Cirurgia do Pé

O artigo a seguir contém algumas imagens de fotografias pré e pós-operatórias, que alguns leitores podem achar perturbadoras, mas que incluímos para demonstrar as enormes diferenças que a cirurgia pode fazer.

Introdução:

Às vezes, tratamentos mais conservadores, como órteses para os pés (palmilhas especializadas) e injeções de corticosteroides, não são suficientes para reduzir a dor e melhorar a mobilidade e, em certos casos, as pessoas podem se beneficiar ao consultar um cirurgião de pés.

Calçados especializados podem ser feitos ou ajustados para acomodar deformidades, mas isso às vezes limita os pacientes a usar um ou dois pares de sapatos diferentes e oferece menos opções de estilo do que calçados comprados em lojas. Pode ser que o medicamento que você toma para a artrite reumatóide esteja evitando maiores danos às articulações, mas você ainda sente dor associada a episódios anteriores de inflamação e danos nas articulações. Nestes casos, a cirurgia às vezes pode ajudar a reduzir a dor das articulações danificadas. É claro que a cirurgia nem sempre é apropriada para todos, mas reservar um tempo para falar com um profissional de saúde com formação específica e experiência em cirurgia do pé ainda pode ser uma experiência valiosa. Pode ser que eles sintam que podem ajudar a condição do seu pé oferecendo-lhe tratamento cirúrgico ou pode ser que eles sintam que você pode se beneficiar mais com cuidados conservadores adicionais e que a cirurgia não é indicada. Qualquer especialista em pés que você consulte terá sua própria opinião sobre o que pode oferecer com base em treinamento, experiência e pesquisa. A consulta é uma oportunidade para o cirurgião e o paciente expressarem as suas expectativas em relação a qualquer tratamento pretendido e chegarem a um plano mutuamente acordado sobre como conseguir isso. A cirurgia geralmente ajuda na função dos pés, na redução da dor e na capacidade de usar calçados mais apropriados. O encaminhamento para um cirurgião podólogo pode ser feito pelo seu médico de família ou pelo reumatologista consultor. Inicialmente, o encaminhamento seria para discutir as opções e resultados potenciais da cirurgia.

Quando você deve procurar uma opinião cirúrgica?

É importante lembrar que para qualquer tipo de cirurgia ter os melhores resultados; é melhor buscar encaminhamento precoce mesmo que seja apenas para parecer cirúrgico. Deixar os sintomas piorarem às vezes pode significar que o cirurgião não terá a mesma oportunidade de ajudá-lo a alcançar um bom resultado.

Você precisa de cirurgia?

Cada pé e cada pessoa são diferentes.

Nem todos os pés se beneficiarão da cirurgia, mas isso deve ser algo que você decide junto com o cirurgião podólogo, que discutirá suas opções com você antes de fazer qualquer plano firme. Muitos pacientes não precisarão de cirurgia. Pacientes que se queixam de dor em uma única articulação ou dor originada nos tecidos moles (como dor muscular) geralmente podem ser tratados com sucesso com injeções de cortisona. Essas injeções podem ter apenas um efeito benéfico temporário, mas representam menos riscos para você e para o pé do que a cirurgia. Quando combinadas com a órtese do pé direito (palmilhas especializadas geralmente feitas por um podólogo) e o tipo certo de sapato, algumas injeções podem ter muito sucesso na redução da dor nas articulações artríticas ou nos tecidos moles.

Se a cirurgia for necessária, o que ela pode envolver?

Isso vai depender do tipo de problema que você está tendo no pé. Os cirurgiões podiátricos tentam abordar problemas específicos causados ​​pela doença com a cirurgia apropriada. Se você tiver um problema isolado de tecidos moles, como uma bursa inflamada (saco cheio de líquido) ou um nódulo proeminente (inchaço firme logo abaixo da pele), talvez você precise apenas de uma cirurgia relativamente simples de tecidos moles. Para problemas ósseos e articulares graves, pode ser necessária cirurgia óssea, como osteotomias (onde os ossos são cortados e realinhados) ou fusões (onde as articulações são cortadas e “presas” impedindo o movimento, também conhecida como artrodese).

Que tipos de problemas podem se beneficiar da cirurgia?

As deformidades mais comuns do antepé são joanetes (Hallux Valgus) e deformidades dos dedos pequenos (menores). Embora estes estejam se tornando menos comuns à medida que a medicação usada para tratar a artrite se desenvolve e palmilhas especializadas são prescritas no início da doença, muitas pessoas ainda se apresentam para cirurgia no pé com problemas no antepé.

Deformidades menores dos dedos dos pés:

Os nomes comuns usados ​​para descrever problemas com o formato dos dedos dos pés incluem dedos varridos pelo vento, martelados e com garras. Estes são frequentemente tratados por osteotomias (quebra dos ossos e recolocá-los em uma posição corretiva para corrigir a deformidade), artroplastias (remoção de parte dos pequenos ossos nas articulações dos dedos dos pés) e fusões das pequenas articulações dos dedos inferiores dos pés. A posição dos ossos do pé é obviamente importante para ajudá-lo a usar sapatos com os quais se sinta confortável.

