Os efeitos da AR nos pulmões
Os pulmões podem ser afetados na artrite reumatoide pela própria doença ou como efeito colateral do tratamento administrado para a artrite reumatoide.
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Existem três situações em que o pulmão pode ser afetado negativamente em pessoas com artrite reumatoide:
- Um efeito direto da artrite reumatoide nos pulmões
- Um efeito adverso do tratamento administrado para artrite reumatoide no tecido pulmonar
- Infecções pulmonares, como consequência da própria artrite reumatoide ou das terapias imunossupressoras administradas para tratá-la, causam uma deterioração adicional da função pulmonar
Este artigo tem como objetivo fornecer uma visão geral dessas três maneiras pelas quais os pulmões podem ser afetados.
1. Os efeitos diretos da artrite reumatoide no tecido pulmonar e na pleura
Pessoas com artrite reumatoide podem desenvolver doenças pulmonares como consequência do ataque do sistema imunológico às articulações e outros tecidos. Diferentes tipos de doenças pulmonares podem ocorrer, incluindo doença pulmonar intersticial (DPI), bronquiectasia e bronquiolite obliterante. Em cada uma delas, ocorre inflamação e danos ao tecido pulmonar, reduzindo a capacidade de absorver oxigênio do ar que respiramos e causando falta de ar nos pacientes. Frequentemente, isso é acompanhado por tosse persistente, especialmente durante o esforço. Testes respiratórios (também chamados de testes de função pulmonar) e uma tomografia computadorizada dos pulmões são usados para confirmar o diagnóstico e descrever padrões precisos da doença pulmonar.
Doença pulmonar intersticial (DPI)
Na doença pulmonar intersticial (DPI), as células imunes se acumulam nos pulmões, acompanhadas por espessamento ou fibrose dos tecidos. Isso significa que os alvéolos (sacos de ar) têm menor capacidade de absorver o oxigênio que respiramos e levá-lo para a corrente sanguínea. Embora as tomografias computadorizadas (TC) mostrem evidências de DPI em uma alta proporção de pacientes com artrite reumatoide (mais da metade em alguns estudos), essa presença não é suficientemente extensa para causar falta de ar ou tosse na maioria dos casos, com sintomas estimados em apenas 5% dos pacientes com artrite reumatoide. As características das imagens na TC são tão marcantes que os radiologistas conseguem descrever quatro padrões de DPI, listados abaixo em ordem de frequência:
- pneumonia intersticial usual (PIU) – a forma mais comum
- pneumonia intersticial não específica (NSIP)
- Pneumonia organizante (PO) e dano alveolar difuso (DAD) – muito menos frequentes
Pacientes com artrite reumatoide que têm maior probabilidade de desenvolver doença pulmonar intersticial incluem:
- aqueles que fumaram
- apresentar nódulos reumatoides
- desenvolveu AR em uma idade relativamente mais avançada
- Possuem fator reumatoide e anticorpos anti-CCP
- são do sexo masculino
Geralmente, a doença pulmonar intersticial (DPI) se desenvolve vários anos após o diagnóstico de artrite reumatoide (AR), mas até um quarto dos pacientes com AR apresentam DPI desde o início da doença, ou mesmo antes do comprometimento das articulações. Historicamente, não havia tratamento para a DPI e a sobrevida era baixa, sendo esta a segunda causa mais comum de morte prematura (depois de problemas cardiovasculares, como infartos e AVCs) em pessoas com AR. No entanto, atualmente existem mais opções de tratamento e há evidências de que algumas terapias, incluindo micofenolato de mofetila, rituximab e abatacept, retardam ou até mesmo previnem a progressão da DPI.
Bronquiectasia
A bronquiectasia é uma condição na qual os ramos das vias aéreas se dilatam. Isso pode ocorrer como consequência de infecções recorrentes ou devido ao afastamento das vias aéreas por fibrose, como acontece na doença pulmonar intersticial (DPI). A consequência é o acúmulo de muco e secreções nas vias aéreas, em vez de serem expelidos pela tosse. A retenção de secreções é um problema porque reduz o fluxo de ar e, consequentemente, a absorção de oxigênio, causando falta de ar ao esforço. As secreções retidas também favorecem o crescimento bacteriano, tornando as infecções pulmonares mais prováveis e, nos casos mais extensos, tornando-se um problema recorrente. Assim como na DPI, as características são mais comumente observadas na tomografia computadorizada do que relatadas pelos pacientes, com até 30% apresentando áreas de bronquiectasia, mas muito menos apresentando sintomas. Existem algumas teorias sobre a relação entre bronquiectasia e artrite reumatoide (AR), com a hipótese de que as bactérias presentes na bronquiectasia sejam uma causa de anticorpos anti-CCP, que por sua vez desencadeiam o desenvolvimento da AR, e, alternativamente, que a imunossupressão utilizada no tratamento da AR leve a infecções pulmonares recorrentes que, em última instância, resultem em bronquiectasia.
