Leczenie bólu reumatoidalnego zapalenia stawów

Ból jest niezwykle osobistym doświadczeniem. Chociaż w tym przeglądzie spróbujemy wyjaśnić niektóre proste mechanizmy bólu i obecne metody leczenia bólu u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), przegląd taki przedstawia pogląd oparty na zrozumieniu literatury opartej na dowodach na temat obecnych terapii RZS i indywidualne doświadczenie reumatologa – nie jest w stanie w pełni wyjaśnić indywidualnych problemów bólowych każdego pacjenta. Każdy ból utrzymujący się przez rozsądny okres czasu, bez względu na jego przyczynę, może być powiązany ze złym rytmem snu i obniżonym nastrojem. Stres związany z utratą pracy lub problemami w związku związanymi z RZS wpływa na to, jak radzimy sobie z bólem. Ból obejmuje nie tylko nerwy w miejscu bólu, ale także ścieżki nerwowe prowadzące do mózgu i specjalne ścieżki bólowe w samym mózgu. Mówiąc najprościej, ból jest zjawiskiem złożonym.

Dlaczego osoby cierpiące na reumatoidalne zapalenie stawów odczuwają ból? 

Jeśli czytasz ten artykuł, prawdopodobnie wiesz już trochę o RZS i że jest to przewlekła choroba zapalna. RZS jest chorobą autoimmunologiczną, co oznacza, że ​​układ odpornościowy nieprawidłowo atakuje zdrowe tkanki w organizmie. W RZS proces chorobowy wydaje się rozpoczynać w tkance wyściółki stawów (zwanej błoną maziową). Gdy układ odpornościowy atakuje tę tkankę, dochodzi do silnego stanu zapalnego – nazywa się to zapaleniem błony maziowej. Powszechnie przyjmuje się, że zapalenie błony maziowej, wraz ze wszystkimi zapalnymi substancjami chemicznymi i zapaleniem lokalnych włókien nerwowych, jest przyczyną bólu w RZS. Najważniejsze jest jednak, aby zdać sobie sprawę, że osoby chore na RZS często odczuwają ból z wielu innych powodów. Dlatego pomocne jest, aby dana osoba dowiedziała się czegoś o przyczynach jej indywidualnego bólu.
 
Na początku procesu chorobowego większość bólu wynika prawdopodobnie z zapalenia błony maziowej RA. Najprostszy dowód sugerujący, że leczenie zapalenia łagodzi ból, można znaleźć w doświadczeniu wielu pacjentów, którzy otrzymali wstrzyknięcie kortykosteroidu (steroidu) do objętego zapaleniem stawu, co spowodowało szybką ulgę w bólu. Jednak u wielu pacjentów z RZS ból powodują inne ważne czynniki. Reumatoidalne zapalenie stawów wpływa na obszary poza stawami, w tym na mięśnie. Nawet po kilku miesiącach RZS pacjenci będą odczuwać znaczny zanik mięśni: w przedramionach (np. problemy z otwieraniem słoików), jeśli mają zapalenie stawów rąk lub w udach (np. trudności w wstawaniu z krzeseł), jeśli mają dużo problemów z kolanami. Te słabe mięśnie oznaczają, że nadmierne obciążenie jest przenoszone nie tylko na dotknięte, bolesne stawy, ale także na sąsiednie stawy z powodu nieprawidłowego użycia całej ręki lub nogi.
 
Nawet w przypadku najlepszych nowoczesnych terapii długotrwałe zapalenie poszczególnych stawów może prowadzić do uszkodzenia stawów i procesu choroby zwyrodnieniowej stawów (zwanej wtórną chorobą zwyrodnieniową stawów, ponieważ występuje ona w wyniku RZS). Choroba zwyrodnieniowa stawów odnosi się do procesu trwałego uszkodzenia chrząstki i sąsiadujących kości, zwykle związanego ze starzeniem się i uszkodzeniem stawów; Mechanizmy bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów są prawdopodobnie inne niż w przypadku bólu w RZS.
 
