Хірургія стопи та гомілковостопного суглоба

Ревматоїдний артрит - захворювання, яким страждає 1-2% населення. Приблизно у 15% пацієнтів із цим захворюванням першим симптомом є біль та/або набряк стопи. Всупереч поширеній думці, хвороба частіше проявляється у вигляді проблем зі стопами, ніж з руками.

Ревматоїдний артрит набагато частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, і хоча він може розвинутися в будь-якому віці, найчастіше він проявляється у віці 40-60 років. Це означає, що деякі пацієнти з ревматоїдним артритом страждають від цього захворювання більше половини життя. Під час прогресування захворювання до 90% пацієнтів мають проблеми зі стопами. Це має серйозні наслідки для мобільності та навіть для таких буденних речей, як пошук зручної пари взуття. Основними проблемами при ревматоїдному артриті стопи є: біль, набряк і деформація. Не потрібно сильного болю, набряку або деформації, щоб взагалі неможливо було носити взуття. На жаль, «ревматоїдні стопи» часто ще більш незручні без взуття, ніж у взутті.

Щоразу, коли у пацієнта є проблеми зі стопами, незалежно від того, пов’язані вони з ревматоїдним артритом чи ні, існує лише п’ять варіантів вирішення проблеми.

Це:

• Ігноруйте це
• Змініть взуття
• Ліки (таблетки та/або ін’єкції)
• Фізіотерапія і
• Хірургія

Більшість пацієнтів з ревматоїдним артритом мають кілька суглобів, які болючі, і зазвичай дуже стоїчно ставляться до свого стану. Основою управління залишається медичне. Існує багато ліків, які можуть мати кардинальний вплив на якість життя пацієнтів. Ці препарати спрямовані на придушення запалення і при цьому добре знімають біль. Однак запальний процес не можна повністю зупинити, і коли процес захворювання є агресивним, часто відбувається пошкодження суглобів. Це призводить до іншого виду болю, яка пов'язана з пошкодженням суглобів. Це так звана механічна біль. Не дивно, що несучі суглоби нижньої кінцівки особливо схильні до механічного болю, і, якщо вони уражені, це може мати значний вплив на рухливість. Пошкодження суглобів кінцівок також є виснажливим, але воно рідко впливає на рухливість, якщо, звичайно, не використовуються милиці тощо.

Хоча колінний і тазостегновий суглоби можна замінити як «звичайну операцію», замінити всі суглоби стопи неможливо. Коли стопа та/або гомілковостопний суглоб уражені ревматоїдним артритом, зазвичай уражаються обидві стопи та декілька суглобів. Включно з гомілковостопним суглобом на стопі є 33 суглоби, і тільки два з них піддаються заміні: гомілковостопний і великий палець. Це означає, що є багато суглобів, які можуть бути джерелом болю і не підходять для заміни. Основою ортопедичного хірургічного лікування в задньому і середньому відділах стопи є зрощення суглобів, тобто постійне з’єднання двох кісток з обох боків суглоба. На жаль, не існує такого поняття, як кістковий клей, тому досягнення міцного зрощення передбачає жорстке утримання суглоба за допомогою гвинтів, пластин або скоб. Потім дві кістки повинні з’єднатися, як дві половини зламаної кістки, що займає приблизно 3 місяці. У багатьох пацієнтів з ревматоїдним артритом кістки відносно м’які внаслідок комбінації ліків (таких як стероїди) і відносного невикористання. Усі ці фактори означають, що стопу потрібно іммобілізувати в гіпсі протягом трьох місяців, і пацієнт може не мати навантаження. Якщо при ревматоїдному артриті є значне ураження верхніх кінцівок, використання милиць може бути майже неможливим. Іноді протягом трьох місяців може знадобитися інвалідний візок або використання колінного самоката, наприклад, StrideOn . Якщо будинок пацієнта не підходить для інвалідного візка, його/його може знадобитися госпіталізація на час гіпсової іммобілізації. Після будь-якої операції на нозі для відновлення функції потрібно не менше шести місяців. Якщо операція виконується на обох стопах поспіль, то для перенесення операції знадобиться близько року. Зі сказаного вище має бути зрозуміло, що до операції на стопі не можна легковажити.

З причин, які важко пояснити, хірурги-ортопеди історично нехтували операцією на стопі, особливо у Великобританії. Однак хірургія стопи та гомілковостопного суглоба набула надзвичайного розвитку за останні 40 років, головні розробки прийшли з Америки та Франції. Отже, що зараз можна зробити хірургічним шляхом для ураженої стопи та щиколотки? Відповідей насправді досить багато, але їх потрібно ретельно обміркувати і акуратно виконати. Якщо суглоб зрощений в неправильному положенні, це може мати руйнівний вплив на стопу.

