Operacja wymiany stawu kolanowego
Obecnie w Wielkiej Brytanii przeprowadza się obecnie ponad 100 000 endoprotezoplastyk stawu kolanowego rocznie. Jako staw obciążony, kolano jest obciążone dużym obciążeniem, a skutki tego i RZS mogą prowadzić do konieczności operacji wymiany stawu kolanowego.
Wstęp
Rozwój endoprotezoplastyki stawu kolanowego był wolniejszy niż endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Podczas gdy wyniki kliniczne całkowitej endoprotezoplastyki stawu biodrowego były zadowalające od początku lat 60. XX wieku, można śmiało powiedzieć, że całkowita endoprotezoplastyka stawu kolanowego osiągnęła ten sam poziom skuteczności dopiero pod koniec lat 70. i na początku lat 80. XX wieku.
Kolano to skomplikowany staw, który wymaga wymiany. Oryginalne konstrukcje były prostymi zawiasami, ale w stawie kolanowym występowało naprężenie obrotowe, co powodowało poluzowanie zawiasów. Ponadto początkowo protezy były stosunkowo duże, a ich wstawienie wymagało usunięcia znacznej ilości kości. Stanowiło to bardzo trudną sytuację w przypadku niepowodzenia, ponieważ w stawie kolanowym pozostało bardzo niewiele stabilności.
Nowoczesne konstrukcje to tak naprawdę zamienniki nawierzchniowe, podczas których usuwa się stosunkowo niewielkie ilości kości, co powoduje mniej problemów w przypadku niepowodzenia operacji. Wyniki endoprotezoplastyki stawu kolanowego są obecnie prawie tak dobre jak endoprotezoplastyka stawu biodrowego i wydaje się, że w dłuższej perspektywie ryzyko obluzowania jest w rzeczywistości mniejsze w kolanie niż w biodrze. Oczekuje się zatem, że obecna generacja endoprotez stawu kolanowego będzie w rzeczywistości trwalsza niż endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Według Krajowego Wspólnego Rejestru w Wielkiej Brytanii wykonuje się obecnie ponad 100 000 operacji endoprotezoplastyki stawu kolanowego rocznie.
Jakie są główne powody operacji wymiany stawu kolanowego?
Głównym powodem operacji wymiany stawu kolanowego jest ból spowodowany RZS. Zazwyczaj ból znacznie ogranicza aktywność, zwłaszcza chodzenie. Może występować ból w nocy i ból w spoczynku. Może również wystąpić deformacja, sztywność i obrzęk. Zwiększająca się deformacja może powodować problemy, dlatego chirurdzy wolą przeprowadzać operację, zanim deformacja stanie się poważna. Jednak większość poważnych deformacji stawu kolanowego można z powodzeniem skorygować przy użyciu nowoczesnych technik i implantów. Jeśli kolano jest znacznie sztywne, zakres ruchu można poprawić poprzez wymianę stawu kolanowego: zakres około 120 stopni to maksymalny zakres, jakiego można się spodziewać po operacji.
Na czym polega operacja?
Zasadniczo operacja polega na goleniu końcówek kości: kości udowej (kości udowej), kości piszczelowej (kości piszczelowej) i rzepki (rzepki kolanowej). Rzepka nie zawsze podlega wymianie, opinie wśród chirurgów są różne. Następnie kość udową i piszczelową pokrywa się metalem. Pomiędzy dwa metalowe elementy umieszcza się plastikowy element dystansowy, który mocuje się do elementu piszczelowego. Rzepka, jeśli zostanie wymieniona, zostaje ponownie pokryta tworzywem sztucznym. Implanty są zwykle mocowane do kości za pomocą cementu akrylowego, chociaż niektórzy chirurdzy preferują inne metody mocowania, takie jak śruby.
Podczas obcinania końców kości prawdopodobnie wszelkie deformacje zostaną skorygowane, aby zapewnić zadowalające ustawienie stawu kolanowego. Więzadła i inne tkanki miękkie będą musiały być starannie wyważone i odpowiednio napięte. Jeśli będą zbyt luźne, połączenie będzie niestabilne, a jeśli będą zbyt ciasne, ruch będzie ograniczony.
Rana chirurgiczna jest zwykle gojona w trzech warstwach: torebce lub osłonie stawu, warstwie tłuszczu pod skórą i samej skórze. Zamiast konwencjonalnych szwów przerywanych (szwów) zamknięcie skóry jest obecnie zwykle zakończone szwem umieszczonym bezpośrednio pod skórą, ponieważ metoda ta powoduje powstanie bardziej kosmetycznej blizny. Niektórzy chirurdzy zamykają jednak skórę metalowymi klipsami, które należy usunąć po zagojeniu się rany.