Joanetes (hálux valgo):

A correção de joanetes por meio de procedimentos como o 'Scarf & Akin', onde os ossos são cortados e realinhados (osteotomias), é muito comum no Reino Unido.

Este procedimento é muito versátil, pois permite ao cirurgião corrigir a deformidade e encurtar ou alongar o primeiro metatarso (o osso logo atrás do dedão do pé), bem como diminuir ou aumentar a pressão sob a planta do pé, dependendo dos sintomas apresentados. . A imagem à direita mostra um pé com joanete antes e imediatamente após a cirurgia (o pé pós-cirúrgico parece amarelo devido a um pouco do anti-séptico usado na cirurgia). A articulação do dedão do pé é reposicionada para remover o joanete proeminente e preservar o movimento do dedão do pé para ajudá-lo a andar. A cicatriz corre ao longo da lateral do pé, o que a torna menos visível. As deformidades dos outros dedos dos pés podem ser corrigidas pelo endireitamento dos dedos dos pés por meio da fusão das articulações dos dedos envolvidas (este procedimento é chamado de artrodese da articulação interfalângica proximal e distal) e osteotomias metatarsais menores (como osteotomias de Weil) para redução da pressão do antepé. Existem muitos tipos de procedimentos cirúrgicos disponíveis e eles serão discutidos na consulta com seu cirurgião.

Complicações dos tecidos moles:

Complicações dos tecidos moles, como bursas (bolsas cheias de líquido) ou nódulos reumatóides (inchaço firme logo abaixo da pele), podem ser removidas, mas há risco de recorrência.

Pé chato (pronação excessiva)

A pronação excessiva ou “pé chato” é um problema comum observado na artrite reumatóide. Isso é caracterizado pelo abaixamento do longo arco do pé e às vezes está associado a danos em alguns tendões e ligamentos na lateral do tornozelo. Se órteses, sapatos e suspensórios não forem suficientes para resolver a dor e a patologia associada a esses problemas, a cirurgia às vezes pode ajudar. Assim como a cirurgia óssea e articular do antepé, a cirurgia do meio e do retropé geralmente pode ser dividida em duas categorias – osteotomias ou fusões. Mais uma vez, as osteotomias preservam as articulações e permitem o movimento, enquanto as fusões interrompem o movimento doloroso nas articulações danificadas. A imagem à esquerda mostra um pé antes e depois da cirurgia para uma dolorosa deformidade de “pé chato”. Observe a falta de arco na imagem à esquerda. O paciente foi submetido a osteotomias no calcanhar e ao mesmo tempo corrigiu um joanete grave. É comum que as deformidades do antepé e do retropé se acompanhem, e é comum a cirurgia de ambos. Na foto à direita, o dedão do pé está de volta a uma posição mais “normal” e o longo arco do pé fica visível junto com o calcanhar.

Como afirmado anteriormente, os tendões ao redor do tornozelo podem ser danificados e precisar de reparos. Isso geralmente é combinado com osteotomias dos ossos do meio e/ou retropé. A imagem abaixo mostra uma vista lateral de um osso do calcanhar que passou por uma osteotomia para reposicioná-lo. O objeto branco é uma placa que mantém os ossos na nova posição enquanto eles cicatrizam juntos na posição corrigida. Como antes, deve permanecer no pé para sempre, a menos que irrite, caso em que pode ser removido sem perder nenhuma correção.

Tipos de cirurgia:

Fusão (artrodese):

Às vezes, as articulações são danificadas pela artrite reumatóide (ou osteoartrite) e podem se beneficiar de uma fusão. Uma fusão geralmente é realizada para reduzir a dor. Antes da cirurgia, a articulação pode ficar rígida e dolorida. Após a cirurgia, a articulação ainda está rígida, mas a pequena quantidade de movimento que causava dor na articulação artrítica desapareceu e, portanto, a dor deve ser significativamente reduzida. A imagem acima mostra o resultado da cirurgia para fundir a articulação artrítica no médio pé. Os parafusos e placas brancos são visíveis na radiografia. Este tipo específico de placa é um método muito estável de manter os ossos unidos enquanto eles cicatrizam juntos para substituir a articulação artrítica pelo seu osso. Após a cirurgia, não há mais uma articulação dolorida, pois os ossos fundidos tornam-se efetivamente um só. Após um período engessado, o paciente pode começar a voltar gradativamente ao normal e começar a suportar peso no pé conforme orientação do cirurgião podólogo nas consultas de revisão pós-operatória.

Os parafusos também são usados ​​em operações de fusão.