Podsumowując, po różnym czasie, ale z pewnością po kilku latach, większość pacjentów z RZS będzie odczuwać ból związany z jednym lub wszystkimi z:

• Aktywne zapalenie stawu (zapalenie błony maziowej) 
• Ból stawów związany z użytkowaniem spowodowany osłabieniem mięśni (prawdopodobnie z powodu zapalenia ścięgien) 
• Wtórna choroba zwyrodnieniowa stawów 

Dlatego rzadko zdarza się, aby tylko jedna terapia była całkowicie skuteczna w łagodzeniu bólu u jednej osoby. Ważne jest również, aby zdać sobie sprawę, że przyczyna bólu może być różna w zależności od stawu u konkretnego pacjenta.

Jak stwierdzić, jaka jest przyczyna bólu stawów u pacjenta z RZS? 

Kiedy reumatolog przyjmuje pacjenta z RZS, a jego główną dolegliwością jest ból, pierwszym krokiem często jest ocena stopnia aktywności zapalenia błony maziowej lub składowej zapalenia spowodowanej RZS, ponieważ leczenie tego schorzenia jest ważne nie tylko w celu zapobiegania bólowi, ale także w celu zapobiegania dalszym uszkodzeniom stawów. szkoda. Zapalenie reumatoidalnego zapalenia stawów często wiąże się z przedłużoną sztywnością poranną trwającą 1–2 godziny, podczas gdy staw dotknięty chorobą zwyrodnieniową stawów będzie bolesny i sztywny tylko przez kilka minut po przebudzeniu, a następnie będzie się pogarszał w miarę używania w ciągu dnia. Reumatolog oceni także stopień stanu zapalnego, wyczuwając liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów oraz wykonując badania krwi, które wskazują ogólny poziom stanu zapalnego (zwany współczynnikiem sedymentacji erytrocytów lub ESR i białkiem C-reaktywnym lub CRP).  

U pacjentów z długotrwałą chorobą często trudno jest określić, czy utrzymujące się zapalenie RZS czy choroba zwyrodnieniowa stawów jest problemem w którymkolwiek stawie, co może być szczególnie trudne w przypadku dużych stawów, takich jak kolano. Jak wspomniano powyżej, często występuje więcej niż jeden problem .

Co można zrobić w przypadku bólu RA? 

Należy podkreślić, że pierwszym krokiem w leczeniu bólu RZS jest odpowiednie tłumienie stanu zapalnego. Ponieważ jednak ból w RZS może mieć wiele przyczyn, często wymagane jest skojarzenie leczenia. Większość pacjentów chorych na RZS zna wiele metod leczenia wymienionych poniżej:

A. Nielekowa terapia bólu 

Odpoczynkowe zapalenie stawów to sprawdzona metoda łagodzenia bólu, a stosowanie szyn na nadgarstku jest powszechnie stosowanym narzędziem zmniejszającym ból w tym miejscu.
 
Korzystanie z laski pomaga odciążyć dotknięty staw kolanowy lub biodrowy. Stosowanie grubych butów z amortyzowaną podeszwą i podpórek na podbicie może złagodzić ból stóp, a nawet kupić buty szyte na miarę, które będą pasować na stopę uszkodzoną reumatoidalnie! Urządzenia te nie odbudowują jednak mięśni, które uległy zanikowi na skutek unieruchomienia stawów. Niektórzy pacjenci również dostrzegają korzyści z zastosowania ciepła lub zimna na bolące stawy.
 
Gorące kąpiele lub prysznice mogą złagodzić sztywność stawów, natomiast ból gorących, zapalnych stawów można czasami złagodzić, stosując zimny okład, taki jak okład żelowy lub torebkę mrożonego groszku owiniętą w ściereczkę. Jednak korzyści te są często krótkotrwałe. Silne mięśnie odciążają bolesne stawy.
 
Po czym poznać, że Twoje mięśnie są słabe? Jeśli nie możesz odkręcić słoika lub łatwo wstać z krzesła/samochodu, oznacza to, że masz słabe mięśnie. Proste ćwiczenia przedramion (takie jak ciągłe ściskanie zwiniętej skarpetki podczas oparcia ramienia na poduszce) zmniejszą ból dłoni, a ćwiczenia z unoszeniem prostych nóg (mięsień czworogłowy) zmniejszą ból kolana. Niektórzy pacjenci z RZS będą oczywiście mieli trudności z wykonywaniem ćwiczeń ze względu na zmęczenie, które jest częstym objawem reumatoidalnego zapalenia stawów. Jednak dla wielu pacjentów korzystne będą delikatne ćwiczenia; na przykład spacery po basenie pozwalają wzmocnić mięśnie nóg, jednocześnie zmniejszając obciążenie spowodowane stanem zapalnym lub uszkodzeniem stawu. Postaraj się zyskać siłę, zanim podejmiesz więcej ćwiczeń aerobowych, takich jak szybki marsz lub jazda na rowerze stacjonarnym. Jeśli uszkodzenie stawu jest poważne, czasami jedyną terapią, która może znacząco złagodzić ból, jest chirurgiczna wymiana stawu.
 
