Cirurgia de Cotovelo
A substituição total do cotovelo é predominantemente um procedimento realizado em pacientes com AR de longa data. Quando necessário, uma junta de substituição de metal e plástico no cotovelo pode agregar qualidade de vida significativa ao paciente.
O primeiro tipo de cirurgia de artrite do cotovelo foi realizado excisando as extremidades dos ossos na articulação, total ou parcialmente, e depois cobrindo as extremidades ósseas restantes com os tecidos moles do próprio paciente. Esses métodos ainda são usados hoje, mas são reservados principalmente para situações em que as substituições de metal e plástico inicialmente inseridas tiveram que ser removidas, mais frequentemente devido a infecção persistente.
Os riscos e benefícios da substituição do cotovelo
Os tipos de substituição articular atualmente em uso datam de cerca da década de 1970. A articulação do cotovelo é uma dobradiça entre o braço (úmero) e o antebraço (ulna), que é mantida unida por ligamentos, como pode ser visto na fig . Devido a uma quantidade relativamente menor de osso encontrada na articulação do cotovelo (em comparação com o quadril e joelhos) e danos nos ligamentos que podem ocorrer devido à doença degenerativa da artrite reumatóide grave, as articulações de substituição do cotovelo não duram tanto quanto a articulação do quadril, joelho ou ombro substituições.
Na minha experiência, no entanto, a maioria dos pacientes que me procuram querem considerar uma substituição articular porque a amplitude de movimento na articulação do cotovelo foi gradualmente reduzida de forma severa, de modo que eles não conseguem mais levar a mão à boca ou à articulação do cotovelo. são agora tão dolorosos que a função útil é impossível. Durante a última década, devido à melhoria do tratamento médico, as articulações gravemente doloridas e destruídas tornaram-se menos comuns e a substituição total do cotovelo é, na minha experiência, realizada com menos frequência do que costumava ser. A cirurgia de substituição da articulação do cotovelo, se bem-sucedida, é muito boa em termos de redução da dor na primeira semana, mas também é boa para melhorar a capacidade de dobrar o cotovelo além do que era possível anteriormente. Uma articulação de cotovelo artificial não garante qualquer melhor endireitamento do cotovelo; no entanto, para a maioria dos pacientes, esse é frequentemente um problema menos importante.
Existem, em princípio, três tipos de substituições artificiais da articulação do cotovelo disponíveis, dependendo da segurança com que os dois componentes são travados, chamados de restritos, semi-restritos e não-restritos. Quanto melhor o funcionamento dos ligamentos, menor será a estabilidade necessária para a substituição da articulação e será menos provável que se solte devido à torção do implante inserido no osso. No entanto, se a doença destruiu os ligamentos ou houve cirurgias anteriores, pode ser necessário usar um tipo de implante onde os dois componentes estejam firmemente travados para evitar o deslocamento da articulação. Geralmente, para uma primeira substituição total do cotovelo, é utilizado um implante semi ou irrestrito (ver figuras 2 e 3) . Geralmente, se houver ligamentos fortes e funcionais ao redor do cotovelo, a substituição da articulação funcionará por mais tempo antes de se soltar. O resultado após a substituição do cotovelo varia muito e foi relatado que, em alguns casos, com certos implantes, houve um afrouxamento de até 50% em poucos anos e, em outros casos, com outros implantes, foi bem sucedido por mais de 15 anos para muitos pacientes com osteoartrite ou artrite reumatoide.
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A cirurgia
Se o paciente e o cirurgião concordarem que uma substituição total da articulação do cotovelo seria benéfica para o paciente, apesar dos riscos inerentes, então, na maioria das vezes, esses procedimentos são realizados em regime de internação, sob anestesia geral. O procedimento dura aproximadamente duas horas, durante as quais o suprimento de sangue ao braço é interrompido. O risco mais significativo é uma lesão nervosa no nervo ulnar (que governa alguns dos tendões e músculos da mão) e uma fratura nos ossos ao redor do cotovelo. Ambos os riscos são inferiores a 1%. Após a cirurgia, existe o risco de desenvolver uma infecção em cerca de 1% dos casos, o que pode exigir tratamento com antibióticos e, em casos raros, a remoção da substituição articular implantada.
