Cirurgia no pé
Para a maioria das pessoas, palmilhas ortopédicas, medicamentos e calçados adequados podem ser suficientes para controlar a saúde dos pés em casos de artrite reumatoide, mas em alguns casos, pode ser necessária cirurgia, seja para a remoção de joanetes dolorosos ou para uma cirurgia corretiva articular mais extensa.
O artigo a seguir contém algumas imagens de fotos pré e pós-operatórias, que alguns leitores podem achar perturbadoras, mas que incluímos para demonstrar as enormes diferenças que a cirurgia pode proporcionar.
Introdução:
Às vezes, tratamentos mais conservadores, como palmilhas ortopédicas e injeções de corticosteroides, não são suficientes para reduzir a dor e melhorar a mobilidade. Em certos casos, pode ser benéfico consultar um cirurgião de pé. Calçados especiais podem ser confeccionados ou adaptados para acomodar deformidades, mas isso às vezes limita o uso a um ou dois pares de sapatos diferentes, oferecendo menos opções de estilo do que calçados comprados em lojas. Pode ser que a medicação que você toma para artrite reumatoide esteja prevenindo danos adicionais às suas articulações, mas você ainda sinta dor associada a episódios anteriores de inflamação e danos articulares. Nesses casos, a cirurgia pode ajudar a reduzir a dor causada por articulações danificadas.
É claro que a cirurgia nem sempre é apropriada para todos, mas conversar com um profissional de saúde com treinamento e experiência específicos em cirurgia de pé pode ser muito valioso. Ele pode achar que pode ajudar com o seu problema oferecendo tratamento cirúrgico ou pode considerar que você se beneficiaria mais com cuidados conservadores e que a cirurgia não é indicada. Qualquer especialista em pés que você consultar terá sua própria opinião sobre o que pode lhe oferecer, com base em sua formação, experiência e pesquisa. A consulta é uma oportunidade para que tanto o cirurgião quanto o paciente expressem suas expectativas em relação ao tratamento proposto e cheguem a um plano mutuamente acordado sobre como alcançá-lo. A cirurgia geralmente ajuda na função dos pés, na redução da dor e na capacidade de usar calçados mais adequados. O encaminhamento para um cirurgião podólogo pode ser feito pelo seu médico de família ou por um reumatologista. Inicialmente, o encaminhamento teria como objetivo discutir as opções e os possíveis resultados da cirurgia.
Quando você deve procurar uma segunda opinião cirúrgica?
É importante lembrar que, para qualquer tipo de cirurgia ter os melhores resultados, é melhor buscar encaminhamento o quanto antes, mesmo que seja apenas para uma segunda opinião cirúrgica. Deixar os sintomas piorarem pode significar que o cirurgião não terá a mesma oportunidade de ajudá-lo a alcançar um bom resultado.
Você precisa de cirurgia?
Cada pé e cada pessoa são diferentes. Nem todos os pés se beneficiarão da cirurgia, mas essa deve ser uma decisão tomada em conjunto com o cirurgião podólogo, que discutirá as opções com você antes de qualquer planejamento definitivo.
Muitos pacientes não precisarão de cirurgia. Pacientes com queixas de dor em uma única articulação ou dor originada nos tecidos moles (como dor muscular) geralmente podem ser tratados com sucesso com injeções de cortisona. Essas injeções podem ter apenas um efeito benéfico temporário, mas representam menos riscos para você e seu pé do que a cirurgia. Quando combinadas com a órtese plantar adequada (palmilhas especiais geralmente feitas por um podólogo) e o tipo certo de calçado, algumas injeções podem ser muito eficazes na redução da dor articular artrítica ou da dor nos tecidos moles.
Caso seja necessária cirurgia, o que ela poderá envolver?