Wymiana stawu jest skuteczną metodą leczenia ciężkiego zapalenia stawów kolanowego i biodrowego, ale czasami można ją zastosować również w przypadku barku, łokcia i małych stawów dłoni. W zależności od źródła bólu inni członkowie wielodyscyplinarnego zespołu w szpitalu mogą być w stanie pomóc, na przykład terapeuci zajęciowi mogą zapewnić szyny, podiatrzy mogą pomóc w przypadku stóp, problemów z obuwiem oraz fizjoterapeuci. wzmocnienie mięśni. Możesz także uzyskać dostęp do poradni leczenia bólu, ale dostępność wszystkich tych usług będzie różna w zależności od szpitala. Aby uzyskać więcej informacji na temat wielodyscyplinarnego zespołu, kliknij tutaj .

B. Farmakoterapia bólu RA 

Typowymi lekami stosowanymi w celu zmniejszenia stanu zapalnego spowodowanego RZS są: 

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), takie jak ibuprofen, diklofenak i naproksen
• leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARD), w tym metotreksat, hydroksychlorochina lub sulfasalazyna; leki biologiczne, w tym terapie anty-TNF lub interleukina 6, rytuksymab i abatacept; i inhibitory JAK (tofacytynib i baricytynib)  

• kortykosteroidy (które można stosować doustnie jako prednizolon lub we wstrzyknięciach do stawu lub wstrzyknięciach w mięsień pośladkowy). 

Większość badań nad RZS koncentruje się na terapiach przeciwzapalnych, a w przypadku dużych badań nie zawsze praktyczne jest ustalenie, jaka część bólu u danej osoby jest spowodowana bólem ścięgien i chorobą zwyrodnieniową stawów. 

Rzadko zdarza się znaleźć jeden lek, który łagodzi wszystkie bóle związane z zapaleniem stawów u jednej osoby. Leki powszechnie stosowane w leczeniu bólu mięśniowo-szkieletowego, w tym bólu związanego z RZS, to:

PARACETAMOL 

Jest to powszechnie stosowane w leczeniu bólów stawów, chociaż wydaje się, że ma jedynie łagodne działanie łagodzące ból stawów. Na ogół jest bezpieczny w dawkach do 2 gramów dziennie. Bardzo duże dawki lub częste regularne stosowanie w połączeniu z dużym spożyciem alkoholu może prowadzić do uszkodzenia wątroby.

NLPZ 

Środki te mogą być stosowane doustnie lub jako preparaty miejscowe (np. kremy lub żele) i działają nie tylko jako środki przeciwzapalne, ale także przeciwbólowe (przeciwbólowe). Zazwyczaj mają szybki początek działania, należy je przyjmować przynajmniej raz dziennie, a ich działanie przeciwbólowe utrzymuje się przez kilka godzin, w zależności od użytego leku. Do głównych działań niepożądanych NLPZ zalicza się niestrawność (pieczenie w górnej części brzucha lub uczucie wzdęć, często opisywane jako niestrawność) oraz bardzo rzadko wrzody żołądka i krwawienie. Jeden rodzaj NLPZ, zwany lekami selektywnymi wobec COX-2 (czasami określanymi jako koksyby), może powodować mniej poważnych skutków ubocznych ze strony żołądka. Lekarz może również przepisać inny lek z NLPZ (zwany inhibitorem pompy protonowej lub PPI), który może zmniejszyć problemy żołądkowe. Wszystkie NLPZ i leki COX-2 mogą powodować zaostrzenie ciśnienia krwi i obrzęk kostek (powodując zatrzymanie płynów), a co ważne, mogą zwiększać ryzyko dławicy piersiowej i udaru mózgu, dlatego nie należy ich stosować u osób z chorobami serca (lub z wysokim ryzykiem) problemy lub udar.