Стопу можна розділити на три основні частини: передню частину, середню частину та задню частину стопи, тобто передню частину, середню частину та задню частину. Найкраще розглядати ці частини стопи окремо.

Передня частина стопи

Якщо ревматоїдний артрит вражає передню частину стопи, звичайною проблемою є відхилення великого пальця стопи, пов’язане з вивихом малих пальців стопи, так що вага лягає на кісточки. Це означає, що передня частина стопи широка, і навантаження може бути надзвичайно болючим. Якщо носіння кросівок, м’якого м’якого взуття або взуття, виготовленого на замовлення, все ще дуже болюче; тоді слід серйозно розглянути можливість хірургічної корекції.

Традиційно видалення голівки плеснової кістки (кісткових виступів на підошві стопи) і зрощення великого пальця стопи може змінити якість життя ураженого пацієнта. Зайве говорити, що ця операція повинна бути виконана ретельно, якщо вона має шанси на успіх. Незважаючи на те, що великий палець ноги залишається жорстким, а інші пальці ноги гнучкими, полегшення болю може бути вражаючим. Хоча така операція не виліковує стан, вона може полегшити біль на багато років і зробити можливим носіння стандартного взуття. Однак є деякі стопи, які не потребують такої руйнівної операції. Якщо ревматоїдний процес не зруйнував суглоби пальців ніг, можна зберегти суглоби і підтримувати хорошу роботу. Ця хірургія була революціонізована Луїсом Баруком у Бордо, Франція, та Ловеллом Скоттом Вейлом з Америки. У деяких пацієнтів все ж варто розглянути питання про збереження суглоба великого пальця ноги замість його зрощення, визнаючи, що в разі невдачі може знадобитися додаткова операція для зрощення суглоба. Така операція може бути технічно складною, а в деяких важких випадках неможливою, але слід пам’ятати, що відновлення анатомії є найкращим способом збереження функції в довгостроковій перспективі. Само собою зрозуміло, що «випадковий» хірург стопи, швидше за все, не буде знайомий з цими техніками та більш схильний до помилки в судженні або технічної помилки, ніж спеціальний хірург стопи та гомілковостопного суглоба.

Заміна суглоба великого пальця ноги є суперечливою областю хірургії стопи та гомілковостопного суглоба, де деякі хірурги проводять цю процедуру часто, а інші — майже ніколи. Зазвичай великий палець стопи при ревматоїдному артриті значно відхилений, і проста заміна кінців кісток не виправляє деформацію. Якщо операція проводиться, але з якихось причин операція не вдається, то врятувати ситуацію складно. Це тому, що занадто багато кістки було видалено, щоб зробити зрощення можливим. Саме з цієї причини я рекомендую зрощення, а не заміну суглоба великого пальця стопи.

Середина стопи

У середній частині стопи ревматоїдний артрит може призвести до колапсу склепіння. Підтримуюче взуття та внутрішня підошва можуть бути досить ефективними для «підтримки» склепіння, але коли деформація жорстка, такі пристрої можуть бути дуже незручними, тому, якщо вони будуть використовуватися, вони повинні бути виготовлені з м’якого м’якого матеріалу. Якщо такі пристрої не знімають біль, то основним методом хірургічного втручання є зрощення уражених суглобів. Важливо зрощувати суглоби, які викликають біль, і іноді важко встановити, які саме суглоби є джерелом болю. Якщо симптоматичний суглоб не зрощений, операція не принесе користі. Це може означати, що пацієнт переносить операцію, проводить 3 місяці в гіпсі, щоб залишити той самий біль, який був до операції. Щоб допомогти визначити, які суглоби болять, можуть бути дуже корисні діагностичні ін’єкції. Це передбачає введення місцевого анестетика в уражені суглоби та з’ясування, які суглоби викликають біль. Лише тоді, коли всі болючі суглоби успішно зрощені, біль зникне. На жаль, не всі суглоби стопи можуть бути зрощені за один раз, і якби всі суглоби були зрощені, стопа була б неприпустимо жорсткою. Тому вкрай важливо провести ретельне передопераційне обстеження з подальшою ретельною операцією. Крім того, це зрощення суглобів середньої стопи може бути дуже ефективним для полегшення болю. Оскільки багато суглобів середнього відділу стопи мало рухаються в нормальній стопі, зрощення цих суглобів переноситься добре і, як правило, не призводить до помітної скутості. Сама операція передбачає видалення залишків хряща в суглобах і стиснення поверхні кістки гвинтами.  

