Cirurgia de substituição do joelho

Introdução

O desenvolvimento da substituição do joelho tem sido mais lento do que a substituição do quadril. Embora os resultados clínicos da artroplastia total do quadril tenham sido satisfatórios desde o início da década de 1960, é justo dizer que a artroplastia total do joelho não atingiu o mesmo nível de sucesso até o final da década de 1970 e início da década de 1980.

O joelho é uma articulação complexa de substituir. Os projetos originais eram dobradiças simples, mas há uma tensão rotacional na articulação do joelho, e isso faz com que as dobradiças se soltem. Além disso, inicialmente, as próteses eram relativamente grandes e uma quantidade significativa de osso teve que ser removida para sua inserção. Isso representaria uma situação muito difícil se eles falhassem, pois restava muito pouca estabilidade na articulação do joelho.

Os designs modernos são, na verdade, substituições de recapeamento, nas quais são removidas quantidades relativamente pequenas de osso, o que causa menos problemas se a operação falhar. Os resultados da artroplastia do joelho são agora quase tão bons quanto os da artroplastia do quadril, e parece que a incidência de afrouxamento a longo prazo é, de fato, menor no joelho do que no quadril. Espera-se, portanto, que a atual geração de substituições de joelho seja, na verdade, mais duradoura do que as substituições de quadril. De acordo com o National Joint Registry, mais de 100.000 substituições de joelho são realizadas anualmente no Reino Unido.

Quais são os principais motivos para fazer uma cirurgia de substituição do joelho?

A principal razão para a cirurgia de substituição do joelho é a dor causada pela AR. Normalmente, a dor limita significativamente as atividades, principalmente caminhar. Pode haver dor à noite e dor em repouso. Também pode haver deformidade, rigidez e inchaço. O aumento da deformidade pode causar um problema e os cirurgiões preferem realizar a cirurgia antes que a deformidade seja grave. No entanto, a maioria das deformidades graves do joelho pode ser corrigida com sucesso usando técnicas e implantes modernos. Se o joelho estiver significativamente rígido, a amplitude de movimento pode ser melhorada com a substituição do joelho: uma amplitude de aproximadamente 120 graus é o máximo que pode ser esperado com a cirurgia.

O que a operação envolve?

Essencialmente, a operação envolve raspar as extremidades dos ossos: o fêmur (osso da coxa), a tíbia (tíbia) e a patela (rótula). A patela nem sempre é substituída, a opinião dos cirurgiões varia. O fêmur e a tíbia são então recapeados com metal. Um espaçador de plástico é inserido entre os dois componentes metálicos e fixado ao componente tibial. A patela, se substituída, é recapeada com plástico. Os implantes são geralmente ancorados ao osso por cimento acrílico, embora alguns cirurgiões prefiram outros métodos de fixação, como parafusos.

Ao cortar as extremidades do osso, é provável que qualquer deformidade seja corrigida para garantir o alinhamento satisfatório da articulação do joelho. Os ligamentos e outros tecidos moles precisarão ser cuidadosamente equilibrados e tensionados corretamente. Se estiverem muito frouxos, a junta ficará instável e, se estiverem muito apertados, haverá restrição de movimento.

A ferida cirúrgica é normalmente reparada em três camadas, a cápsula ou cobertura da articulação, a camada de gordura sob a pele e a própria pele. Em vez das suturas interrompidas convencionais (pontos), o fechamento da pele é normalmente agora completado com uma sutura que fica imediatamente abaixo da pele, pois este método proporciona uma cicatriz mais cosmética. Alguns cirurgiões, porém, fecham a pele com clipes de metal, que precisam ser removidos quando a ferida cicatrizar.

Recuperação

Às vezes, um tubo de drenagem pode ser colocado dentro do joelho durante as primeiras 24 horas para que, se ocorrer sangramento, o sangue seja sugado do joelho e não cause dor e inchaço. No entanto, muitos cirurgiões não usam mais dreno. É incomum precisar de uma transfusão de sangue após uma cirurgia na era moderna.

Existem vários métodos para o alívio eficaz da dor. Medicamentos analgésicos fortes são administrados regularmente por comprimido ou injeção. A maioria das operações de substituição do joelho são agora realizadas com anestesia espinhal, que envolve o anestesista injetando uma agulha espinhal na região lombar e injetando uma substância que entorpece as pernas da cintura para baixo. Muitos pacientes permanecem acordados durante a cirurgia, mas alguns são sedados e outros recebem anestesia geral, caso em que estarão dormindo.

Um manguito criogênico ou uma jaqueta de gelo podem ser colocados ao redor do joelho para reduzir a dor e o inchaço, e os medicamentos antiinflamatórios podem ser úteis no período pós-operatório, e os pacientes agora são frequentemente mobilizados no dia da cirurgia. O nível de hemoglobina é normalmente verificado após 24 a 72 horas. O tempo de internação hospitalar tem diminuído gradativamente ao longo dos anos e a alta hospitalar é esperada após 2 a 4 dias.

Um raio X geralmente é feito após a cirurgia. É difícil estabelecer regras no que diz respeito à mobilização, uma vez que cada paciente é diferente, mas a maioria dos pacientes estará suficientemente apta para ter alta para casa 2 a 4 dias após a operação, altura em que estarão a caminhar com apoio e capazes de negociar escadaria. Após aproximadamente 6 semanas, a maioria dos pacientes retornará às atividades diárias realmente normais, incluindo dirigir (menos para dirigir se for o joelho esquerdo e um carro automático), embora possa levar até 12 meses para que uma recuperação completa seja feita. O joelho pode ficar dolorido, sensível, quente e irritável por vários meses. A cicatriz demora muito para se firmar, pois a parte frontal do joelho fica um tanto vulnerável. Ajoelhar-se é inicialmente bastante doloroso, pode tornar-se mais fácil, mas a capacidade de ajoelhar-se varia após uma artroplastia de joelho.