KORTYKOSTEROIDY 

Kortykosteroidy, znane również jako „steroidy”, są silnymi środkami przeciwzapalnymi i przeciwbólowymi. Długotrwałe ich stosowanie wiąże się jednak z większym ryzykiem wystąpienia osteoporozy, cukrzycy, nadciśnienia i infekcji. Dlatego też kortykosteroidy są często podawane, gdy lekarz uzna, że ​​stan zapalny odgrywa dużą rolę w bólu. Często podaje się je we wstrzyknięciu do stawu, aby ograniczyć skutki uboczne (w przypadku bólu jednego lub dwóch stawów), lub we wstrzyknięciu domięśniowym lub krótkotrwałym podaniu doustnym, jeśli bolesnych jest kilka stawów.

OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE 

Do najczęściej stosowanych leków w tej kategorii należą kombinacje paracetamolu i kodeiny, dihydrokodeina i tramadol. Zwykle są dostępne w postaci tabletek, ale niektóre opioidy są dostępne w plastrach przezskórnych (miejscowych na skórę), aby zapewnić bardziej długotrwałe dostarczanie leku. W przeciwieństwie do paracetamolu i NLPZ, które działają na same stawy, leki na bazie opiatów działają na ośrodkowy układ nerwowy. Termin „opiaty” często kojarzy się z obawą przed uzależnieniem. Jednak wielu pacjentów stosuje małe dawki takich leków w leczeniu bólu przewlekłego, nie popadając w uzależnienie. Dawki tych leków są zwykle zwiększane stopniowo, aby uzyskać równowagę między zmniejszeniem bólu a niepożądanymi skutkami ubocznymi. Typowymi działaniami niepożądanymi tej klasy leków są zaparcia, nudności, senność i upadki. Dieta bogata w błonnik i środki przeczyszczające mogą być przydatne, jeśli leki łagodzą ból, ale powodują zaparcia. Senność może być pomocna, jeśli leki są stosowane w nocy u osób cierpiących na zaburzenia snu spowodowane bólem, należy jednak zachować ostrożność podczas codziennych czynności, takich jak prowadzenie pojazdu (w przypadku stosowania silniejszych leków przeciwbólowych należy skonsultować się z lekarzem, aby sprawdzić, czy lek działa prawo jazdy dla osób, które chcą prowadzić).

INNE OPCJE LEKU 

Kombinacje powyższych leków mogą być przydatne u niektórych pacjentów, ponieważ leki te działają na różne sposoby, na przykład łącząc NLPZ i opioidowy lek przeciwbólowy. Co zaskakujące, istnieje niewiele prób dotyczących terapii skojarzonych lekami. Niektóre leki przeciwdepresyjne mogą łagodzić ból, chociaż korzyści wydają się niewielkie i mogą wywierać korzystny wpływ na sen i nastrój.

Kiedy jest najlepsza pora dnia na przyjmowanie leków przeciwbólowych? 

Warto zastanowić się, jakiego rodzaju leku przeciwbólowego używasz i jak długo działa. Paracetamol i wiele innych leków przeciwbólowych wymienionych powyżej będzie działać przez kilka godzin i dlatego w przypadku bólu całodziennego konieczne będzie wielokrotne dawkowanie dziennie. Jeśli najgorsze objawy reumatoidalnego zapalenia stawów występują z samego rana, warto wypróbować leki działające przez wiele godzin (preparaty o powolnym uwalnianiu lub o zmodyfikowanym uwalnianiu) i zażyć je przed pójściem spać (ale należy pamiętać, że jeśli są to NLPZ, nie wolno ich przyjmować na pusty żołądek). Można to omówić z lekarzem.

Streszczenie 

Ból jest złożony, a jego przyczyny w RZS mogą wynikać ze stanu zapalnego i/lub powiązanych czynników mechanicznych, szczególnie tych związanych z osłabieniem. Mamy nadzieję, że ten artykuł dostarczył pewnych informacji na temat przyczyn bólu stawów w RZS i zrozumienia, że ​​kontrola stanu zapalnego, leki przeciwbólowe i terapie nielekowe (zwłaszcza wzmacnianie mięśni) są ważne w pomaganiu w zmniejszeniu ciężaru bólu.

Aktualizacja: 20.12.2019

Następna recenzja: 20.09.2022