Wpływ RZS na płuca

Istnieją trzy sytuacje, w których płuca mogą zostać uszkodzone u osób chorych na reumatoidalne zapalenie stawów: 

1. Bezpośredni wpływ choroby reumatoidalnej na płuca 

2. Niekorzystny wpływ leczenia reumatoidalnego na tkankę płucną 

3. Infekcje klatki piersiowej będące konsekwencją samej reumatoidalnej choroby reumatycznej lub stosowanych w jej leczeniu terapii immunosupresyjnych, powodujące dalsze pogorszenie czynności płuc 

Celem tego artykułu jest przedstawienie przeglądu tych trzech sposobów, w jakie mogą wpływać na płuca. 

1. Bezpośredni wpływ choroby reumatoidalnej na tkankę płucną i opłucną 

U osób chorych na RZS może rozwinąć się choroba płuc w wyniku ataku układu odpornościowego na stawy i inne tkanki. Mogą wystąpić różne rodzaje chorób płuc, w tym śródmiąższowa choroba płuc (ILD), rozstrzenie oskrzeli i zarostowe zapalenie oskrzelików. W każdym z nich może wystąpić stan zapalny i uszkodzenie tkanki płuc, zmniejszając zdolność wchłaniania tlenu z powietrza, którym wdychamy, do krwioobiegu i powodując duszność u osób dotkniętych chorobą. Często towarzyszy temu uporczywy kaszel, szczególnie podczas wysiłku. Testy oddechowe (zwane także testami czynności płuc lub testami czynności płuc) i tomografia komputerowa płuc służą do potwierdzenia diagnozy i opisania dokładnych wzorców chorób płuc.  

Śródmiąższowa choroba płuc (ILD) 

W śródmiąższowej chorobie płuc (ILD) komórki odpornościowe gromadzą się w płucach, czemu towarzyszy zgrubienie lub zwłóknienie tkanek. Oznacza to, że pęcherzyki powietrzne (pęcherzyki) są mniej zdolne do wchłaniania tlenu, którym wdychamy do krwioobiegu. Chociaż tomografia komputerowa wykazuje objawy ILD u dużego odsetka pacjentów z RZS (w niektórych badaniach ponad połowa), nie jest to na tyle rozległe, aby u większości pacjentów powodować duszność lub kaszel, przy czym szacuje się, że objawy występują u zaledwie 5% pacjentów z RZS. Obraz CT jest tak charakterystyczny, że radiolodzy są w stanie opisać cztery wzorce ILD, wymienione poniżej w kolejności ich częstości:  

• śródmiąższowe zapalenie płuc (UIP) – najczęstsza postać 
• niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc (NSIP) 

• organizujące zapalenie płuc (OP) i rozsiane uszkodzenie pęcherzyków płucnych (DAD) – znacznie rzadziej 

Do pacjentów z RZS, u których ryzyko rozwoju ILD jest większe, zaliczają się: 

• tych, którzy palili 
• mają guzki reumatoidalne 
• rozwinęło się RZS w stosunkowo starszym wieku 

• mają czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP 
• są płci męskiej 

Zwykle ILD rozwija się kilka lat po rozpoznaniu RZS, ale aż u jednej czwartej pacjentów z RZS ILD występuje od pierwszego wystąpienia RZS lub nawet przed wystąpieniem zmian w stawach. Historycznie rzecz biorąc, nie było leczenia ILD, a przeżycie było słabe, co stanowi drugą najczęstszą przyczynę przedwczesnej śmierci (po problemach sercowo-naczyniowych, takich jak zawały serca i udary mózgu) u osób chorych na RZS. Jednak obecnie dostępna jest większa pomoc i istnieją dowody na to, że niektóre terapie, w tym mykofenolan mofetylu, rytuksymab i abatacept, spowalniają lub nawet zapobiegają postępowi ILD.   

Rozstrzenie oskrzeli 

Rozstrzenie oskrzeli to stan, w którym gałęzie dróg oddechowych są poszerzone. Może to nastąpić w wyniku nawracających infekcji lub w wyniku oddzielenia się ich od zwłóknienia, jak ma to miejsce w ILD. Konsekwencją jest to, że śluz i wydzielina gromadzą się w drogach oddechowych, a nie są wydalane. Zatrzymywanie wydzieliny stanowi problem, ponieważ zmniejsza przepływ powietrza, a tym samym wchłanianie tlenu, przez co dotknięta osoba może zadyszkować podczas wysiłku. Zatrzymana wydzielina sprzyja również rozwojowi bakterii, zwiększając ryzyko infekcji dróg oddechowych, które w najbardziej rozległych przypadkach stają się problemem nawracającym. Podobnie jak w przypadku ILD, cechy są częściej widoczne w tomografii komputerowej niż zgłaszane przez pacjentów – aż do 30% ma obszary rozstrzeni oskrzeli, ale znacznie mniej ma objawy. Istnieją pewne teorie dotyczące kury i jaja dotyczące rozstrzeni oskrzeli i RZS, z myślą, że bakterie w rozstrzeniach oskrzeli są przyczyną przeciwciał CCP, które następnie powodują wystąpienie RZS, i alternatywnie, że immunosupresja stosowana w leczeniu RZS prowadzi do nawracających infekcji klatki piersiowej, które ostatecznie skutkują w rozstrzeniach oskrzeli.  