Compreender os riscos da cirurgia de substituição do joelho

Os pacientes agora precisam ser capazes de dar um consentimento informado para a cirurgia, e isso significa compreender os problemas que podem ocorrer. No geral, os riscos da substituição articular diminuíram nos últimos 20 anos, mas ainda existem e podem afetar negativamente o resultado da cirurgia para um indivíduo.

Um joelho de metal e plástico nunca será tão bom quanto o original e raramente será totalmente indolor. Uma pesquisa do National Joint Registry, com 10.000 pacientes mais de um ano após a cirurgia, mostrou que 81,2% dos pacientes estavam satisfeitos, mas o restante (quase um em cada cinco) ficou de alguma forma decepcionado, principalmente por causa da dor. Num estudo multinacional, um ano após a operação, perguntou-se aos pacientes se seriam submetidos a uma nova cirurgia. Na Austrália, 25% disseram que não, no Reino Unido o número foi de 17% e nos EUA 12%. Numa pequena percentagem de pacientes, a dor persistente é um problema sem razão óbvia e pode ser difícil de controlar. Essas questões destacam a importância de discutir e gerenciar suas expectativas antes da cirurgia.

Em qualquer cirurgia de grande porte nos membros inferiores existe sempre o risco de tromboembolismo venoso. Isso ocorre quando um coágulo se forma na perna, que às vezes pode viajar, rompendo a veia da perna e terminando no peito, bloqueando parte da circulação para o pulmão. Várias medidas podem ser tomadas para reduzir o risco de trombose e, actualmente, ainda há um debate considerável quanto ao método mais eficaz. As diretrizes do NICE recomendam medidas químicas (ou seja, um medicamento) e mecânicas (por exemplo, uma meia ou bomba de pé). A mobilização precoce e a hidratação adequada também são essenciais.

Assim como as obturações se soltam nos dentes, o implante e o cimento podem se soltar no osso com o tempo. Não existe um dispositivo mecânico que seja 100% confiável, mas, como afirmado anteriormente, isso parece ser um problema menor na artroplastia do joelho do que na artroplastia do quadril. Bem mais de 90% das substituições de joelho permanecem solidamente fixadas no osso por pelo menos 10 a 15 anos.

As articulações artificiais são vulneráveis ​​a infecções porque não possuem meios biológicos de combater bactérias. A infecção pode causar o afrouxamento da articulação artificial, danificando a ligação entre o implante, o cimento e o osso. Geralmente não é possível controlar a infecção simplesmente com antibióticos, e a articulação artificial pode ter que ser removida. Uma nova articulação pode ser inserida posteriormente, mas os resultados são menos confiáveis ​​do que com o procedimento primário, e há incidência de infecção contínua nestas circunstâncias. A infecção superficial na própria ferida é mais comum e normalmente responderá a medidas locais. Um curso curto de antibióticos pode ser necessário a critério do especialista, mas geralmente não deve ser recomendado por um médico de família. A maioria das feridas vermelhas e inflamadas resolvem-se com “espera vigilante”.

Prevenção é melhor que a cura. Os pacientes são examinados para MRSA antes da admissão, a operação é realizada em uma sala de cirurgia com fluxo laminar (ar limpo), os antibióticos são administrados no momento da cirurgia e o cimento que fixa o implante ao osso contém antibióticos. Todas estas medidas deverão reduzir a infecção profunda a um nível muito baixo.

A patela é uma parte muito importante da articulação do joelho. Se o alinhamento do joelho estiver incorreto, a patela pode ficar instável e isso pode causar um problema. A dormência ao lado da cicatriz é normal, pois os nervos da pele são inevitavelmente danificados pela incisão. Ocasionalmente, o nervo principal na parte externa do joelho (o nervo poplíteo lateral) pode ser alongado durante a cirurgia. Isso tende a ocorrer quando há deformidade grave e a parte inferior da perna está apontando para fora (uma deformidade em valgo) e pode causar dormência e fraqueza temporária ou permanente no pé com queda do pé. O pé não pode ser levantado do chão e isso dificulta a caminhada. Raramente o principal vaso sanguíneo da perna (a artéria poplítea) pode ser danificado, e isto é particularmente provável de ocorrer se houver doença pré-existente na artéria. Pode ocorrer um bloqueio que pode interromper a circulação na perna. Uma cirurgia urgente é necessária para remediar isso.

Outros riscos gerais de cirurgia e anestesia incluem ataque cardíaco, acidente vascular cerebral e complicações torácicas. Existem outros riscos associados ao anestésico, que o seu anestesista explicará.

Pontos importantes

• Mais de 100.000 substituições de joelho são realizadas anualmente no Reino Unido.
• A principal indicação para cirurgia é a dor causada pela artrite.
• A maioria dos pacientes fica no hospital por 2 a 4 dias.
• O retorno às atividades normais do dia a dia, incluindo dirigir, leva cerca de seis semanas.
• A recuperação total pode levar até 12 meses.
• Um joelho de metal e plástico nunca será tão bom quanto o original. Até um em cada cinco pacientes pode ficar desapontado em algum aspecto.
• Os principais riscos são dor residual, rigidez, coágulos sanguíneos, afrouxamento, infecção, problemas na rótula e danos nos nervos e vasos sanguíneos. Estes devem ser equilibrados com os benefícios.

Leitura adicional:

Informações da web do NHS Choices sobre cirurgia de substituição do joelho
Artigo do NRAS: Substituição do joelho - a perspectiva de um paciente

Atualizado: 14/07/2019

Próxima revisão: 14/04/2022