Controle da dor da artrite reumatoide
Compreender as causas da dor na artrite reumatoide pode ser fundamental para ajudá-lo(a) a encontrar as melhores maneiras de lidar com a sua dor.
A dor é uma experiência extremamente pessoal. Embora esta revisão tente explicar alguns dos mecanismos simples da dor e os tratamentos atuais para dor em pacientes com artrite reumatoide (AR), essa visão geral representa uma perspectiva baseada na compreensão da literatura científica sobre as terapias atuais para AR e na experiência individual de um reumatologista – ela não pode explicar completamente os problemas de dor de cada paciente. Toda dor presente por um período razoável, independentemente da causa subjacente, pode estar associada a padrões de sono ruins e humor deprimido. O estresse associado à perda de emprego ou a problemas de relacionamento relacionados à AR impacta a forma como lidamos com a dor. A dor envolve não apenas os nervos no local da dor, mas também as vias nervosas que levam ao cérebro e as vias específicas da dor dentro do próprio cérebro. Simplificando, a dor é um fenômeno complexo.
Por que as pessoas com artrite reumatoide sentem dor?
Se você está lendo este artigo, provavelmente já sabe um pouco sobre artrite reumatoide (AR) e que se trata de uma doença inflamatória crônica. A AR é uma doença autoimune, o que significa que o sistema imunológico ataca erroneamente o tecido saudável do corpo. Na AR, o processo da doença parece começar no tecido que reveste as articulações (chamado sinóvia). À medida que o sistema imunológico ataca esse tecido, ele fica muito inflamado – condição denominada sinovite. Acredita-se que a sinovite, juntamente com todas as substâncias químicas inflamatórias e a inflamação das fibras nervosas locais, seja a causa da dor na AR. No entanto, é fundamental perceber que pessoas com AR frequentemente sentem dor por diversos outros motivos. Portanto, é útil que cada indivíduo aprenda algo sobre a causa de sua dor específica.
No início da doença, grande parte da dor provavelmente surge da sinovite da AR. A evidência mais simples de que o tratamento da inflamação alivia a dor é observada na experiência de muitos pacientes que receberam uma injeção de corticosteroide (esteroide) em uma articulação inflamada, com subsequente alívio rápido da dor. No entanto, outros fatores importantes causam dor em muitos pacientes com artrite reumatoide. A artrite reumatoide afeta áreas fora das articulações, incluindo os músculos. Após alguns meses de artrite reumatoide, os pacientes apresentam grande atrofia muscular: nos antebraços (por exemplo, dificuldade para abrir potes) se tiverem artrite nas articulações das mãos, ou nas coxas (por exemplo, dificuldade para se levantar de cadeiras) se tiverem muitos problemas nos joelhos. Esses músculos fracos significam que o esforço excessivo é suportado não apenas pelas articulações doloridas afetadas, mas também pelas articulações adjacentes devido ao uso anormal de todo o braço ou perna.
Mesmo com as melhores terapias modernas, a inflamação prolongada em articulações individuais pode levar a danos articulares e a um processo de osteoartrite (chamada osteoartrite secundária porque ocorre como resultado da artrite reumatoide). A osteoartrite refere-se ao processo de dano permanente à cartilagem e ao osso adjacente, geralmente associado ao envelhecimento e a lesões articulares; os mecanismos da dor na osteoartrite provavelmente são diferentes dos da dor da artrite reumatoide.
Em resumo, após um período variável, mas certamente após alguns anos, a maioria dos pacientes com artrite reumatoide apresentará dor relacionada a um ou mais dos seguintes sintomas:
- Inflamação ativa em uma articulação (sinovite)
- Dor articular relacionada ao uso devido à fraqueza muscular (provavelmente devido à inflamação dos tendões)
- osteoartrite secundária
Por isso, é raro encontrar uma única terapia que seja completamente eficaz para aliviar a dor de uma pessoa. Também é importante ter em mente que a causa da dor pode variar entre as articulações de um mesmo paciente.
Como podemos determinar a causa da dor articular em um paciente com artrite reumatoide?
Quando um reumatologista atende um paciente com artrite reumatoide (AR) cuja principal queixa é a dor, o primeiro passo costuma ser avaliar o grau de atividade da sinovite, ou seja, a inflamação decorrente da AR, visto que o tratamento dessa inflamação é importante não apenas para prevenir a dor, mas também para evitar danos articulares adicionais. A inflamação da artrite reumatoide está frequentemente associada à rigidez matinal prolongada, de 1 a 2 horas, enquanto uma articulação com osteoartrite apresenta dor e rigidez por apenas alguns minutos ao acordar, piorando com o uso ao longo do dia. O reumatologista também avaliará o grau de inflamação palpando o número de articulações doloridas e inchadas e solicitando exames de sangue que indicam os níveis gerais de inflamação (como a velocidade de hemossedimentação ou VHS e a proteína C-reativa ou PCR).