O tipo de fixação interna utilizada dependerá frequentemente do tipo de cirurgia e da experiência do cirurgião no uso da fixação interna. Ocasionalmente, a fixação externa é utilizada para operações de estabilização. É como uma estrutura de andaime que possui pinos que perfuram a pele e mantêm os ossos firmes enquanto eles cicatrizam. Cada método de estabilização do local da cirurgia tem seus pontos positivos e negativos, e eles serão discutidos com seu cirurgião podólogo antes de você tomar a decisão de prosseguir com qualquer cirurgia. A imagem acima mostra uma operação de fusão da articulação talonavicular (destacada em amarelo na radiografia pré-operatória). Observe que a linha articular não está presente na radiografia pós-operatória, pois os dois ossos estão agora unidos como um só. Este paciente também foi submetido a uma cirurgia para artrite dolorosa na articulação do dedão do pé. Às vezes, uma cirurgia mais extensa precisa ser realizada no retropé.

Isto pode envolver a fusão de várias articulações doentes (Mäenpää et al. 2001). Na maioria dos casos, isso pode ser bem-sucedido na redução da dor e da deformidade, mas você pode precisar de outra cirurgia no antepé ao mesmo tempo ou também nas palmilhas e sapatos após a cirurgia. Às vezes, as articulações circundantes podem tornar-se artríticas com o passar do tempo. Isso tem prós e contras, e você deve considerá-los cuidadosamente antes de optar pela cirurgia. Cirurgias como a fusão da articulação do dedão do pé podem exigir o uso de fixação interna. Freqüentemente, são parafusos enterrados profundamente nos ossos e que geralmente permanecem no pé para sempre. A imagem abaixo mostra uma imagem de uma articulação do dedão do pé sendo fundida durante uma operação. O cirurgião podólogo geralmente usa uma máquina de raio X especial durante a operação para garantir que a cirurgia seja a mais exata possível. Você pode ver os dois parafusos cruzados usados ​​para manter os ossos juntos e impedir movimentos dolorosos.

Remoção das cabeças dos metatarsos e realinhamento (osteotomia)

Ao longo de muitos anos, a abordagem padrão para deformidade reumatóide grave do antepé envolveu a remoção das cabeças dos metatarsos (extremidades dos ossos longos do pé que formam uma articulação com os dedos dos pés) para aliviar a pressão sob o antepé e também realinhar o dedo menor do pé. deformidades, com ou sem artrodese (fusão) da 1ª articulação metatarsofalângica (dedão do pé).

A imagem acima é uma radiografia dos pés de uma pessoa que apresenta deformidades avançadas nos pés associadas à artrite reumatóide. As linhas amarelas indicam a área que o cirurgião podólogo corta para retirar as pontas dos ossos (cabeças dos metatarsos) na reconstrução do antepé.

A imagem acima mostra o tipo de deformidade do antepé que às vezes pode ocorrer em doenças avançadas, embora, felizmente, esse nível de deformidade seja muito mais raro atualmente, já que os tratamentos para artrite melhoraram muito.

A imagem ilustra o resultado imediato deste tipo de operação no antepé. Os pinos nos dedos dos pés são usados ​​para estabilizar a posição enquanto o pé cicatriza. Eles são removidos algumas semanas após a cirurgia. É importante observar que, para pessoas diagnosticadas desde o advento dos produtos biológicos e de um regime de tratamento mais agressivo, esses tipos de deformidades nos pés/dedos do pé têm menos probabilidade de serem observados na AR, pois há menos chance de danos nas articulações. Estas “reconstruções do antepé” têm sido vistas como um procedimento confiável para a correção de deformidades graves, que estão particularmente associadas à extensa doença erosiva da articulação metatarsofalângica e à destruição óssea. Os resultados a longo prazo podem ser cosmeticamente menos satisfatórios, uma vez que os dedos inferiores muitas vezes não conseguem permanecer absolutamente retos sob a tensão das atividades diárias. Às vezes, é necessária uma nova cirurgia para endireitar os dedos dos pés, caso eles se desviem significativamente novamente.

Conclusão

Existem riscos gerais e específicos associados a todas as cirurgias do pé e tornozelo, e a cirurgia nem sempre funciona.

Isso será discutido com o cirurgião podólogo antes de você tomar a decisão de prosseguir com a cirurgia. Quando apropriada, a cirurgia tem grandes chances de melhorar muito o pé dolorido e artrítico, mas isso deve ser considerado com cuidado e realizado por alguém que tenha conhecimento, treinamento e experiência específicos em cirurgia de pé e tornozelo. O tratamento precoce da artrite reumatóide envolve medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença e terapias biológicas. A abordagem tradicional de operar pacientes reumatóides, uma vez que a doença articular se tornou agressiva e a terapia não cirúrgica não conseguiu aliviar a dor, deve se tornar menos comum. Portanto, é provável que vejamos pacientes sendo encaminhados mais para cirurgia “corretiva” do que para salvar uma situação crítica, preservando assim as articulações.

Glossário

Osteotomia: Corte e realinhamento dos ossos
Artrodese (Fusão): Cortar os ossos e 'grudá-los', impedindo o movimento
Artroplastia: remoção e remodelação de partes frequentemente danificadas do osso de uma articulação
Distal: longe do tornozelo
Proximal: mais próximo do tornozelo
Hálux valgo: para joanetes
: Palmilhas especializadas geralmente feitas por um podólogo

Atualizado: 01/06/2020

Próxima revisão: 10/06/2022