Osteoporoza w RZS
Osteoporoza to stan osłabiający kości, przez co ludzie są bardziej podatni na złamania. Osoby chore na RZS są bardziej podatne na osteoporozę, szczególnie jeśli przez długi czas przyjmowały sterydy.
Osteoporoza w reumatoidalnym zapaleniu stawów
Wstęp
Osteoporoza jest częstą cechą dorosłych chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) i może prowadzić do zwiększonego ryzyka złamań. Pacjenci, którzy doznali złamania, są często unieruchomieni przez dłuższy czas, co może mieć dalszy niekorzystny wpływ na kości. Ogólnie rzecz biorąc, kilka badań wykazało dwukrotny wzrost częstości występowania osteoporozy u pacjentów z RZS w porównaniu z osobami w tym samym wieku i tej samej płci, które nie cierpią na RZS. Do zwiększonego ryzyka może przyczyniać się kilka czynników, w tym trudności w wykonywaniu ćwiczeń i długotrwałe stosowanie kortykosteroidów (często określanych jako „steroidy”). Osteoporoza może oczywiście wystąpić z innych powodów niż RZS, dlatego u każdego pacjenta, u którego zdiagnozowano osteoporozę, należy wykonać odpowiednie (i zwykłe) badania, aby wykluczyć inne wyjaśnienia. W tym przeglądzie podkreślono kroki, które można podjąć, aby zapobiec temu ważnemu powikłaniu w RZS.
Co to jest osteoporoza?
Osteoporoza oznacza porowatą kość i jest to stan szkieletu charakteryzujący się zmniejszoną ilością i jakością kości. Masa kostna osiąga szczyt około trzydziestego roku życia, a następnie powoli maleje. Kość podlega ciągłemu procesowi rozkładu i tworzenia, tak że co roku około 10% szkieletu u dorosłych ulega przebudowie. Brak równowagi pomiędzy szybkością rozpadu i tworzenia kości prowadzi do utraty tkanki kostnej. Prowadzi to do łamliwości kości i zwiększonego ryzyka złamań. Najczęstszymi miejscami złamań są biodro, kręgosłup i nadgarstek. Osteoporoza jest powszechna; szacuje się, że dotyka ona ponad 200 milionów ludzi na całym świecie. Jedna na trzy kobiety i jeden na pięciu mężczyzn w wieku powyżej 50 lat może w końcu doświadczyć złamań osteoporotycznych.
Dlaczego u osób chorych na RZS ryzyko jest zwiększone?
W RZS kości mogą być dotknięte strukturalnym uszkodzeniem stawów (nadżerkami) i osteoporozą.
Przyczyny osteoporozy związanej z RZS są liczne i obejmują skutki przewlekłego stanu zapalnego, wpływ leków i czynniki związane ze stylem życia. Osteoporoza w RZS może objawiać się na dwa sposoby: uogólnioną utratą masy kostnej lub osteoporozą okołostawową (wokół szpary stawowej).
To ostatnie jest prawdopodobnie spowodowane miejscowym uwalnianiem czynników zapalnych. Zapalenie prowadzi do poważniejszej utraty kości ręki w porównaniu z biodrem lub kręgosłupem i wykazano, że jest ono zmniejszone u pacjentów, których choroba zapalna jest leczona bardziej agresywnie. Pozostała część tego artykułu skupia się na uogólnionej osteoporozie. W RZS czynniki ryzyka uogólnionej osteoporozy i złamań można podzielić na dwie grupy: 1) czynniki ryzyka związane z chorobą i 2) tradycyjne czynniki ryzyka. Do najczęściej zgłaszanych czynników ryzyka związanych z RZS zalicza się w szczególności stan zapalny, czas trwania choroby, ale także bezruch, niepełnosprawność i stosowanie dużych dawek kortykosteroidów). Oprócz czynników opisanych powyżej istnieje wiele tradycyjnych czynników ryzyka, które nie są specyficzne dla RZS. Należą do nich bycie kobietą, zaawansowany wiek, stan pomenopauzalny, osteoporoza w rodzinie, niedowaga, niewystarczająca aktywność fizyczna, palenie papierosów, duże spożycie alkoholu i zwiększone ryzyko upadków.
Jak diagnozuje się osteoporozę?
