Tratamento da dor da artrite reumatóide

A dor é uma experiência extremamente pessoal. Embora esta revisão tente explicar alguns dos mecanismos simples da dor e os tratamentos atuais para a dor em pacientes com artrite reumatóide (AR), tal visão geral representa uma visão baseada na compreensão da literatura baseada em evidências sobre as terapias atuais para AR e uma visão geral experiência individual do reumatologista – não pode explicar completamente os problemas de dor de cada paciente individual. Toda dor que permanece por um período de tempo razoável, independentemente da causa subjacente, pode estar associada a padrões de sono inadequados e humor deprimido. O estresse associado à perda de emprego ou problemas de relacionamento relacionados à AR tem impacto na forma como lidamos com a dor. A dor envolve não apenas os nervos no local da dor, mas também as vias nervosas que levam ao cérebro e vias especiais de dor dentro do próprio cérebro. Muito simplesmente, a dor é um fenômeno complexo.

Por que as pessoas com artrite reumatóide sentem dor? 

Se você está lendo este artigo, provavelmente já sabe um pouco sobre a AR e que é uma doença inflamatória crônica. A AR é uma doença auto-imune, o que significa que o sistema imunológico está atacando incorretamente os tecidos saudáveis ​​do corpo. Na AR, o processo da doença parece começar no tecido de revestimento articular (chamado sinóvia). À medida que o seu sistema imunitário ataca este tecido, este fica muito inflamado – isto é denominado sinovite. É amplamente assumido que a sinovite, juntamente com todos os produtos químicos inflamatórios e a inflamação das fibras nervosas locais, é a causa da dor na AR. É mais importante, porém, perceber que as pessoas com AR muitas vezes sentem dor por uma série de outras razões. Portanto, é útil que um indivíduo aprenda algo sobre o que está causando sua dor individual.
 
No início do processo da doença, grande parte da dor provavelmente surge da sinovite por AR. A evidência mais simples que sugere que o tratamento da inflamação alivia a dor é observada na experiência de muitos pacientes que receberam uma injeção de corticosteróide (esteróide) numa articulação inflamada, com subsequente alívio rápido da dor. No entanto, alguns outros fatores importantes causam dor em muitos pacientes com AR. A artrite reumatóide afeta áreas fora das articulações, incluindo os músculos. Depois de ter AR por alguns meses, os pacientes terão muita perda muscular: nos antebraços (por exemplo, dificuldade para abrir frascos), se tiverem artrite nas articulações das mãos, ou nas coxas (por exemplo, dificuldade para sair de cadeiras), se tiverem tem muitos problemas nos joelhos. Esses músculos fracos significam que o excesso de tensão é aplicado não apenas nas articulações doloridas afetadas, mas também nas articulações adjacentes devido ao uso anormal de todo o braço ou perna.
 
Mesmo com as melhores terapias modernas, a inflamação prolongada em articulações individuais pode levar a alguns danos nas articulações e a um processo de osteoartrite (chamada osteoartrite secundária porque ocorre como resultado da AR). A osteoartrite refere-se ao processo de dano permanente à cartilagem e aos ossos adjacentes, geralmente associado ao envelhecimento e lesões nas articulações; os mecanismos da dor na osteoartrite são provavelmente diferentes daqueles da dor na AR.
 
Então, em resumo, após um período de tempo variável, mas certamente após alguns anos, a maioria dos pacientes com AR terá dor relacionada a algum ou todos os seguintes:

• Inflamação ativa em uma articulação (sinovite) 
• Dor nas articulações relacionada ao uso devido à fraqueza muscular (provavelmente devido a tendões inflamados) 
• Osteoartrite secundária 

É por isso que é incomum descobrir que apenas uma terapia é completamente eficaz no alívio da dor de qualquer pessoa. Também é importante perceber que a causa da dor pode diferir entre as articulações de um paciente individual.

Como podemos saber qual é a causa da dor nas articulações em um paciente com AR? 

Quando um reumatologista atende um paciente com AR e a dor é sua queixa principal, o primeiro passo geralmente é avaliar o quão ativo é o componente de sinovite ou inflamação devido à AR, uma vez que o tratamento disso é importante não apenas para prevenir a dor, mas também para prevenir futuras lesões articulares. dano. A inflamação da artrite reumatóide é frequentemente associada à rigidez matinal prolongada de 1 a 2 horas, enquanto uma articulação osteoartrítica fica dolorida e rígida por apenas alguns minutos ao acordar e depois piora com o uso ao longo do dia. O reumatologista também avaliará o grau de inflamação sentindo o número de articulações sensíveis e inchadas e realizando exames de sangue que indicam níveis gerais de inflamação (chamados de taxa de hemossedimentação ou VHS e proteína C reativa ou PCR).  

Muitas vezes é difícil em pacientes com doença de longa duração determinar se a inflamação persistente da AR ou a osteoartrite é o problema em qualquer articulação, e isso pode ser especialmente difícil em articulações grandes, como o joelho. Como afirmado acima, muitas vezes há mais de um problema presente .