Em pacientes com doença de longa duração, é frequentemente difícil determinar se a inflamação persistente da artrite reumatoide ou a osteoartrite é o problema em uma determinada articulação, e isso pode ser especialmente difícil em grandes articulações, como o joelho. Como mencionado anteriormente, muitas vezes mais de um problema está presente.
O que pode ser feito para aliviar a dor da artrite reumatoide?
É importante ressaltar que a supressão adequada da inflamação é o primeiro passo no controle da dor da artrite reumatoide. No entanto, como a dor na artrite reumatoide pode ter múltiplas causas, uma combinação de tratamentos costuma ser necessária. A maioria dos pacientes com artrite reumatoide já está familiarizada com muitos dos tratamentos listados abaixo:
A. Terapia não medicamentosa para a dor
Repousar as articulações inflamadas é um método comprovado para auxiliar no alívio da dor, e o uso de talas no pulso é uma ferramenta comum para reduzir a dor nessa região. O uso de bengala ajuda a aliviar a pressão sobre o joelho ou quadril afetados. O uso de sapatos com solado grosso e acolchoado e palmilhas ortopédicas pode ajudar com a dor nos pés, ou até mesmo a confecção de sapatos sob medida para pés afetados pela artrite reumatoide! No entanto, esses dispositivos não reconstroem os músculos que atrofiaram devido à imobilidade das articulações.
Alguns pacientes também se beneficiam da aplicação de calor ou frio nas articulações doloridas. Banhos ou duchas quentes podem aliviar a rigidez articular, enquanto a dor em articulações inflamadas e quentes pode, às vezes, ser aliviada com a aplicação de uma compressa fria, como uma bolsa de gel ou um saco de ervilhas congeladas, envolto em um pano de prato. Mas esses benefícios costumam ser de curta duração.
Músculos fortes aliviam a pressão sobre as articulações doloridas. Como saber se seus músculos estão fracos? Se você não consegue abrir um pote ou sair de uma cadeira/carro com facilidade, então seus músculos estão fracos. Exercícios simples para o antebraço (como apertar uma meia enrolada enquanto apoia o braço em uma almofada) reduzem a dor na mão, e exercícios de elevação da perna esticada (quadríceps) reduzem a dor no joelho. Alguns pacientes com artrite reumatoide, é claro, terão dificuldade para se exercitar devido à fadiga, que é um sintoma comum da doença. No entanto, para muitos pacientes, exercícios leves serão benéficos; por exemplo, caminhar em uma piscina fortalece os músculos das pernas e reduz a carga sobre uma articulação inflamada ou danificada. Procure ficar mais forte antes de iniciar atividades aeróbicas mais intensas, como caminhada rápida ou bicicleta ergométrica.
Se o dano articular for grave, às vezes a única terapia que ajudará a aliviar a dor significativamente é a substituição cirúrgica da articulação. A substituição articular é um tratamento eficaz para artrite grave que afeta o joelho e o quadril, mas também pode ser usada, em alguns casos, no ombro, cotovelo e pequenas articulações da mão.
Dependendo da origem da dor, outros membros da equipe multidisciplinar do seu hospital podem ajudar. Por exemplo, terapeutas ocupacionais podem fornecer talas, podólogos podem auxiliar com problemas nos pés e calçados, e fisioterapeutas podem ajudar com o fortalecimento muscular. Você também pode ter acesso a uma clínica de dor, mas a disponibilidade desses serviços varia de hospital para hospital. Para mais informações sobre a equipe multidisciplinar, clique aqui.
B. Terapia medicamentosa para dor na AR
Os medicamentos normalmente usados para reduzir a inflamação causada pela AR são:
- medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), como ibuprofeno, diclofenaco e naproxeno
- Medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs), incluindo metotrexato, hidroxicloroquina ou sulfassalazina; os biológicos, incluindo terapias anti-TNF ou anti-interleucina 6, rituximab e abatacept; e inibidores de JAK (tofacitinib e baricitinib)
- corticosteroides (que podem ser usados por via oral como prednisolona ou por meio de injeções articulares ou injeções no músculo glúteo).
A maioria dos estudos sobre artrite reumatoide se concentra em terapias anti-inflamatórias e, em estudos de grande porte, nem sempre é viável determinar quanta dor de um indivíduo se deve à dor nos tendões e à osteoartrite.
É raro encontrar um único medicamento que alivie completamente a dor da artrite em uma mesma pessoa. Os medicamentos comumente usados para tratar dores musculoesqueléticas, incluindo as associadas à artrite reumatoide, são:
PARACETAMOL
É comumente utilizado para dores articulares, embora pareça ter apenas efeitos analgésicos leves. Geralmente é seguro em doses de até 2 gramas por dia. Doses muito altas ou uso regular em grande quantidade, juntamente com consumo excessivo de álcool, podem causar danos ao fígado.
