Os efeitos da AR nos pulmões
Os pulmões podem ser afetados na AR através da própria AR ou como efeito do tratamento administrado para a AR.
Existem três situações em que o pulmão pode ser afetado negativamente em pessoas com artrite reumatóide:
- Um efeito direto da doença reumatóide nos pulmões
- Um efeito adverso do tratamento administrado para reumatóide no tecido pulmonar
- Infecções torácicas, como consequência do próprio reumatóide ou das terapias imunossupressoras administradas para tratá-lo, causando uma deterioração adicional na função pulmonar
Este artigo tem como objetivo dar uma visão geral dessas três maneiras pelas quais os pulmões podem ser afetados.
1. Os efeitos diretos da doença reumatóide no tecido pulmonar e na pleura
Pessoas com AR podem desenvolver doenças nos pulmões, como consequência do ataque do sistema imunológico às articulações e outros tecidos. Podem ocorrer diferentes tipos de doenças pulmonares, incluindo doença pulmonar intersticial (DPI), bronquiectasia e bronquiolite obliterante. Em cada um deles, podem ocorrer inflamação e danos ao tecido pulmonar, reduzindo a capacidade de absorver o oxigênio do ar que respiramos na corrente sanguínea e causando falta de ar nas pessoas afetadas. Muitas vezes isso é acompanhado por uma tosse persistente, especialmente com esforço. Testes respiratórios (também chamados de função pulmonar ou testes de função pulmonar) e uma tomografia computadorizada dos pulmões são usados para confirmar o diagnóstico, e padrões precisos de doença pulmonar são descritos.
Doença pulmonar intersticial (DPI)
Na doença pulmonar intersticial (DPI), as células imunológicas se acumulam no pulmão, acompanhadas de espessamento ou fibrose dos tecidos. Isso significa que os sacos de ar (alvéolos) são menos capazes de absorver o oxigênio que respiramos na corrente sanguínea. Embora as tomografias computadorizadas mostrem evidências de DPI em uma alta proporção de pacientes com AR (mais da metade em alguns estudos), isso não é suficientemente extenso para causar falta de ar ou tosse na maioria, com sintomas estimados em apenas 5% dos pacientes com AR. As aparências da TC são tão características que os radiologistas são capazes de descrever quatro padrões de DPI, listados abaixo em ordem de frequência:
- pneumonia intersticial (PIU) – a forma mais comum
- pneumonia intersticial inespecífica (NSIP)
- pneumonia em organização (OP) e dano alveolar difuso (DAD) – muito menos frequente
Pacientes com AR com maior probabilidade de desenvolver DPI incluem:
- aqueles que fumaram
- tem nódulos reumatóides
- desenvolveu AR em uma idade relativamente mais avançada
- têm fator reumatóide e anticorpos anti-CCP
- são homens
Geralmente, a DPI se desenvolve vários anos após o diagnóstico de AR, mas até um quarto dos pacientes com AR apresenta DPI desde o início do desenvolvimento da AR, ou mesmo antes de suas articulações serem afetadas. Historicamente, não existia tratamento para a DPI e a sobrevivência era fraca, sendo esta a segunda causa mais comum de morte prematura (depois de problemas cardiovasculares, como ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais) em pessoas com AR. No entanto, está agora disponível mais ajuda e há evidências de que algumas terapias, incluindo o micofenolato de mofetil, o rituximab e o abatacept, retardam ou mesmo previnem a progressão da DPI.
Bronquiectasia
Bronquiectasia é uma condição na qual os ramos das vias aéreas estão alargados. Isso pode ocorrer como consequência de infecções recorrentes ou porque são separadas da fibrose, como ocorre na DPI. A consequência é que o muco e as secreções se acumulam nas vias respiratórias, em vez de serem expelidos pela tosse. A retenção de secreções é um problema porque reduz o fluxo de ar e, portanto, a absorção de oxigênio, deixando a pessoa afetada sem fôlego durante o esforço. As secreções retidas também estimulam o crescimento de bactérias, aumentando a probabilidade de infecções no peito e, nos casos mais extensos, estas se tornam um problema recorrente. Tal como na DPI, as características são mais frequentemente observadas na TC do que as relatadas pelos pacientes, com até 30% apresentando áreas de bronquiectasia, mas muito menos apresentando sintomas. Existem algumas teorias do ovo e da galinha sobre bronquiectasia e AR, com pensamentos de que as bactérias na bronquiectasia são a causa dos anticorpos do PCC que desencadeiam o aparecimento da AR e, alternativamente, que a supressão imunológica usada para tratar a AR leva a infecções torácicas recorrentes que, em última análise, resultam na bronquiectasia.