O que pode ser feito para a dor da AR? 

Deve-se ressaltar que a supressão adequada da inflamação é o primeiro passo no manejo da dor na AR. No entanto, como a dor na AR pode ter múltiplas causas, muitas vezes é necessária uma combinação de tratamentos. A maioria dos pacientes com AR estará familiarizada com muitos dos tratamentos listados abaixo:

A. Terapia não medicamentosa para dor 

O repouso nas articulações inflamadas é um método bem testado para auxiliar no alívio da dor, e o uso de talas no pulso é uma ferramenta comumente usada para reduzir a dor nesse local.
 
O uso de uma bengala ajuda a aliviar o peso do joelho ou da articulação do quadril afetados. O uso de sapatos grossos com sola acolchoada e suportes de arco pode aliviar a dor nos pés, ou até mesmo comprar sapatos feitos sob medida que se ajustem a um pé com lesão reumatóide! No entanto, esses dispositivos não reconstroem músculos que foram desperdiçados devido à imobilidade das articulações. Alguns pacientes também encontram benefícios na aplicação de calor ou frio nas articulações doloridas.
 
Banhos quentes ou duchas podem aliviar a rigidez das articulações, enquanto a dor das articulações quentes e inflamadas às vezes pode ser aliviada com a aplicação de uma compressa fria, como um pacote de gel ou um saco de ervilhas congeladas, embrulhado em um pano de prato. Mas esses benefícios costumam durar pouco. Músculos fortes aliviam o peso das articulações doloridas.
 
Como saber se seus músculos estão fracos? Se você não consegue abrir uma jarra ou sair facilmente de uma cadeira/carro, então você tem músculos fracos. Exercícios simples para o antebraço (como apertar continuamente uma meia enrolada enquanto descansa o braço sobre uma almofada) reduzirão a dor nas mãos, e exercícios de elevação da perna esticada (quadríceps) reduzirão a dor no joelho. É claro que alguns pacientes com AR terão dificuldade para praticar exercícios devido à fadiga, que é um sintoma comum da artrite reumatóide. Contudo, para muitos pacientes, exercícios leves serão benéficos; por exemplo, caminhar em uma piscina permite o fortalecimento dos músculos das pernas e, ao mesmo tempo, reduz a carga em uma articulação inflamada ou danificada. Procure ficar forte antes de iniciar mais atividades aeróbicas, como caminhada rápida ou bicicleta ergométrica. Se o dano articular for grave, às vezes a única terapia que ajudará a aliviar significativamente a dor é a substituição cirúrgica da articulação.
 
A substituição articular é um tratamento bem-sucedido para artrite grave que envolve o joelho e o quadril, mas às vezes também pode ser usada no ombro, cotovelo e pequenas articulações da mão. Dependendo da origem da dor, outros membros da equipe multidisciplinar do seu hospital podem ajudar, por exemplo, terapeutas ocupacionais podem fornecer talas, podólogos podem ajudá-lo com problemas nos pés e problemas com calçados e fisioterapeutas podem ajudá-lo com fortalecimento muscular. Você também poderá obter acesso a uma clínica de dor, mas a disponibilidade de todos esses serviços varia entre os hospitais. Para mais informações sobre a equipe multidisciplinar, clique aqui .

B. Terapia medicamentosa para dor de AR 

Os medicamentos habituais utilizados para reduzir a inflamação causada pela AR são: 

• antiinflamatórios não esteróides (AINEs), como ibuprofeno, diclofenaco e naproxeno
• medicamentos anti-reumáticos modificadores de doenças (DMARDs), incluindo metotrexato, hidroxicloroquina ou sulfassalazina; os produtos biológicos, incluindo terapias anti-TNF ou anti-interleucina 6, rituximab e abatacept; e inibidores de JAK (tofacitinibe e baricitinibe)  

• corticosteróides (que podem ser usados ​​​​por via oral como prednisolona ou por meio de injeções nas articulações ou no músculo das nádegas). 

A maioria dos estudos sobre AR concentra-se em terapias antiinflamatórias e, em grandes estudos, nem sempre é prático descobrir quanto da dor de um indivíduo se deve à dor nos tendões e à osteoartrite. 

É incomum encontrar um medicamento que alivie todas as dores da artrite em uma pessoa. Os medicamentos comumente usados ​​para tratar dores musculoesqueléticas, incluindo aquelas associadas à AR, são:

PARACETAMOL 

Isso é comumente usado para dores nas articulações, embora pareça ter apenas efeitos leves no alívio da dor nas articulações. Geralmente é seguro em doses de até 2 gramas por dia. Doses muito altas ou uso regular elevado junto com a ingestão excessiva de álcool podem causar danos ao fígado.