Zarostowe zapalenie oskrzelików 

Zarostowe zapalenie oskrzelików to kolejny stan zapalny, w którym najmniejsze drogi oddechowe (oskrzeliki) ulegają zablokowaniu lub niedrożności. Oznacza to mniejszy przepływ powietrza do worków powietrznych, a tym samym mniejszą absorpcję tlenu. Osoba dotknięta chorobą odczuwa brak tchu, może kaszleć i mieć świszczący oddech. Stan ten częściej występuje w wyniku wdychania substancji chemicznych, takich jak diacetyl, używany jako środek aromatyzujący do popcornu i e-papierosów gotowanych w mikrofalówce, ale rzadko może wystąpić również u osób chorych na RZS. W przeciwieństwie do ILD objawy mogą wystąpić w krótkim czasie, szybko się nasilić, a w przypadku braku odwracalnego leczenia najcięższe przypadki mogą wymagać przeszczepienia płuc.  

Opłucna to dwuwarstwowa otoczka otaczająca płuca. U niektórych osób chorych na RZS warstwy opłucnej mogą być dotknięte stanem zapalnym, prowadzącym do pogrubienia tkanki opłucnej i gromadzenia się płynu w przestrzeni opłucnej. Jest to bardziej prawdopodobne u mężczyzn i osób z guzkami reumatoidalnymi. W okolicy jednego lub obu płuc może wystąpić pogrubienie opłucnej i pojawienie się płynu, i chociaż na tomografii komputerowej są tego objawy u ponad połowy wszystkich pacjentów z RZS, u większości są one łagodne, a znacznie mniej niż 10% odczuwa ból lub duszność z powodu opłucnej. choroba. Często konieczne jest przeprowadzenie badań w celu potwierdzenia diagnozy, wymagających pobrania próbki płynu i biopsji opłucnej w celu odróżnienia reumatoidalnego płynu opłucnowego od infekcji (bakterii lub gruźlicy) lub raka. Standardowe leczenie RZS jest zwykle skuteczne w przypadku choroby opłucnej i bardzo rzadko konieczna jest operacja, aby zapobiec gromadzeniu się płynu.  

Guzki są cechą charakterystyczną RZS i mogą pojawiać się w płucach lub opłucnej. Są to skupiska komórek odpornościowych, często spotykane w tylnej części łokcia i choć są oznaką nadmiernej aktywności układu odpornościowego (część procesu chorobowego na RZS), same guzki rzadko powodują objawy i na ogół nie wyrządzają szkody. Jeśli są obecne w płucach, mogą być pojedyncze lub mnogie i mieć wielkość od kilku milimetrów do kilku centymetrów, gdy są widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Chociaż mają pewne charakterystyczne cechy w tomografii komputerowej i PET, czasami w celu potwierdzenia diagnozy konieczne jest wykonanie biopsji (małej próbki tkanki), ponieważ mogą wyglądać tak samo jak nowotwór. Leczenie metotreksatem może spowodować, że guzki reumatoidalne będą większe i liczniejsze, podczas gdy inne terapie, w tym rytuksymab i inhibitory JAK, skutecznie je zmniejszają.  

2. Wpływ leczenia RZS na tkankę płucną lub opłucną 

W zasadzie każdy lek, który skutecznie hamuje procesy zapalne o podłożu immunologicznym wywołujące RZS, powinien być również skuteczny w przypadku wszystkich objawów choroby i wszystkich narządów. Jest to na ogół prawdą w wielu przypadkach, w których wczesne objawy choroby płuc lub opłucnej widoczne na tomografii komputerowej nigdy nie postępują w takim stopniu, że u chorej osoby występuje duszność lub kaszel ze względu na skuteczność przyjmowanych leków. Niemniej jednak, gdy okaże się, że choroba płuc RZS ulega pogorszeniu, może być trudno zdecydować, czy dzieje się tak dlatego, że istniejąca terapia nie jest całkowicie skuteczna w hamowaniu procesu zapalnego RZS, czy też dlatego, że sama terapia ma bezpośredni toksyczny wpływ na płuca lub pośredni skutek w wyniku infekcji dróg oddechowych.  