Задня лапа

У задній частині стопи є три суглоби, які, хоча й окремі, діють разом. Це означає, що якщо один із цих суглобів уражений, інші до певної міри будуть жорсткими, навіть якщо вони не уражені процесом захворювання. Ревматоїдний артрит, як правило, вражає ці три суглоби на пізній стадії прогресування захворювання, але коли це все ж таки виникає, це може призвести до інвалідності та серйозних деформацій. Основою хірургії цих суглобів є спондилодез. Традиційно в минулому практикувалося зрощення всіх трьох суглобів (підтаранного, талоно-ладьевидного і п'ятково-кубоподібного). Це так званий потрійний артродез, і він залишається дуже ефективним способом боротьби з болем у цих суглобах. На жаль, це призводить до глибокої скутості стопи. Лише нещодавно прогресивні хірурги стопи та гомілковостопного суглоба виступили за зрощення лише ураженого(их) суглоба(ів). Зокрема, ізольоване зрощення талано-ладьевидного та ізольованого підтаранного суглобів у відповідних випадках є дуже хорошою альтернативою потрійному зрощенню. Незважаючи на те, що зрощення талонно-ладьевидного суглоба призводить до сильної тугоподвижности в інших двох суглобах, операція коротша, і нормальні суглоби не жертвують без потреби. Однак, якщо всі три суглоби прооперовані, і один не зрощується, операція буде невдалою. Якщо суглоб, який не зрощується, не потрібно було спочатку оперувати, було б завдано великої шкоди.

Хоча період у гіпсі після зрощення стопи зазвичай становить три місяці, кінцеві результати можуть бути особливо приємними не лише з точки зору полегшення болю, але й виправлення деформації. Цей тип хірургічного втручання є дуже складним, тому бажано детально обговорити процедуру зі своїм хірургом і запитати про рівень його досвіду у виконанні цієї операції.

щиколотка

Як і всі інші суглоби стопи, гомілковостопний суглоб може бути джерелом сильного болю та страждань для хворого на ревматизм. При ураженні ревматоїдним артритом гомілковостопний суглоб менш імовірно деформується, ніж суглоби задньої частини стопи, але коли виникає деформація, вона може бути серйозною. Внутрішні устілки мають обмежену роль у лікуванні ревматоїдного гомілковостопного суглоба, і реально будь-який механічний пристрій, який може допомогти, повинен бути вище гомілковостопного суглоба. Такі пристрої рідко поміщаються всередину взуття і тому зазвичай мають форму досить громіздкої підтяжки. Останніми роками було досягнуто значного прогресу в дизайні цих брекетів і використаних матеріалів, і для деяких пацієнтів брекети є дуже задовільними.

Іноді при запаленні гомілковостопного суглоба може допомогти хірургічна операція (артроскопія). Це передбачає промивання суглоба та видалення запаленої оболонки суглоба. На жаль, більшості щиколоток, уражених ревматоїдним артритом, цей тип хірургічного втручання не допоможе. Необхідно розглянути зрощення або заміну суглоба.

Успішне зрощення гомілковостопного суглоба може призвести до чудового полегшення болю, але це також призводить до помітної скутості. Якщо задіяні інші суглоби, скутість може бути досить вираженою. Незважаючи на це, спондилодез залишається надійним варіантом для більшості випадків важкого артриту гомілковостопного суглоба. Заміна гомілковостопного суглоба зараз стає альтернативою, але, безсумнівно, вона не така успішна та довготривала, як заміна кульшового чи колінного суглобів. Ранній досвід заміни гомілковостопного суглоба справді був дуже невтішним, але були значні покращення в конструкції, і зараз є кілька моделей, доступних у продажу. Деякі хірурги заявляють про чудові результати, і немає сумніву, що коли успішна заміна гомілковостопного суглоба підтримує хорошу рухливість, пацієнти справді дуже задоволені операцією. Проблема заміни гомілковостопного суглоба, як і протезування суглоба великого пальця ноги, полягає в тому, що якщо він не вдається і його необхідно видалити, врятувати його може бути дуже важко.  

Резюме

Хірургія може багато чого запропонувати хворим на ревматизм із проблемами стопи та гомілковостопного суглоба. За останні 25 років стався вибух інтересу до хірургії стопи та гомілковостопного суглоба, і тепер у Великій Британії є багато хірургів-ортопедів, які спеціалізуються на хірургії стопи та гомілковостопного суглоба. Таким чином, нові методи більш поширені та практикуються більшою кількістю хірургів стопи та гомілковостопного суглоба, забезпечуючи більшу доступність із ширшим набором варіантів лікування для пацієнтів з ревматоїдом.

Оновлено: 28/06/2022

Наступний огляд: 28.03.2025