AINEs 

Estes agentes podem ser utilizados por via oral ou como preparações tópicas (ou seja, cremes ou géis) e actuam não apenas como agentes anti-inflamatórios, mas também como analgésicos (analgésicos). Normalmente têm início de ação rápido, precisam ser tomados pelo menos uma vez ao dia e seu efeito analgésico dura várias horas, dependendo do medicamento específico utilizado. Os principais efeitos colaterais dos AINEs incluem dispepsia (sensação de queimação ou distensão abdominal na parte superior, frequentemente descrita como indigestão) e, muito raramente, úlceras estomacais e sangramento. Um tipo de AINE denominado medicamentos seletivos para COX-2 (às vezes chamados de coxibs) pode ter menos efeitos colaterais estomacais graves. Além disso, seu médico pode prescrever outro medicamento com o AINE (chamado inibidor da bomba de prótons ou IBP) que pode reduzir problemas estomacais. Todos os AINEs e medicamentos COX-2 podem causar agravamento da pressão arterial e inchaço do tornozelo (causando retenção de líquidos) e, mais importante, podem aumentar o risco de angina e acidente vascular cerebral, por isso não devem ser usados ​​em pessoas com (ou com alto risco de) coração problemas ou acidente vascular cerebral.

CORTICOSTERÓIDES 

Os corticosteróides, também conhecidos como 'esteróides', são potentes agentes antiinflamatórios e analgésicos. No entanto, o seu uso a longo prazo está associado a um maior risco de osteoporose, diabetes, hipertensão e infecção. Portanto, os corticosteróides são frequentemente administrados quando o seu médico pensa que a inflamação está desempenhando um papel importante na sua dor. Eles são frequentemente administrados por injeção nas articulações para limitar seus efeitos colaterais (para uma ou duas articulações doloridas), ou por injeção intramuscular ou via oral de curto prazo se várias articulações estiverem doloridas.

ANALGÉSICOS OPIOIDES 

Os medicamentos mais comuns utilizados nesta categoria incluem combinações de paracetamol/codeína, dihidrocodeína e tramadol. Eles geralmente vêm em comprimidos, mas alguns opioides estão em adesivos transdérmicos (tópicos para a pele) para uma administração mais sustentada do medicamento. Ao contrário do paracetamol e dos AINEs, que atuam nas próprias articulações, os medicamentos derivados dos opiáceos atuam no sistema nervoso central. O termo “opiáceos” é frequentemente associado ao medo do vício. No entanto, muitos pacientes usam baixas doses desses medicamentos para dores crônicas sem se tornarem viciados. As doses desses medicamentos são geralmente aumentadas gradualmente para obter um equilíbrio entre a redução da dor e os efeitos colaterais indesejados. Os efeitos colaterais comuns desta classe de medicamentos são prisão de ventre, náuseas, sonolência e quedas. Dieta rica em fibras e laxantes podem ser úteis se os medicamentos estiverem ajudando na dor, mas causando prisão de ventre. A sonolência pode ser útil se os medicamentos forem usados ​​à noite em pessoas com distúrbios do sono devido à dor, mas deve-se tomar cuidado durante as atividades diurnas, como dirigir (se você estiver tomando analgésicos mais fortes, consulte seu médico para ver se o medicamento é eficaz). licenciado para pessoas que desejam dirigir).

OUTRAS OPÇÕES DE MEDICAMENTOS 

As combinações dos medicamentos acima podem ser úteis em alguns pacientes, uma vez que os medicamentos atuam de maneiras diferentes, por exemplo, combinando um AINE e um analgésico opioide. Surpreendentemente, existem poucos ensaios de terapias medicamentosas combinadas. Certos antidepressivos podem aliviar a dor, embora os benefícios pareçam pequenos e possam funcionar através de efeitos benéficos no sono e no humor.

Qual é a melhor hora do dia para tomar meus analgésicos? 

Vale a pena pensar que tipo de analgésico você está usando e por quanto tempo ele funciona. O paracetamol e muitos dos outros analgésicos listados acima terão efeitos que duram algumas horas e, portanto, requerem doses diárias múltiplas se você sentir dores durante todo o dia. Se os seus piores sintomas de artrite reumatóide ocorrem logo pela manhã, pode valer a pena tentar medicamentos que duram muitas horas (preparações de liberação lenta ou de liberação modificada) e tomá-los antes de ir para a cama (mas observe que se forem AINEs, não devem ser tomados com o estômago vazio). Isso pode ser discutido com seu médico.

Resumo 

A dor é complexa e as causas da dor na AR podem ser devidas à inflamação e/ou fatores mecânicos relacionados, especialmente aqueles associados à fraqueza. Esperançosamente, este artigo forneceu algumas informações sobre a causa da dor nas articulações da AR e uma compreensão de que o controle da inflamação, analgésicos e terapias não medicamentosas (especialmente o fortalecimento muscular) são importantes para ajudar a reduzir a carga da dor.

Atualizado: 20/12/2019

Próxima revisão: 20/09/2022