Powrót do zdrowia
Czasami na pierwsze 24 godziny wewnątrz kolana można umieścić rurkę drenażową, aby w przypadku wystąpienia krwawienia krew została wyssana z kolana i nie powodowała bólu ani obrzęku. Jednak wielu chirurgów nie używa już drenażu. W dzisiejszych czasach potrzeba transfuzji krwi po operacji jest czymś niezwykłym.
Istnieje wiele metod skutecznego łagodzenia bólu. Regularnie podaje się silne leki przeciwbólowe w postaci tabletek lub zastrzyków. Większość operacji wymiany stawu kolanowego wykonuje się obecnie w znieczuleniu rdzeniowym, które polega na wstrzyknięciu przez anestezjologa igły do kręgosłupa w dolną część pleców i wstrzyknięcie substancji, która powoduje drętwienie nóg od pasa w dół. Wielu pacjentów nie śpi podczas operacji, ale niektórzy otrzymują środki uspokajające, a niektórzy mają znieczulenie ogólne i w takim przypadku będą spać.
Aby zmniejszyć ból i obrzęk, wokół kolana można założyć kriokaftan lub kurtkę lodową, w okresie pooperacyjnym przydatne mogą okazać się leki przeciwzapalne, dlatego obecnie pacjenci często są mobilizowani w dniu operacji. Poziom hemoglobiny sprawdza się zwykle po 24–72 godzinach. Z biegiem lat długość pobytu w szpitalu stopniowo się zmniejsza, a wypis ze szpitala spodziewany jest po 2–4 dniach.
Po operacji zwykle wykonuje się zdjęcie rentgenowskie. Trudno ustalić zasady dotyczące mobilizacji, ponieważ każdy pacjent jest inny, ale większość pacjentów będzie na tyle sprawna, że 2-4 dni po operacji zostaną wypisani do domu, kiedy to będą chodzić ze wsparciem i będą w stanie negocjować schody. Po około 6 tygodniach większość pacjentów powróci do normalnych, codziennych czynności, w tym do prowadzenia pojazdu (mniej w przypadku prowadzenia pojazdu z lewym kolanem i samochodu z automatyczną skrzynią biegów), chociaż pełny powrót do zdrowia może zająć do 12 miesięcy. Kolano może być obolałe, tkliwe, ciepłe i drażliwe przez kilka miesięcy. Zagojenie się blizny zajmuje dużo czasu, ponieważ przód kolana jest dość wrażliwy. Klękanie jest początkowo dość bolesne, może stać się łatwiejsze, ale zdolność do klękania zmienia się po wymianie stawu kolanowego.
Zrozumienie ryzyka operacji wymiany stawu kolanowego
Pacjenci muszą teraz mieć możliwość wyrażenia świadomej zgody na operację, a to oznacza zrozumienie problemów, które mogą wystąpić. Ogólnie rzecz biorąc, ryzyko związane z endoprotezoplastyką stawu zmniejszyło się w ciągu ostatnich 20 lat, ale nadal istnieje i może niekorzystnie wpłynąć na wynik operacji u danej osoby.
Kolano z metalu i plastiku nigdy nie będzie tak dobre jak oryginał i rzadko będzie całkowicie bezbolesne. Badanie przeprowadzone w Krajowym Rejestrze Wspólnym na 10 000 pacjentów ponad rok po operacji wykazało, że 81,2% pacjentów było zadowolonych, ale pozostali (prawie co piąty) byli w pewnym sensie rozczarowani, głównie z powodu bólu. W międzynarodowym badaniu pacjentów po roku od operacji zapytano, czy poddaliby się ponownie operacji. W Australii 25% stwierdziło, że tego nie zrobi, w Wielkiej Brytanii – 17%, a w USA – 12%. U niewielkiego odsetka pacjentów uporczywy ból jest problemem bez oczywistej przyczyny, który może być trudny do opanowania. Kwestie te podkreślają znaczenie omówienia i zarządzania swoimi oczekiwaniami przed operacją.
Podczas każdej większej operacji kończyn dolnych zawsze istnieje ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Dzieje się tak, gdy w nodze tworzy się skrzep, który czasami może się przemieszczać, odrywając się od żyły w nodze i kończąc w klatce piersiowej, blokując część krążenia do płuc. Można podjąć różne działania w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy, a obecnie nadal toczy się poważna debata na temat najskuteczniejszej metody. Wytyczne NICE zalecają stosowanie środków chemicznych (tj. leków) i mechanicznych (np. pończochy lub pompki nożnej). Niezbędna jest także wczesna mobilizacja i odpowiednie nawodnienie.