Bronquiolite obliterante
A bronquiolite obliterante é outra condição inflamatória, na qual as menores vias aéreas (bronquíolos) ficam bloqueadas ou obstruídas. Isso significa que há menos fluxo de ar para os sacos aéreos e, portanto, menos absorção de oxigênio. A pessoa afetada sente falta de ar e pode ter tosse e chiado no peito. Essa condição é mais comumente observada como resultado da inalação de produtos químicos, como o diacetil usado como aromatizante em pipocas de micro-ondas e cigarros eletrônicos, mas raramente também pode ocorrer em pessoas com AR. Ao contrário da DPI, os sintomas podem começar num curto período de tempo, piorar rapidamente e, na ausência de tratamento reversível, os casos mais graves podem necessitar de transplante pulmonar.
A pleura é um envelope de dupla camada que envolve os pulmões. Em algumas pessoas com AR, as camadas pleurais podem ser afetadas pela inflamação, levando ao espessamento do tecido pleural e à acumulação de líquido no espaço pleural. É mais provável que isso ocorra em homens e pessoas com nódulos reumatóides. Espessamento pleural e líquido podem ocorrer ao redor de um ou ambos os pulmões e, embora haja sinais disso em mais da metade de todos os pacientes com AR nas tomografias computadorizadas, na maioria, a extensão é leve e muito menos de 10% apresentam dor ou falta de ar devido à pleura. doença. Freqüentemente, é necessário fazer investigações para confirmar o diagnóstico, exigindo que o líquido seja coletado e uma biópsia pleural seja realizada para distinguir o líquido pleural reumatóide de infecção (bactéria ou tuberculose) ou câncer. Os tratamentos padrão para a AR são geralmente eficazes para a doença pleural e apenas muito raramente a cirurgia é necessária para evitar a acumulação de líquidos.
Os nódulos são uma característica da AR e podem ocorrer no pulmão ou na pleura. São coleções de células imunológicas, frequentemente encontradas na parte posterior do cotovelo e, embora sejam um sinal de que o sistema imunológico está hiperativo (parte do processo da doença AR), os próprios nódulos raramente causam sintomas e geralmente não causam danos. Quando presentes no pulmão, podem ser solitários ou múltiplos e variam em tamanho de alguns milímetros a vários centímetros quando podem ser visíveis na radiografia de tórax. Embora apresentem algumas características na tomografia computadorizada e PET, às vezes é necessária uma biópsia (pequena amostra de tecido) para confirmar o diagnóstico, pois podem ter a mesma aparência de câncer. O tratamento com metotrexato pode tornar os nódulos reumatóides maiores e mais numerosos, enquanto outras terapias, incluindo rituximab e inibidores de JAK, são eficazes na sua redução.
2. Os efeitos do tratamento da AR no tecido pulmonar ou na pleura
Em princípio, qualquer medicamento que suprima eficazmente os processos inflamatórios imunitários que causam a AR também deve ser eficaz para todas as manifestações da doença, em todos os órgãos. Isso geralmente é verdade, com muitos casos em que os primeiros sinais de doença pulmonar ou pleural na tomografia computadorizada nunca progridem a ponto de a pessoa afetada ficar com falta de ar ou desenvolver tosse, devido à eficácia dos medicamentos que está tomando. No entanto, quando se constata que a doença pulmonar por AR piora, pode ser difícil decidir se isso ocorre porque a terapia existente não é completamente eficaz na supressão do processo inflamatório da AR ou, alternativamente, porque a própria terapia está tendo um efeito tóxico direto no pulmão. ou um efeito indireto como consequência de infecções no peito.
