Osteoporose na AR
A osteoporose é uma condição que enfraquece os ossos, tornando as pessoas mais propensas a fraturas. Pessoas com artrite reumatoide são mais suscetíveis à osteoporose, especialmente se fizeram uso de esteroides por longos períodos.
Osteoporose na artrite reumatoide
Introdução
A osteoporose é uma característica comum em adultos com artrite reumatoide (AR) e pode levar a um risco aumentado de fraturas. Pacientes que sofrem fraturas frequentemente ficam imobilizados por um período significativo, o que pode ter um efeito adverso adicional sobre os ossos. Em geral, diversos estudos demonstraram um aumento de duas vezes na incidência de osteoporose em pacientes com AR em comparação com indivíduos da mesma idade e sexo que não têm AR. Vários fatores podem contribuir para o aumento do risco, incluindo dificuldade para praticar exercícios físicos e o uso prolongado de corticosteroides (frequentemente chamados de "esteroides"). A osteoporose pode, obviamente, ocorrer por outras razões além da AR, portanto, em qualquer paciente diagnosticado com osteoporose, os exames apropriados (e usuais) devem ser realizados para excluir outras explicações. Esta revisão destaca as medidas que podem ser tomadas para prevenir essa importante complicação na AR.
O que é osteoporose?
Osteoporose significa osso poroso e é uma condição do esqueleto caracterizada pela redução da quantidade e da qualidade óssea. A massa óssea atinge o pico por volta dos trinta anos de idade e diminui lentamente a partir de então. O osso passa por um processo contínuo de degradação e formação, de modo que aproximadamente 10% do esqueleto adulto é remodelado a cada ano. Um desequilíbrio entre a taxa de degradação e formação leva à perda óssea. Isso resulta em ossos frágeis e maior risco de fraturas. Os locais mais comuns de fratura são o quadril, a coluna e o punho. A osteoporose é comum; estima-se que afete mais de 200 milhões de pessoas em todo o mundo. Uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens com mais de 50 anos podem eventualmente sofrer fraturas osteoporóticas.
Por que pessoas com artrite reumatoide apresentam risco aumentado?
Na artrite reumatoide (AR), os ossos podem ser afetados por danos estruturais nas articulações (erosões) e osteoporose. As causas da osteoporose associada à AR são numerosas e incluem os efeitos da inflamação crônica, os efeitos da medicação e fatores de estilo de vida.
A osteoporose na AR pode se apresentar de duas maneiras: perda óssea generalizada ou osteoporose periarticular (ao redor do espaço articular). Esta última provavelmente se deve à liberação local de agentes inflamatórios. A inflamação leva a uma perda óssea mais grave na mão em comparação com o quadril ou a coluna vertebral e demonstrou ser reduzida em pacientes cuja doença inflamatória é tratada de forma mais agressiva. O restante deste artigo se concentra na osteoporose generalizada.
Na AR, os fatores de risco para osteoporose generalizada e fraturas podem ser divididos em dois grupos: 1) fatores de risco relacionados à doença e 2) fatores de risco tradicionais. Os fatores de risco relacionados à AR mais frequentemente relatados são, particularmente, inflamação, duração da doença, mas também imobilidade, incapacidade e uso de altas doses de corticosteroides. Além dos fatores descritos acima, existem vários fatores de risco tradicionais que não são específicos da AR. Esses fatores incluem ser do sexo feminino, idade avançada, estado pós-menopáusico, histórico familiar de osteoporose, baixo peso, atividade física inadequada, tabagismo, alto consumo de álcool e maior risco de quedas.
Como é diagnosticada a osteoporose?