Podobnie jak plomby rozluźniają się w zębach, tak implant i cement mogą z czasem poluzować się w kości. Nie ma czegoś takiego jak urządzenie mechaniczne, które byłoby w 100% niezawodne, ale jak stwierdzono wcześniej, wydaje się, że przy endoprotezoplastyce stawu kolanowego stanowi to mniejszy problem niż stawu biodrowego. Ponad 90% endoprotez stawu kolanowego pozostaje solidnie osadzonych w kości przez co najmniej 10-15 lat.
Sztuczne stawy są podatne na infekcje, ponieważ nie mają biologicznych środków zwalczania bakterii. Infekcja może spowodować poluzowanie sztucznego stawu poprzez uszkodzenie wiązania pomiędzy implantem, cementem i kością. Zwykle nie można opanować infekcji za pomocą samych antybiotyków i konieczne może być usunięcie sztucznego stawu. Nowy staw można założyć później, ale wyniki są mniej wiarygodne niż w przypadku zabiegu pierwotnego i w takich okolicznościach może wystąpić ciągła infekcja. Częściej występuje powierzchowna infekcja samej rany, która zwykle ustępuje po zastosowaniu lokalnych środków. Za zgodą specjalisty może być wymagana krótka kuracja antybiotykami, ale lekarz rodzinny nie powinien jej zazwyczaj zalecać. Większość czerwonych, zapalnych ran goi się poprzez „czujne czekanie”.
Lepiej jest zapobiegać niż leczyć. Przed przyjęciem pacjenci są poddawani badaniom przesiewowym w kierunku MRSA, operację przeprowadza się na sali operacyjnej z przepływem laminarnym (czyste powietrze), w czasie operacji podaje się antybiotyki, a cement mocujący implant do kości zawiera antybiotyki. Wszystkie te środki powinny ograniczyć głęboką infekcję do bardzo niskiego poziomu.
Rzepka jest bardzo ważną częścią stawu kolanowego. Jeśli ustawienie kolana jest nieprawidłowe, rzepka może być niestabilna, co może powodować problemy. Drętwienie wzdłuż blizny jest normalne, ponieważ nerwy w skórze ulegają nieuniknionemu uszkodzeniu w wyniku nacięcia. Czasami podczas operacji może dojść do rozciągnięcia nerwu głównego po zewnętrznej stronie kolana (nerwu podkolanowego bocznego). Dzieje się tak zwykle, gdy doszło do poważnej deformacji, a dolna część nogi skierowana jest na zewnątrz (deformacja koślawa) i może prowadzić do tymczasowego lub trwałego drętwienia i osłabienia stopy w wyniku opadania stopy. Stopy nie można podnieść z podłoża, co utrudnia chodzenie. W rzadkich przypadkach może dojść do uszkodzenia głównego naczynia krwionośnego w nodze (tętnicy podkolanowej), co jest szczególnie prawdopodobne, jeśli w tętnicy występowała wcześniej choroba. Może wystąpić blokada, która może odciąć krążenie w nodze. Aby temu zaradzić, konieczna jest pilna operacja.
Inne ogólne ryzyko związane z operacją i znieczuleniem obejmuje zawał serca, udar i powikłania w klatce piersiowej. Ze środkiem znieczulającym wiążą się inne zagrożenia, które wyjaśni anestezjolog.
Ważne punkty
- Obecnie w Wielkiej Brytanii przeprowadza się obecnie ponad 100 000 endoprotezoplastyk stawu kolanowego rocznie.
- Podstawowym wskazaniem do zabiegu jest ból związany z zapaleniem stawów.
- Większość pacjentów przebywa w szpitalu przez 2-4 dni.
- Powrót do normalnych codziennych zajęć, w tym prowadzenia pojazdu, zajmuje około sześciu tygodni.
- Pełny powrót do zdrowia może zająć do 12 miesięcy.
- Kolano metalowo-plastikowe nigdy nie będzie tak dobre jak oryginał. Nawet jeden na pięciu pacjentów może być pod pewnymi względami rozczarowany.
- Główne zagrożenia to resztkowy ból, sztywność, skrzepy krwi, obluzowanie, infekcja, problemy z rzepką kolanową oraz uszkodzenie nerwów i naczyń krwionośnych. Należy je zrównoważyć z korzyściami.
Dalsza lektura:
Informacje internetowe NHS Choices na temat operacji wymiany stawu kolanowego
Artykuł NRAS: Wymiana stawu kolanowego – perspektywa pacjenta
Aktualizacja: 14.07.2019