Metotreksat (MTX) jest jednym z najważniejszych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARD) stosowanych w leczeniu RZS. Bardzo rzadko wiąże się to z alergiczną reakcją płuc, zwaną nadwrażliwością na zapalenie płuc (u mniej niż 1% osób). Często występuje to wcześnie, już w pierwszym roku leczenia, ale może wystąpić z opóźnieniem do 3 lat po rozpoczęciu leczenia. W ciągu kilku dni pacjent czuje się źle, objawia się dusznością, gorączką i złym samopoczuciem. W większości przypadków wystarczające jest odstawienie MTX i podanie dużej dawki sterydów na krótki czas. Ponieważ jednak zapalenie płuc wywołane nadwrażliwością może mieć ciężki przebieg, a nawet zagrażać życiu, nie rozpoczyna się leczenia MTX u osób z istniejącą wcześniej chorobą płuc (np. POChP), jeśli uważa się, że w przypadku wystąpienia zapalenia płuc MTX mogą nie przeżyć. Oprócz tej reakcji i możliwości zwiększenia się guzków reumatoidalnych, nie ma dowodów na to, że MTX zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia jakichkolwiek innych powikłań płuc związanych z RZS, takich jak ILD, i wręcz przeciwnie, może działać ochronnie, tak skutecznie lecząc podstawowy proces chorobowy RZS.

Sulfasalazynę powiązano z występowaniem zespołu toczniopodobnego, w którym obserwuje się chorobę opłucnej, a także „eozynofilowego” zapalenia płuc z powodu nadwrażliwości. Nie są to zdarzenia częste i zwykle ustępują po zaprzestaniu leczenia.

Leflunomid bardzo rzadko łączono z rozwojem ILD, szczególnie u Azjatów.

Wczesne doniesienia o inhibitorach TNF (TNFi) sugerowały związek z postępującą ILD i śmiercią. Trudno było jednak określić, czy związek ten był spowodowany przyjmowanymi lekami, ponieważ początkowo TNFi podawano osobom z zaawansowaną, ciężką ILD, obarczonym wysokim ryzykiem infekcji klatki piersiowej i niskim prawdopodobieństwem przeżycia. Nie stwierdzono, aby ta klasa leków biologicznych powodowała ILD u osób cierpiących na inne choroby o podłożu immunologicznym, które same w sobie nie są związane z chorobami płuc (np. łuszczyca, zapalenie jelita grubego), jednak nadal ważna jest ostrożność w przypadku rozpoczynania leczenia pacjenta z ciężką chorobą płuc i wysokim ryzykiem infekcja klatki piersiowej podczas terapii biologicznej.

Obecnie rytuksymab , abatacept i mykofenolan mofetylu , częściowo ze względu na nieco mniejsze ryzyko infekcji klatki piersiowej.

 4. Infekcje klatki piersiowej 

U osób chorych na RZS i choroby płuc istnieje kilka powodów, dla których zwiększa się ryzyko infekcji dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc). Po pierwsze, ponieważ płuca są uszkodzone, naturalne mechanizmy obronne przed infekcjami są osłabione. Problem ten nasila się u osób palących, narażonych na działanie dymów lub innych toksyn płucnych, dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby rzucić palenie. Jest to coś więcej niż fakt, że palenie zmniejsza skuteczność DMARD i TNFi. Po drugie, leczenie RZS (wszystkie DMARD i leki biologiczne) działa poprzez tłumienie układu odpornościowego. W ten sposób zmniejszają obronę organizmu przed infekcjami, zwiększając w ten sposób ryzyko infekcji. Co więcej, może rozwinąć się niepożądany cykl, w którym należy przerwać DMARD i terapie biologiczne, aby umożliwić powrót do zdrowia po infekcjach klatki piersiowej, co z kolei skutkuje zaostrzeniem RZS i jego chorobą płuc, prowadząc do większego uszkodzenia płuc i jeszcze większej podatności na infekcje .  

Należy znaleźć równowagę między ryzykiem infekcji a leczeniem podstawowego procesu reumatoidalnego. Pomocne środki obejmują unikanie kontaktu ze źródłami infekcji, takimi jak zatłoczone przestrzenie, aktualne informacje o szczepionkach (co roku przeciwko grypie, jednorazowa szczepionka polisacharydowa przeciwko pneumokokom PPV) i ćwiczenia oddechowe wspomagające naturalne sposoby usuwania wydzieliny płucnej. Rzucenie palenia jest bardzo ważne. 

Chociaż wszystkie DMARD i terapie biologiczne niosą ze sobą zwiększone ryzyko infekcji, staje się coraz bardziej oczywiste, że steroidy (prednizolon) stwarzają największe ryzyko ze wszystkich, dlatego należy dołożyć wszelkich starań, aby zaprzestać leczenia doustnymi steroidami (prednizolonem) u osób z reumatoidalną chorobą płuc .  

Aktualizacja: 29.10.2019

Następna recenzja: 29.07.2022