Continue tomando os comprimidos
A adesão ao tratamento é muitas vezes mais fácil de dizer do que fazer. Em termos gerais, define-se como "o grau em que o comportamento de um paciente segue as recomendações médicas" e, quer se trate de tomar medicação, seguir uma dieta ou adotar mudanças no estilo de vida, não há dúvida de que pode exigir resistência psicológica.
A importância crucial da adesão ao tratamento no manejo da artrite reumatoide
O vocabulário pode ter evoluído em relação à adesão (ou concordância), que, na era do crescente envolvimento do paciente nas decisões e de uma abordagem mais colaborativa ao cuidado, agora parece julgadora e implica obediência – algo com que todos ainda lutamos. Para doenças crônicas em geral, as melhores evidências sugerem que os pacientes tomam seus medicamentos apenas metade do tempo, e para pacientes com artrite reumatoide, esse número varia entre 30% e 80%. Para piorar a situação, essas dificuldades muitas vezes não são relatadas ou passam despercebidas. Os pacientes frequentemente relutam em admitir a não adesão, temendo desaprovação, e estudos sugerem que os médicos têm dificuldade em perguntar sobre isso, presumindo que a falta de resposta à terapia exige uma mudança na medicação, em vez de uma conversa franca. Além disso, um estudo recente sugeriu que os médicos só conseguem identificar com segurança os pacientes que tomam seus medicamentos, e não os que não tomam , deixando de lado justamente aqueles que mais precisam de apoio. O resultado? Infelizmente, as evidências são inequívocas: o sucesso da terapia para artrite reumatoide depende da adesão ao tratamento. Pacientes que não seguem a medicação correm o risco de sofrer exacerbações da doença, dor e rigidez contínuas, danos articulares e incapacidade. Estudos recentes demonstraram que os índices de atividade da doença (DAS28), marcadores inflamatórios (VHS e PCR), danos radiográficos e impacto funcional são significativamente menores em pacientes com boa adesão ao tratamento. Uma melhor adesão deveria significar melhor qualidade de vida, mas precisamos reconhecer que, às vezes, isso é uma tarefa difícil.
Os pacientes podem ter dificuldades com os DMARDs de forma intermitente ou constante, e por razões muito diferentes, mas a não adesão geralmente se divide em padrões não intencionais ou intencionais. A não adesão não intencional geralmente ocorre devido à dificuldade física ou simplesmente ao esquecimento de tomar os medicamentos. Em certo sentido, esses podem ser os problemas mais fáceis de superar, e existem "truques" que os pacientes podem usar, como lembretes em celulares ou, para os menos familiarizados com a tecnologia, post-its em espelhos de banheiro ou geladeiras. Uma das minhas pacientes usa um "elástico de cabelo rosa horrível" em volta da escova de dentes – qualquer coisa que funcione para refrescar a memória. Com o DMARD mais comum, o metotrexato, em que a adesão à medicação semanal pode ser difícil, adotar o hábito de tomar o metotrexato na segunda-feira (e o ácido fólico na sexta-feira) pode fazer uma grande diferença. A dificuldade física para tomar comprimidos ou injeções também pode ser problemática, mas enfermeiros especializados geralmente podem ajudar e aconselhar nesse sentido.
Infelizmente, o tipo mais difícil de não adesão é a intencional. Isso significa uma decisão concreta de não tomar a medicação e, muitas vezes, baseia-se em crenças pessoais sobre o equilíbrio entre a necessidade do medicamento e o risco percebido, os efeitos colaterais ou os pensamentos e medos relacionados ao seu uso; infelizmente, os DMARDs (medicamentos antirreumáticos modificadores da doença) frequentemente perdem nessa análise de risco-benefício. É preocupante pensar, por exemplo, que os AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) têm uma adesão melhor do que qualquer um dos DMARDs, incluindo as terapias biológicas, pois são familiares, proporcionam alívio imediato e ainda são (incorretamente) considerados isentos de risco: “…se eu posso comprar na farmácia e não precisa de monitoramento, não pode ser ruim para mim…”. Essa não adesão intencional é dinâmica, suscetível a diversas influências e, compreensivelmente, às vezes é difícil de discutir e abordar. Os pacientes podem não iniciar o tratamento devido à tristeza/raiva com o novo diagnóstico, dificuldade em compreender a doença ou seus tratamentos, a percepção do risco do tratamento versus o risco de progressão da doença e assim por diante. É fundamental que tenham tempo e espaço (e, de fato, coragem) para levantar e discutir essas questões logo no início, quando novas crenças e comportamentos estão sendo adotados. O início de ação lento de muitos medicamentos para artrite reumatoide é um fator adicional nesse sentido. Mais tarde, no curso da doença, os problemas ainda podem estar ligados a diferenças entre o paciente e sua equipe de saúde quanto à "percepção da necessidade". Isso se aplica particularmente a pacientes em estados de baixa atividade da doença (DAS 2,6-3,2), que podem sentir que "estão bem por enquanto" e relutar em aumentar ainda mais a terapia, embora seu médico ou enfermeiro possa recomendar o aumento da dose para reduzir a doença residual como parte da estratégia de tratamento direcionado. Sem um diálogo honesto em todas as etapas e por todas as partes envolvidas, oportunidades valiosas são perdidas.
Uma melhor compreensão dos fatores de risco para a não adesão ao tratamento pode permitir um apoio mais eficaz para aqueles que realmente têm dificuldades em tomar seus DMARDs. Os principais fatores associados à não adesão são socioeconômicos e relacionados à saúde (especialmente uma relação médico-paciente inadequada), à condição e à terapia (complexidade do tratamento e efeitos colaterais, tanto temidos quanto reais) e ao paciente (crenças e presença de outros fatores psicológicos, particularmente depressão). No entanto, como em tudo na AR, não existe um perfil "típico" de paciente ou de risco – embora, como esperado, um estudo recente tenha destacado que as crenças do paciente sobre a necessidade do tratamento e uma boa relação médico-paciente são cruciais. A maioria dos pacientes com AR, de fato, tem crenças positivas sobre a necessidade de sua medicação, mas os níveis de preocupação com os efeitos colaterais também são altos (principalmente quando o tratamento exige exames de sangue regulares para monitorar esses efeitos), e talvez seja da natureza humana lembrar com mais intensidade a única experiência negativa com o tratamento em meio a várias experiências positivas. Em geral, se o sentimento de necessidade superar suas preocupações, os pacientes tomarão a medicação – até que suas percepções mudem, e então será necessário lidar com um cenário psicológico diferente.
No entanto, o reconhecimento do problema, tanto pelos pacientes quanto pela equipe de saúde, é metade da batalha, e um diálogo honesto e aberto sobre as dificuldades de adesão em todas as fases da doença é crucial. Os pacientes precisam perceber que não estão sozinhos. Devem sentir-se encorajados a reconhecer por que estão tendo dificuldades e a encontrar a coragem para expressar as preocupações que influenciam suas decisões de tratamento; buscar ajuda de familiares, amigos, médicos de família e especialistas em artrite reumatoide pode ser inestimável nesse sentido. Os profissionais de saúde também precisam fazer as perguntas certas e ser flexíveis e receptivos às respostas que recebem. Às vezes, as soluções mais simples são realmente as melhores, e o apoio pode contribuir muito para mudar crenças negativas, melhorando assim a adesão e os resultados para pacientes com artrite reumatoide.
Medicamentos para artrite reumatoide
Acreditamos ser essencial que as pessoas que vivem com artrite reumatoide entendam por que certos medicamentos são usados, quando são usados e como funcionam para controlar a doença.
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