Isso dependerá do tipo de problema que você está tendo com o pé. Os cirurgiões podólogos tentam tratar problemas específicos causados pela doença com a cirurgia apropriada. Se você tiver um problema isolado nos tecidos moles, como uma bursite (bolsa cheia de líquido) ou um nódulo proeminente (inchaço firme logo abaixo da pele), você pode precisar apenas de uma cirurgia relativamente simples nos tecidos moles. Para problemas ósseos e articulares graves, cirurgias ósseas, como osteotomias (onde os ossos são cortados e realinhados) ou artrodeses (onde as articulações são cortadas e "fixadas", impedindo o movimento, também conhecidas como fusões), podem ser necessárias.
Que tipos de problemas podem se beneficiar da cirurgia?
As deformidades mais comuns do antepé são os joanetes (hálux valgo) e as deformidades dos dedos menores. Embora estas estejam se tornando menos comuns à medida que os medicamentos usados para tratar a artrite se desenvolvem e palmilhas especiais são prescritas mais precocemente no curso da doença, muitas pessoas ainda procuram cirurgia nos pés devido a problemas no antepé.
Deformidades dos dedos menores:
Nomes comuns usados para descrever problemas com o formato dos dedos dos pés incluem dedos em garra, dedos em martelo e dedos varridos pelo vento. Esses problemas são frequentemente tratados por meio de osteotomias (quebra dos ossos e reposicionamento para corrigir a deformidade), artroplastias (remoção de parte dos pequenos ossos das articulações dos dedos) e fusões das pequenas articulações dos dedos menores. A posição dos ossos do pé é obviamente importante para que você consiga usar sapatos confortáveis.
Joanetes (hálux valgo):
A correção de joanetes por meio de procedimentos como a cirurgia de Scarf & Akin, em que os ossos são cortados e realinhados (osteotomias), é muito comum no Reino Unido. Este procedimento é bastante versátil, pois permite ao cirurgião corrigir a deformidade e encurtar ou alongar o primeiro metatarso (o osso logo atrás do dedão do pé), bem como diminuir ou aumentar a pressão sob a planta do pé, dependendo dos sintomas apresentados. A imagem à direita mostra um pé com joanete antes e imediatamente após a cirurgia (o pé pós-cirúrgico apresenta coloração amarelada devido à solução antisséptica utilizada durante o procedimento). A articulação do dedão é reposicionada para remover o joanete proeminente e preservar a mobilidade do dedão, auxiliando na marcha. A cicatriz fica na lateral do pé, tornando-a menos visível.
Deformidades dos outros dedos podem ser corrigidas através do endireitamento dos dedos por meio da fusão da(s) articulação(ões) envolvida(s) (este procedimento é chamado de artrodese das articulações interfalângicas proximais e distais) e osteotomias dos metatarsos menores (como as osteotomias de Weil) para redução da pressão no antepé. Existem muitos tipos de procedimentos cirúrgicos disponíveis, e estes serão discutidos em sua consulta com o cirurgião.
Complicações nos tecidos moles:
Complicações nos tecidos moles, como bursas (bolsas cheias de líquido) ou nódulos reumatoides (inchaço firme logo abaixo da pele), podem ser removidas, mas existe o risco de recorrência.
Pé plano (pronação excessiva)
A pronação excessiva ou "pé plano" é um problema comum em pacientes com artrite reumatoide. Caracteriza-se pelo rebaixamento do arco plantar e, às vezes, está associada a danos em alguns tendões e ligamentos na lateral do tornozelo. Se órteses, sapatos e suportes não forem suficientes para aliviar a dor e a patologia associadas a esses problemas, a cirurgia pode ser uma opção. Assim como as cirurgias nos ossos e articulações do antepé, as cirurgias no médio e retropé geralmente se dividem em duas categorias: osteotomias ou artrodeses. As osteotomias preservam as articulações e permitem o movimento, enquanto as artrodeses interrompem o movimento doloroso nas articulações danificadas. A imagem à esquerda mostra um pé antes e depois da cirurgia para corrigir uma deformidade dolorosa de "pé plano". Observe a ausência do arco plantar na imagem à esquerda. O paciente foi submetido a osteotomias no calcanhar e teve um joanete grave corrigido simultaneamente. É comum que deformidades no antepé e no retropé ocorram simultaneamente, sendo frequente a realização de cirurgia para ambas. Na imagem à direita, o dedão do pé está de volta a uma posição mais "normal", e o arco longo do pé é visível juntamente com o calcanhar.