Gęstość kości mierzy się za pomocą metody zwanej „absorpcjometrią rentgenowską o podwójnej energii” (DEXA). DEXA jest standardową metodą stosowaną do ustalenia lub potwierdzenia rozpoznania osteoporozy. Technika ta wykorzystuje niskie dawki promieniowania, jest szybka i nie wymaga rozbierania. Jest odpowiedni dla osób cierpiących na klaustrofobię, ponieważ pacjent nie jest zamknięty podczas badania. Wyniki skanowania można włączyć do internetowego narzędzia internetowego o nazwie FRAX w celu obliczenia ryzyka złamania kości u danej osoby w ciągu najbliższych 10 lat. Pacjenci, którzy uważają, że mogą być zagrożeni osteoporozą, mogą omówić tę kwestię ze swoim lekarzem rodzinnym lub konsultantem szpitalnym, którzy mogą udzielić dalszych porad. W niektórych przypadkach u pacjentów, u których ryzyko złamania osteoporotycznego jest wysokie, można rozpocząć leczenie bez konieczności wykonywania badania DEXA. Ogólnie rzecz biorąc, chociaż wstępne skanowanie jest często pomocne i powszechnie wykonywane, dalsze skany są obecnie rzadziej stosowane. Jeżeli jest to wskazane, zazwyczaj odbywa się to co 3–5 lat. Konsultant szpitalny może doradzić, czy jest to konieczne.
Jakie są możliwości leczenia?
Ważną częścią leczenia osteoporozy jest edukacja, ponieważ zmiany stylu życia mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju osteoporozy.
Zdrowa dieta (bogata w wapń i witaminę D), ćwiczenia z obciążeniem i rozsądna ekspozycja na światło słoneczne (główne źródło witaminy D) mogą pomóc w utrzymaniu masy kostnej. Palenie i nadmierne spożycie alkoholu mają szkodliwy wpływ i dlatego należy ich unikać. Jeśli dieta i ekspozycja na światło słoneczne są niewystarczające, można przepisać suplementy wapnia i witaminy D. Dostępnych jest również wiele leków zmniejszających ryzyko złamań – działają one albo poprzez zmniejszenie rozpadu kości, albo stymulowanie tworzenia kości. Zwykle stosowaną terapią pierwszego rzutu jest grupa leków zwanych bisfosfonianami, do których zaliczają się alendronian i rizedronian, które zmniejszają rozpad kości. Leki te można podawać doustnie lub dożylnie, więc jeśli tabletki nie są odpowiednie (na przykład jeśli cierpisz na problemy żołądkowe), bardziej odpowiedni może być wlew (taki jak zoledronian). Kolejna grupa leków, które można wykorzystać do ukierunkowania szlaków komórkowych ważnych w kontrolowaniu komórek odpowiedzialnych za rozpad kości. Może to mieć znaczenie dla rozwoju zarówno regionalnej, jak i uogólnionej osteoporozy oraz w zapobieganiu rozwojowi nadżerek. Wykazano, że jeden z takich leków, denosumab (podawany we wstrzyknięciu podskórnym), zmniejsza obrót kostny i zwiększa gęstość mineralną kości u kobiet po menopauzie z niską gęstością mineralną kości, zmniejsza ryzyko złamań u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną i zmniejsza uszkodzenia strukturalne u pacjentek z reumatoidalne zapalenie stawów po dodaniu do trwającego leczenia metotreksatem. Jednak może nie być odpowiedni dla wszystkich pacjentów. U niektórych pacjentów z grupy najwyższego ryzyka złamań, u których inne metody leczenia mogły być nieskuteczne, można zastosować teryparatyd (podawany w codziennych wstrzyknięciach przez ograniczony czas). Jest to lek stosowany w leczeniu parathormonu, którego działanie polega na zwiększeniu aktywności komórek budujących kości. Opracowywane są nowe terapie, takie jak przeciwciała monoklonalne przeciwko sklerostynie, które są obiecujące do wykorzystania w przyszłości.
We wszystkich przypadkach zaleca się, aby lekarz ponownie ocenił potrzebę leczenia po trzech latach stosowania dożylnego bisfosfonianu/denozumabu podskórnego i pięciu latach stosowania doustnego bisfosfonianu. U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zwykle uzasadniona jest kontynuacja leczenia, ale w przypadku braku nowych złamań i poprawy gęstości kości można zalecić okres bez leczenia. Co ważne, nie należy przerywać stosowania denosumabu bez rozważenia dożylnego wstrzyknięcia bisfosfonianów lub innego leczenia, ponieważ przerwanie leczenia wiąże się ze złamaniami kręgosłupa. Nie trzeba dodawać, że styl życia omówiony w poprzedniej sekcji jest również bardzo ważnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę obok terapii lekowej, a dobra kontrola stanu zapalnego stawów ma kluczowe znaczenie.
Wniosek
Złamania osteoporotyczne są częste, a ryzyko wystąpienia RZS może być zwiększone. Mamy jednak doskonałe metody wykrywania i leczenia, a styl życia stanowi ważny element zapobiegania i leczenia tej choroby.
Przydatne linki
Królewskie Towarzystwo Osteoporozy
Aktualizacja: 18.06.2019