez celles ne l'ayant jamais prise. On ignore si cette protection est permanente. Il est possible que l'apparition de la PR soit simplement retardée jusqu'après la ménopause. Les femmes ménopausées présentent un risque deux fois plus élevé de développer une PR à auto-anticorps négatifs, mais pas de PR à auto-anticorps positifs, comparativement aux femmes préménopausées. À ce jour, aucune preuve ne démontre que le traitement hormonal substitutif (THS) ait un effet sur le développement de la PR ni que la pilule ait un effet sur l'évolution de la PR chez les femmes déjà atteintes.
2. Autres problèmes de santé
On a longtemps cru que la polyarthrite rhumatoïde (PR) était probablement causée par une infection. De nombreux chercheurs ont consacré leur vie à tenter d'identifier cet agent, sans succès. Il semble désormais clair qu'aucun germe unique n'est responsable de tous les cas de PR. Cependant, dans une proportion importante de cas, la PR se déclare quelques semaines après une infection. Ce n'est pas l'infection qui persiste, mais la réponse immunitaire qui ne s'arrête pas comme elle le devrait. La PR est une conséquence de cette réponse immunitaire. Rarement, la vaccination (qui imite, de manière contrôlée, le développement d'une infection) peut déclencher une PR chez certaines personnes. Toutefois, il est probable que ces personnes auraient développé une PR si elles avaient contracté l'infection naturelle contre laquelle la vaccination les protégeait. Concernant d'autres affections médicales, certaines données suggèrent une association possible entre le diabète et la PR. Les adipokines, des cytokines, joueraient un rôle à la fois dans le diabète et dans la PR.
La polyarthrite rhumatoïde est plus fréquente chez les personnes qui souffrent déjà d'une autre maladie auto-immune, probablement en raison d'un terrain génétique commun.
3. Facteurs de risque personnels de développement de la polyarthrite rhumatoïde
De nombreux facteurs liés au mode de vie ont été étudiés afin de mieux comprendre ceux qui pourraient être associés au développement de la polyarthrite rhumatoïde (PR). À ce jour, la plupart des résultats sont non concluants ; certains facteurs sont associés à la PR chez les hommes, mais pas chez les femmes, et inversement. Le tabagisme est le facteur de risque le plus établi pour la PR. Le risque de développer cette maladie est nettement plus élevé chez les fumeurs, et le tabagisme est associé à la présence d’auto-anticorps. On observe également une corrélation entre le nombre de paquets-années (nombre de paquets de cigarettes fumés quotidiennement multiplié par le nombre d’années de tabagisme) et le risque de développer une PR : ce risque augmente de 26 % pour chaque tranche de 10 paquets-années chez les hommes. Cependant, cette corrélation est moins nette chez les femmes.
Il existe également des preuves que le tabagisme influence l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Fumer semble avoir des effets bénéfiques sur l'intensité de la douleur et la sensibilité articulaire ressenties par les personnes atteintes de PR, ce qui pourrait expliquer la difficulté qu'elles ont à arrêter de fumer. Cependant, les personnes atteintes de PR qui continuent de fumer sont plus susceptibles de développer des manifestations extra-articulaires (c'est-à-dire des atteintes en dehors des articulations), telles que des nodules, une atteinte pulmonaire ou une inflammation des vaisseaux sanguins. Certaines données suggèrent que la consommation d'alcool pourrait contribuer à prévenir le développement de la PR, mais les résultats sont moins concluants que ceux concernant le tabagisme. Étant donné que les personnes obèses présentent des taux élevés de certaines hormones, comme la leptine, qui augmente également la production de certaines cytokines inflammatoires, on pense que l'obésité est associée au développement de la PR. Certaines études ont effectivement mis en évidence une association positive entre un indice de masse corporelle (IMC) élevé et le risque de PR, mais d'autres n'ont observé cette association que chez les personnes atteintes de PR séronégative.
L'analyse du statut socio-économique, qui inclut des facteurs tels que le revenu, le niveau d'éducation et la profession, révèle que certaines données suggèrent que les personnes issues de milieux socio-économiques défavorisés sont plus susceptibles de développer une polyarthrite rhumatoïde. Toutefois, le statut socio-économique est un concept vaste, et d'autres facteurs peuvent expliquer en partie cette association (par exemple, l'IMC et le tabagisme).
Certaines données suggèrent que certains composants de l'alimentation pourraient augmenter le risque de polyarthrite rhumatoïde chez les personnes prédisposées. Les régimes riches en viande rouge et pauvres en vitamine C et autres composants des fruits et légumes colorés semblent présenter un risque accru de polyarthrite rhumatoïde. À l'inverse, le régime méditerranéen semble avoir un effet relativement protecteur.
Conclusion
Chez les personnes présentant de nombreux facteurs de risque génétiques de polyarthrite rhumatoïde, l'exposition à un seul facteur de risque environnemental peut déclencher la maladie. Cependant, chez la majorité des individus, ces facteurs (et d'autres encore non identifiés) agissent probablement de façon cumulative, abaissant progressivement le seuil de développement de la polyarthrite rhumatoïde.
Mise à jour : 28/04/2019