Como mencionado anteriormente, os tendões ao redor do tornozelo podem sofrer danos e necessitar de reparo. Isso geralmente é combinado com osteotomias dos ossos do médio-pé e/ou retropé. A imagem abaixo mostra uma vista lateral de um osso do calcanhar que passou por uma osteotomia para reposicioná-lo. O objeto branco é uma placa que mantém os ossos na nova posição enquanto consolidam na posição corrigida. Assim como antes, essa placa deve permanecer no pé permanentemente, a menos que cause irritação, caso em que pode ser removida sem comprometer a correção.
Tipos de cirurgia:
Fusão (artrodese):
Às vezes, as articulações são danificadas pela artrite reumatoide (ou osteoartrite) e podem se beneficiar de uma artrodese. Geralmente, a artrodese é realizada para reduzir a dor. Antes da cirurgia, a articulação pode estar rígida e dolorida. Após a cirurgia, a articulação ainda estará rígida, mas a pequena amplitude de movimento que causava dor na articulação artrítica desapareceu e, portanto, a dor deve ser significativamente reduzida. A imagem acima mostra o resultado da cirurgia de artrodese da articulação artrítica no médio-pé. Os parafusos e placas brancos são visíveis na radiografia. Esse tipo específico de placa é um método muito estável de manter os ossos unidos enquanto cicatrizam, substituindo a articulação artrítica pelo osso. Após a cirurgia, não há mais dor na articulação, pois os ossos fundidos se tornam efetivamente um só. Após um período com gesso, o paciente pode começar a retornar gradualmente às suas atividades normais e a apoiar o peso no pé, conforme orientação do cirurgião podólogo nas consultas de acompanhamento pós-operatório.
Parafusos também são usados em cirurgias de fusão. O tipo de fixação interna utilizado geralmente depende do tipo de cirurgia e da experiência do cirurgião com esse método. Ocasionalmente, a fixação externa é usada para estabilizar a área operada. Trata-se de uma estrutura semelhante a um andaime, com pinos que perfuram a pele e mantêm os ossos firmes enquanto cicatrizam. Cada método de estabilização do local da cirurgia tem seus prós e contras, e estes serão discutidos com seu cirurgião podólogo antes de você decidir prosseguir com qualquer cirurgia. A imagem acima mostra uma cirurgia de fusão da articulação talonavicular (destacada em amarelo na radiografia pré-operatória). Observe que a linha articular não está presente na radiografia pós-operatória, pois os dois ossos agora estão unidos em um só. Este paciente também foi submetido a uma cirurgia para artrite dolorosa na articulação do dedão do pé.
Às vezes, é necessário realizar uma cirurgia mais extensa no retropé. Isso pode envolver a fusão de várias articulações afetadas (Mäenpää et al. 2001). Na maioria dos casos, esse procedimento pode ser eficaz na redução da dor e da deformidade, mas você pode precisar de outras cirurgias no antepé ao mesmo tempo, ou ainda do uso de palmilhas e sapatos especiais após a cirurgia. Às vezes, as articulações ao redor podem desenvolver artrite com o passar do tempo. Há prós e contras nesse procedimento, e você deve considerá-los cuidadosamente antes de optar pela cirurgia.
Cirurgias como a artrodese do dedão do pé podem exigir o uso de fixação interna. Frequentemente, são parafusos inseridos profundamente nos ossos, que geralmente permanecem no pé para sempre. A imagem abaixo mostra a artrodese de um dedão do pé durante uma cirurgia. O cirurgião podólogo costuma usar um aparelho de raio-X especial durante a operação para garantir a máxima precisão do procedimento. É possível observar os dois parafusos cruzados que mantêm os ossos unidos para evitar movimentos dolorosos.