Bronquiolite obliterante
A bronquiolite obliterante é outra condição inflamatória na qual as vias aéreas menores (bronquíolos) ficam bloqueadas ou obstruídas. Isso significa que há menos fluxo de ar para os alvéolos e, portanto, menor absorção de oxigênio. A pessoa afetada sente falta de ar e pode apresentar tosse e chiado no peito. Essa condição é mais comumente observada como resultado da inalação de substâncias químicas, como o diacetil, usado como aromatizante em pipoca de micro-ondas e cigarros eletrônicos, mas, raramente, também pode ocorrer em pessoas com artrite reumatoide. Ao contrário da doença pulmonar intersticial, os sintomas podem começar em um curto período de tempo, piorar rapidamente e, na ausência de tratamento reversível, os casos mais graves podem exigir transplante de pulmão.
A pleura é uma membrana de dupla camada que envolve os pulmões. Em algumas pessoas com artrite reumatoide (AR), as camadas pleurais podem ser afetadas pela inflamação, levando ao espessamento do tecido pleural e ao acúmulo de líquido no espaço pleural. Isso é mais provável de ocorrer em homens e em pessoas com nódulos reumatoides. O espessamento pleural e o acúmulo de líquido podem ocorrer em um ou ambos os pulmões e, embora haja sinais disso em mais da metade de todos os pacientes com AR em tomografias computadorizadas, na maioria dos casos, a extensão é leve e bem menos de 10% apresentam dor ou falta de ar devido à doença pleural. Frequentemente, são necessários exames para confirmar o diagnóstico, o que requer a coleta de amostras do líquido e a realização de uma biópsia pleural para diferenciar o líquido pleural reumatoide de infecções (bacterianas ou tuberculose) ou câncer. Os tratamentos padrão para AR geralmente são eficazes para a doença pleural e apenas muito raramente é necessária cirurgia para prevenir o acúmulo de líquido.
Os nódulos são uma característica da artrite reumatoide (AR) e podem ocorrer dentro do pulmão ou na pleura. São aglomerados de células imunológicas, frequentemente encontrados na parte posterior do cotovelo, e embora sejam um sinal de que o sistema imunológico está hiperativo (parte do processo da AR), os nódulos em si raramente causam sintomas e geralmente não representam nenhum risco. Quando presentes no pulmão, podem ser solitários ou múltiplos e variam em tamanho de alguns milímetros a vários centímetros, podendo ser visíveis em uma radiografia de tórax. Embora apresentem algumas características típicas em tomografias computadorizadas (TC) e tomografias por emissão de pósitrons (PET), às vezes é necessária uma biópsia (pequena amostra de tecido) para confirmar o diagnóstico, pois podem ser confundidos com câncer. O tratamento com metotrexato pode aumentar o tamanho e o número de nódulos reumatoides, enquanto outras terapias, incluindo rituximab e inibidores de JAK, são eficazes na redução do seu tamanho.
2. Os efeitos do tratamento da AR no tecido pulmonar ou na pleura
Em princípio, qualquer medicamento que suprima eficazmente os processos inflamatórios mediados pelo sistema imunológico que causam a AR também deve ser eficaz para todas as manifestações da doença, em todos os órgãos. Isso geralmente se confirma, com muitos casos em que os sinais iniciais de doença pulmonar ou pleural na tomografia computadorizada nunca progridem a ponto de a pessoa afetada apresentar falta de ar ou tosse, devido à eficácia dos medicamentos que está tomando. No entanto, quando se observa uma piora da doença pulmonar associada à AR, pode ser difícil determinar se isso ocorre porque a terapia atual não é totalmente eficaz na supressão do processo inflamatório da AR ou se, alternativamente, a própria terapia está tendo um efeito tóxico direto sobre o pulmão ou um efeito indireto como consequência de infecções pulmonares.