A densidade óssea é medida por um tipo de exame chamado absorciometria de raios X de dupla energia (DEXA). A DEXA é o método padrão para estabelecer ou confirmar o diagnóstico de osteoporose. Essa técnica utiliza baixas doses de radiação, é rápida e não exige que o paciente se desvista. É adequada para pessoas com claustrofobia, pois o paciente não fica confinado durante o exame. Os resultados do exame podem ser incorporados a uma ferramenta online chamada FRAX para calcular o risco de fratura óssea nos próximos 10 anos. Pacientes que acreditam ter risco de osteoporose podem discutir o assunto com seu médico de família ou especialista hospitalar, que poderá orientá-los melhor. Em alguns casos, o tratamento pode ser iniciado sem a necessidade de um exame de DEXA, se o risco de fratura osteoporótica for alto. Em geral, embora um exame inicial seja útil e comumente realizado, exames de acompanhamento são menos frequentes atualmente. Quando indicados, geralmente são feitos a cada 3 a 5 anos. Seu especialista hospitalar poderá orientá-lo sobre a necessidade desses exames.
Quais são as opções de tratamento?
Uma parte importante do tratamento da osteoporose é a educação, pois mudanças no estilo de vida podem reduzir a probabilidade de desenvolver a doença. Uma dieta saudável (rica em cálcio e vitamina D), exercícios com carga e exposição moderada à luz solar (principal fonte de vitamina D) podem ajudar a manter a massa óssea. Fumar e consumir álcool em excesso são prejudiciais e, portanto, devem ser evitados. Suplementos de cálcio e vitamina D podem ser prescritos se a ingestão alimentar e a exposição à luz solar forem insuficientes.
Há também diversos medicamentos disponíveis para reduzir o risco de fraturas — eles atuam reduzindo a reabsorção óssea ou estimulando a formação óssea. O tratamento de primeira linha geralmente consiste em um grupo de medicamentos chamados bifosfonatos, que incluem o alendronato e o risedronato, e atuam reduzindo a reabsorção óssea. Esses medicamentos podem ser administrados por via oral ou intravenosa; portanto, se os comprimidos não forem adequados (por exemplo, se você sofre de problemas gástricos), uma infusão (como a de zoledronato) pode ser mais apropriada. Outro grupo de medicamentos que pode ser usado atua em vias celulares importantes no controle das células responsáveis pela reabsorção óssea. Isso pode ser importante para o desenvolvimento da osteoporose regional e generalizada, bem como para a prevenção do desenvolvimento de erosões. Um desses medicamentos, o denosumabe (administrado por injeção subcutânea), demonstrou reduzir a remodelação óssea e aumentar a densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa com baixa densidade mineral óssea, reduzir o risco de fraturas em mulheres com osteoporose pós-menopáusica e reduzir os danos estruturais em pacientes com artrite reumatoide quando adicionado ao tratamento contínuo com metotrexato. No entanto, pode não ser adequado para todos os pacientes. Para alguns pacientes com alto risco de fratura e nos quais outras terapias podem ter falhado, a teriparatida (administrada por injeções diárias por períodos limitados) pode ser utilizada. Trata-se de um tratamento com hormônio da paratireoide que atua aumentando a atividade das células formadoras de osso. Novas terapias, como o anticorpo monoclonal contra a esclerostina, estão sendo desenvolvidas e apresentam-se promissoras para uso futuro.
Em todos os casos, recomenda-se que o médico reavalie a necessidade de tratamento após três anos de bifosfonato intravenoso/denosumabe subcutâneo e cinco anos de bifosfonato oral. Para pacientes de alto risco, a continuidade do tratamento geralmente é justificada, mas, quando não houver novas fraturas e a densidade óssea tiver melhorado, um período sem tratamento pode ser recomendado. É importante ressaltar que o denosumabe não deve ser interrompido sem antes considerar a injeção intravenosa de bifosfonato ou outro tratamento, visto que a descontinuação tem sido associada a fraturas da coluna vertebral. Obviamente, as medidas de estilo de vida consideradas na seção anterior também são fatores muito importantes a serem levados em conta juntamente com a terapia medicamentosa, e o bom controle da inflamação articular é fundamental.
Conclusão
Fraturas osteoporóticas são comuns, e pacientes com artrite reumatoide podem apresentar risco aumentado. No entanto, dispomos de excelentes métodos para detecção e tratamento, sendo as mudanças no estilo de vida uma parte importante da prevenção e do tratamento dessa condição.
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Atualizado em: 18/06/2019