Remoção das cabeças dos metatarsos e realinhamento (osteotomia)
Ao longo de muitos anos, a abordagem padrão para deformidades graves do antepé causadas por artrite reumatoide envolveu tanto a remoção das cabeças dos metatarsos (extremidades dos ossos longos do pé que se articulam com os dedos) para aliviar a pressão sob o antepé, quanto o realinhamento das deformidades dos dedos menores, com ou sem artrodese (fusão) da primeira articulação metatarsofalângica (dedão do pé).
A imagem acima é uma radiografia dos pés de uma pessoa com deformidades avançadas associadas à artrite reumatoide. As linhas amarelas indicam a área onde o cirurgião podólogo realiza a incisão para remover as extremidades dos ossos (cabeças dos metatarsos) durante a reconstrução do antepé.
A imagem acima mostra o tipo de deformidade do antepé que pode ocorrer em estágios avançados da doença, embora, felizmente, esse nível de deformidade seja muito mais raro hoje em dia, graças à grande evolução dos tratamentos para artrite. A imagem ilustra o resultado imediato desse tipo de cirurgia no antepé. Os pinos nos dedos são usados para estabilizar a posição enquanto o pé cicatriza. Eles são removidos algumas semanas após a cirurgia. É importante observar que, para pessoas diagnosticadas após o advento dos medicamentos biológicos e de um regime de tratamento mais agressivo, esses tipos de deformidades nos pés/dedos são menos comuns em pacientes com artrite reumatoide, pois há menor risco de danos articulares.
Essas "reconstruções do antepé" têm se mostrado um procedimento confiável para a correção de deformidades graves, particularmente associadas à extensa erosão da articulação metatarsofalângica e à destruição óssea. Os resultados a longo prazo podem ser esteticamente menos satisfatórios, pois os dedos menores frequentemente não conseguem se manter totalmente retos sob o esforço das atividades diárias. Às vezes, é necessária uma nova cirurgia para endireitar os dedos caso eles voltem a se desviar significativamente.
Conclusão
Existem riscos gerais e específicos associados a todas as cirurgias no pé e tornozelo, e a cirurgia nem sempre é bem-sucedida. Esses riscos serão discutidos com o cirurgião podólogo antes de você decidir prosseguir com a cirurgia. Quando apropriada, a cirurgia tem uma grande chance de melhorar significativamente a dor e a artrite no pé, mas isso deve ser cuidadosamente avaliado e realizado por um profissional com conhecimento, treinamento e experiência específicos em cirurgia do pé e tornozelo.
O tratamento precoce da artrite reumatoide envolve o uso de Drogas Antirreumáticas Modificadoras da Doença (DMARDs) e terapias biológicas. A abordagem tradicional de operar pacientes com artrite reumatoide quando a doença articular se torna agressiva e a terapia não cirúrgica não alivia a dor deve se tornar menos comum. Portanto, é provável que vejamos mais pacientes sendo encaminhados para cirurgias "corretivas" do que para o tratamento de uma situação crítica, preservando assim as articulações.
Glossário
Osteotomia: Corte e realinhamento dos ossos.
Artrodese (fusão): Corte dos ossos e sua fixação, impedindo o movimento.
Artroplastia: Remoção e remodelação de partes ósseas frequentemente danificadas de uma articulação.
Distal: afastado do tornozelo.
Proximal: mais próximo do tornozelo.
Hálux valgo: joanetes.
Órteses: Palmilhas especiais, geralmente feitas por um podólogo.
Atualizado em: 06/01/2020
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A decisão de se submeter a qualquer procedimento cirúrgico é, compreensivelmente, muito difícil. Todos os tipos de cirurgia acarretam riscos para o indivíduo e exigem um período de recuperação. No entanto, a cirurgia também pode trazer muitos benefícios, como a redução da dor e a melhora da mobilidade.