O metotrexato (MTX) é um dos mais importantes medicamentos anti-reumáticos modificadores da doença (DMARDs) usados para tratar a AR. Muito raramente está associada a uma reação alérgica pulmonar, chamada pneumonite de hipersensibilidade (em menos de 1% das pessoas). Isso geralmente ocorre precocemente, já no primeiro ano de tratamento, mas pode ser adiado até 3 anos após o início do tratamento. Os pacientes ficam indispostos ao longo de alguns dias, com falta de ar, febre e mal-estar. Interromper o MTX e administrar altas doses de esteróides por um curto período é suficiente para a recuperação da maioria dos casos. No entanto, como a pneumonite de hipersensibilidade pode ser grave e até mesmo potencialmente fatal, as pessoas com doença pulmonar pré-existente (como a DPOC) não iniciam o tratamento com MTX se se considerar que poderão não sobreviver à pneumonite por MTX, caso esta ocorra. Além desta reação e da possibilidade de aumento de nódulos reumatóides, não há evidências de que o MTX torne mais provável a ocorrência de qualquer uma das outras complicações pulmonares associadas à AR, como DPI, e, pelo contrário, possa ser protetor ao tratar de forma tão eficaz o processo subjacente da doença AR.
A sulfassalazina tem sido associada a uma síndrome semelhante ao lúpus, onde é observada doença pleural, e também a uma pneumonia 'eosinofílica' de hipersensibilidade. Estes eventos não são comuns e geralmente são reversíveis após a interrupção do tratamento.
A leflunomida tem sido associada muito raramente ao desenvolvimento de DPI, particularmente em pessoas asiáticas.
Os primeiros relatos de inibidores de TNF (TNFi) sugeriram uma ligação com DPI progressiva e morte. No entanto, tem sido difícil determinar se esta ligação foi causada pelos medicamentos, uma vez que os TNFi foram inicialmente administrados a pessoas com DPI grave avançada, com elevado risco de infecções respiratórias e baixa probabilidade de sobrevivência. Não se descobriu que esta classe de agente biológico cause DPI em pessoas com outras doenças imunológicas, não associadas em si a doenças pulmonares (por exemplo, psoríase, colite), mas ainda é importante ter cautela ao iniciar um paciente com doença pulmonar grave e alto risco de uma infecção no peito em terapia biológica.
Atualmente, o rituximabe , o abatacept e o micofenolato mofetil são opções preferidas em relação ao TNFi, em parte devido a um risco um pouco menor de infecções torácicas.
4. Infecções no peito
Pessoas com AR e doenças pulmonares têm vários motivos para apresentar risco aumentado de infecções torácicas (bronquite e pneumonia). Em primeiro lugar, porque o pulmão está danificado, as defesas naturais contra infecções são reduzidas. Isto é agravado em pessoas que fumam ou estão expostas a fumos ou outras toxinas pulmonares, e todos os esforços devem ser feitos para parar de fumar. Isto vai além do fato de que fumar reduz a eficácia dos DMARDs e TNFi. Em segundo lugar, os tratamentos para a AR (todos os DMARDs e produtos biológicos) funcionam suprimindo o sistema imunológico. Ao fazê-lo, reduzem a defesa do organismo contra infecções e, assim, aumentam o risco de infecções. Além disso, pode desenvolver-se um ciclo indesejado no qual os DMARD e as terapias biológicas têm de ser interrompidos para permitir a recuperação de infecções torácicas, que por sua vez resultam num agravamento da AR e da sua doença pulmonar, levando a mais danos pulmonares e ainda maior susceptibilidade a infecções. .
É necessário encontrar um equilíbrio entre o risco de infecção e o tratamento do processo reumatóide subjacente. Medidas úteis incluem evitar o contato com fontes de infecção, como espaços lotados, manter-se atualizado com as vacinas (influenza anualmente, vacina pneumocócica polissacarídica PPV uma vez) e exercícios respiratórios para ajudar nas formas naturais de limpar as secreções pulmonares. Parar de fumar é muito importante.
Embora todos os DMARDs e terapias biológicas apresentem um risco aumentado de infecção, está se tornando cada vez mais claro que os esteróides (prednisolona) conferem o maior risco de todos, e todos os esforços devem ser feitos para interromper o tratamento com esteróides orais (prednisolona) em pessoas com doença pulmonar reumatóide .
Atualizado: 29/10/2019