AINEs
Esses agentes podem ser usados por via oral ou como preparações tópicas (cremes ou géis) e atuam não apenas como anti-inflamatórios, mas também como analgésicos. Geralmente, têm início de ação rápido, precisam ser tomados pelo menos uma vez ao dia e seu efeito analgésico dura algumas horas, dependendo do medicamento específico utilizado. Os principais efeitos colaterais dos AINEs incluem dispepsia (sensação de queimação ou inchaço na parte superior do abdômen, frequentemente descrita como indigestão) e, muito raramente, úlceras estomacais e sangramento. Um tipo de AINE, chamado de inibidores seletivos da COX-2 (às vezes chamados de coxibs), pode apresentar menos efeitos colaterais estomacais graves. Além disso, seu médico pode prescrever outro medicamento juntamente com o AINE (chamado inibidor da bomba de prótons ou IBP) que pode reduzir os problemas estomacais. Todos os AINEs e medicamentos COX-2 podem causar agravamento da pressão arterial e inchaço nos tornozelos (devido à retenção de líquidos) e, principalmente, podem aumentar o risco de angina e acidente vascular cerebral (AVC), portanto, não devem ser usados por pessoas com (ou com alto risco de) problemas cardíacos ou AVC.
CORTICOSTEROIDES
Os corticosteroides, também conhecidos como "esteroides", são potentes agentes anti-inflamatórios e analgésicos. No entanto, seu uso prolongado está associado a um maior risco de osteoporose, diabetes, hipertensão e infecções. Portanto, os corticosteroides são frequentemente administrados quando o médico considera que a inflamação desempenha um papel importante na dor. Geralmente, são administrados por injeção articular para limitar os efeitos colaterais (em uma ou duas articulações doloridas) ou por injeção intramuscular ou tratamento oral de curta duração, caso várias articulações estejam doloridas.
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Os medicamentos mais comuns usados nessa categoria incluem combinações de paracetamol/codeína, di-hidrocodeína e tramadol. Geralmente são apresentados em comprimidos, mas alguns opioides também estão disponíveis em adesivos transdérmicos (para aplicação tópica na pele) para uma liberação mais prolongada do medicamento. Ao contrário do paracetamol e dos AINEs, que atuam nas próprias articulações, os opioides atuam no sistema nervoso central. O termo "opioides" costuma evocar receio de dependência. No entanto, muitos pacientes utilizam baixas doses desses medicamentos para dor crônica sem desenvolver dependência. As doses geralmente são aumentadas gradualmente para se obter um equilíbrio entre o alívio da dor e os efeitos colaterais indesejáveis. Os efeitos colaterais comuns dessa classe de medicamentos são constipação, náusea, sonolência e quedas. Uma dieta rica em fibras e o uso de laxantes podem ser úteis caso os medicamentos estejam aliviando a dor, mas causando constipação. A sonolência pode ser útil se os medicamentos forem usados à noite em pessoas com distúrbios do sono devido à dor, mas é preciso ter cuidado durante atividades diurnas, como dirigir (se você estiver tomando analgésicos mais fortes, consulte seu médico para verificar se o medicamento é indicado para pessoas que desejam dirigir).
OUTRAS OPÇÕES DE MEDICAÇÃO
A combinação dos medicamentos acima pode ser útil em alguns pacientes, visto que atuam de maneiras diferentes, por exemplo, combinando um AINE com um analgésico opioide. Surpreendentemente, existem poucos estudos clínicos sobre terapias combinadas de medicamentos. Certos antidepressivos podem ajudar a aliviar a dor, embora os benefícios pareçam pequenos e possam atuar por meio de efeitos benéficos no sono e no humor.
Qual é o melhor horário do dia para tomar meus analgésicos?
Vale a pena considerar o tipo de analgésico que você está usando e por quanto tempo ele faz efeito. O paracetamol e muitos dos outros analgésicos listados acima têm efeitos que duram algumas horas e, portanto, exigem múltiplas doses diárias se você tiver dor durante todo o dia. Se os piores sintomas da sua artrite reumatoide aparecem logo ao acordar, pode valer a pena experimentar medicamentos que duram várias horas (preparações de liberação lenta ou modificada) e tomá-los antes de dormir (mas observe que, se forem anti-inflamatórios não esteroides, não devem ser tomados com o estômago vazio). Isso pode ser discutido com seu médico.
Resumo
A dor é complexa e as causas da dor na artrite reumatoide podem estar relacionadas à inflamação e/ou a fatores mecânicos, especialmente aqueles associados à fraqueza muscular. Esperamos que este artigo tenha fornecido algumas informações sobre a causa da dor articular na artrite reumatoide e uma compreensão de que o controle da inflamação, analgésicos e terapias não medicamentosas (especialmente o fortalecimento muscular) são importantes para ajudar a reduzir o impacto da dor.
Atualizado em: 20/12/2019
Leia mais
-
medicação para AR →
A artrite reumatoide é uma condição muito variável, por isso os médicos não iniciam o tratamento de todos os pacientes exatamente da mesma maneira, com a mesma medicação.