O metotrexato (MTX) é um dos medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) mais importantes usados no tratamento da artrite reumatoide (AR). Sua associação com uma reação alérgica pulmonar, chamada pneumonite de hipersensibilidade (em menos de 1% dos casos), é muito rara. Essa reação costuma ocorrer precocemente, ainda no primeiro ano de tratamento, mas pode surgir até três anos após o início da terapia. Os pacientes apresentam mal-estar ao longo de alguns dias, com falta de ar, febre e indisposição. A suspensão do MTX e a administração de altas doses de corticosteroides por um curto período são suficientes para a recuperação da maioria dos casos. No entanto, como a pneumonite de hipersensibilidade pode ser grave e até mesmo fatal, pacientes com doenças pulmonares preexistentes (como a doença pulmonar obstrutiva crônica - DPOC) não devem iniciar o tratamento com MTX caso haja risco de complicações que possam surgir com a pneumonite. Além dessa reação e da possibilidade de aumento dos nódulos reumatoides, não há evidências de que o MTX aumente a probabilidade de ocorrência de outras complicações pulmonares associadas à AR, como a DILD (Doença Pulmonar Intersticial), podendo, pelo contrário, ser protetor por tratar eficazmente o processo subjacente da AR.
A sulfassalazina tem sido associada a uma síndrome semelhante ao lúpus, na qual se observa doença pleural, e também a uma pneumonia eosinofílica por hipersensibilidade. Esses eventos não são comuns e geralmente são reversíveis após a suspensão do tratamento.
A leflunomida tem sido associada muito raramente ao desenvolvimento de doença pulmonar intersticial (DPI), particularmente em pessoas de origem asiática.
Os primeiros relatos sobre inibidores do TNF (TNFi) sugeriram uma ligação com a progressão da doença pulmonar intersticial (DPI) e óbito. No entanto, tem sido difícil determinar se essa ligação foi causada pelos medicamentos, visto que os TNFi foram inicialmente administrados a pessoas com DPI grave avançada, com alto risco de infecções pulmonares e baixa probabilidade de sobrevida. Não se observou que essa classe de agentes biológicos cause DPI em pessoas com outras doenças imunomediadas, que não estejam associadas a doenças pulmonares (como psoríase e colite), mas ainda é importante cautela ao iniciar o tratamento biológico em pacientes com doença pulmonar grave e alto risco de infecção pulmonar.
Atualmente, rituximab , abatacept e micofenolato de mofetila são opções preferenciais em relação aos inibidores de TNF, em parte devido a um risco um pouco menor de infecções pulmonares.
4. Infecções pulmonares
Pessoas com artrite reumatoide (AR) e doença pulmonar apresentam diversos fatores de risco para infecções pulmonares (bronquite e pneumonia). Primeiramente, devido ao dano pulmonar, as defesas naturais contra infecções ficam comprometidas. Essa situação se agrava em fumantes ou pessoas expostas à fumaça de cigarro ou outras toxinas pulmonares, sendo fundamental evitar o tabagismo. Além disso, o tabagismo reduz a eficácia dos DMARDs (medicamentos antirreumáticos modificadores da doença) e dos inibidores do TNF (TNFi). Em segundo lugar, os tratamentos para AR (todos os DMARDs e biológicos) atuam suprimindo o sistema imunológico. Dessa forma, reduzem a defesa do organismo contra infecções, aumentando o risco de infecções. Ademais, pode-se criar um ciclo vicioso no qual as terapias com DMARDs e biológicos precisam ser interrompidas para permitir a recuperação de infecções pulmonares, o que, por sua vez, resulta em uma exacerbação da AR e da doença pulmonar associada, levando a mais danos pulmonares e maior suscetibilidade a infecções.
É necessário encontrar um equilíbrio entre o risco de infecção e o tratamento da artrite reumatoide subjacente. Medidas úteis incluem evitar o contato com fontes de infecção, como locais lotados, manter a vacinação em dia (gripe anualmente, vacina pneumocócica polissacarídica PPV uma vez) e praticar exercícios respiratórios para auxiliar os mecanismos naturais de eliminação das secreções pulmonares. Parar de fumar é muito importante.
Embora todos os DMARDs e terapias biológicas apresentem um risco aumentado de infecção, está cada vez mais claro que os esteroides (prednisolona) conferem o maior risco de todos, e todos os esforços devem ser feitos para interromper o tratamento com esteroides orais (prednisolona) em pessoas com doença pulmonar reumatoide.
Atualizado em: 29/10/2019