Em circunstâncias normais, o paciente poderá começar a movimentar a articulação do cotovelo no dia seguinte após a cirurgia e permanecerá no hospital por menos de uma semana depois, cuja duração dependerá da quantidade de dor após a cirurgia e do progresso. é com reabilitação. Normalmente, na primeira semana, o paciente deve conseguir alcançar a boca com a mão operada. Por causa da cirurgia de ligamentos e tendões, há uma restrição na quantidade de força que eles podem exercer na extensão (endireitamento do cotovelo) durante as primeiras seis semanas, mas depois disso a atividade normal geralmente pode ser retomada. Para pacientes que usam bengala ou muleta no braço operado, isso representa possíveis problemas futuros, já que as articulações do cotovelo substituídas se soltam mais rapidamente se as articulações do cotovelo forem feitas para suportar todo o peso do corpo com muletas. Este risco deve ser considerado antes da cirurgia e, se for necessária qualquer cirurgia nos membros inferiores, é melhor realizar uma cirurgia no quadril e/ou joelho antes da cirurgia no cotovelo.
Conclusão
Na minha experiência, para pacientes que apresentam dor significativa e incapacidades funcionais, especialmente se ambos os cotovelos forem afetados, uma articulação de substituição de metal e plástico no cotovelo pode acrescentar qualidade de vida significativa ao paciente. No entanto, todos os pacientes potenciais para este tipo de cirurgia devem compreender que existe um risco maior de o implante se soltar no cotovelo do que o observado em cirurgias de quadril, joelho ou ombro, especialmente se o paciente estiver usando uma bengala ou muleta no braço afetado. Portanto, é aconselhável uma abordagem um pouco mais cautelosa do que a adotada para a cirurgia de substituição do quadril. Contudo, no geral, a cirurgia de substituição da articulação do cotovelo pode ser uma operação excelente no grupo de pacientes cuidadosamente seleccionados, e a maioria das complicações pode ser tratada com sucesso mesmo que a primeira substituição da articulação se solte e tenha de ser revista, como atesta o estudo de caso abaixo. Devido ao seu uso menos frequente, esta operação é provavelmente melhor realizada por cirurgiões especializados em cirurgia de membros superiores.
Estudo de caso
Abaixo está o relato de uma de minhas pacientes anteriores em suas próprias palavras. Ela gentilmente nos permitiu reproduzir as radiografias de acompanhamento 9 anos após a última operação.
Jean escreve:
“Substituí meu cotovelo direito (em 1992) porque era muito doloroso movê-lo. Fiquei no hospital por alguns dias, seguidos de várias semanas de exercícios intensivos de fisioterapia. Consegui usar meu braço, em graus variados, alguns dias após a operação e em poucos meses estava usando o braço normalmente e sem pensar muito. Por causa do tipo de substituição usada naquela época e provavelmente ajudada por um acidente no final de 1995, quando meu cotovelo sofreu uma forte pancada, a articulação acabou se soltando e se movendo, causando dor. Foi substituído novamente no início de 2000 e foi totalmente bem-sucedido. Em ambos os casos, minhas únicas limitações no uso do braço são aquelas impostas pela artrite reumatóide nas mãos, pulsos e ombros. A articulação do meu cotovelo está livre de dor, forte e estável, com apenas uma cicatriz fina que ninguém notou. A substituição não permitirá que meu braço trave em uma linha completamente reta, mas nunca tive necessidade de meu braço ficar nessa posição. Ainda posso carregar uma pasta ou bolsa e dobrar o braço para tocar os ombros, a nuca e o pescoço. Meu conselho para quem precisa de uma substituição do cotovelo é:
- escolha um especialista em vez de um cirurgião ortopédico geral
- perseverar nos exercícios de fisioterapia para fazer com que o cotovelo se mova em toda a sua extensão
- pergunte ao cirurgião na consulta final do paciente ambulatorial se há algo que você não deve fazer
- não tenha medo de usá-lo
Acima: radiografias de 2006 (à esquerda é a vista frontal e à direita é a vista lateral do cotovelo)
Acima: radiografias de 2007 (a esquerda é a vista frontal e a direita é a vista lateral do cotovelo)
Acima: radiografias de 2009 (a esquerda é a vista lateral e frontal e a direita é a vista lateral do cotovelo).
Essas radiografias mostram a articulação do cotovelo direito de frente (AP) e lateral (lat) após o implante original ter sido substituído em 2000 depois que ele se soltou.
Conforme mostrado nas radiografias nos 9 anos subsequentes, não houve afrouxamento, mas o paciente continuará a ter acompanhamento anual. Referências disponíveis mediante solicitação
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