Хірургія стопи та гомілковостопного суглоба
Приблизно у 15% пацієнтів із цим захворюванням першим симптомом є біль та/або набряк стоп, а для деяких ускладнення зі стопою призводять до необхідності хірургічного втручання.
Ревматоїдний артрит – це захворювання, яке вражає 1-2% населення. Приблизно у 15% пацієнтів з цим захворюванням першим симптомом є біль та/або набряк стоп. Всупереч поширеній думці, захворювання частіше проявляється спочатку у вигляді проблем зі ступнями, ніж з руками.
Ревматоїдний артрит набагато частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, і хоча він може розвинутися в будь-якому віці, найчастіше проявляється у віці від 40 до 60 років. Це означає, що деякі пацієнти з ревматоїдним артритом страждають від цієї хвороби понад половину свого життя. Під час прогресування захворювання до 90% пацієнтів розвиватимуть проблеми зі стопами. Це має серйозні наслідки для рухливості та навіть для таких буденних речей, як пошук зручної пари взуття. Основними проблемами стопи при ревматоїдному артриті є: біль, набряк та деформація. Непотрібно сильного болю, набряку чи деформації, щоб взагалі неможливо було носити взуття. На жаль, «ревматоїдні стопи» часто навіть більш незручні без взуття, ніж у ньому.
Щоразу, коли у пацієнта виникає проблема зі стопою, незалежно від того, чи пов'язана вона з ревматоїдним артритом, реально існує лише п'ять варіантів вирішення цієї проблеми.
Це:
- Ігноруйте це
- Змінити взуття
- Ліки (таблетки та/або ін'єкції)
- Фізіотерапія та
- Хірургія
Більшість пацієнтів з ревматоїдним артритом мають кілька суглобів, які болять, і зазвичай дуже стоїчно ставляться до свого стану. Основою лікування залишаються медикаменти. Існує багато ліків, які можуть суттєво вплинути на якість життя пацієнтів. Ці препарати спрямовані на придушення запалення і таким чином добре полегшують біль. Однак запальний процес неможливо повністю зупинити, і коли процес захворювання є агресивним, часто виникає пошкодження суглобів. Це призводить до іншого виду болю, пов'язаного з пошкодженням суглобів. Це так званий механічний біль. Не дивно, що суглоби нижніх кінцівок, що несуть вагу, особливо схильні до механічного болю, і, коли вони уражені, це може суттєво вплинути на рухливість. Пошкодження суглобів кінцівок також є виснажливим, але воно рідко впливає на рухливість, якщо, звичайно, не використовуються милиці тощо.
Хоча колінний та кульшовий суглоби можна замінити в рамках «звичайної операції», неможливо замінити всі суглоби стопи. Коли стопа та/або гомілковостопний суглоб уражені ревматоїдним артритом, зазвичай уражаються обидві стопи, а також кілька суглобів. Включаючи гомілковостопний суглоб, у стопі є 33 суглоби, і лише два з них піддаються заміні: гомілковостопний суглоб та суглоб великого пальця стопи. Це означає, що є багато суглобів, які можуть бути джерелом болю та не підходять для заміни. У задній та середній частині стопи основою ортопедичного хірургічного лікування є зрощення суглобів, тобто постійне з'єднання двох кісток по обидва боки суглоба. На жаль, не існує такого поняття, як кістковий клей, тому досягнення міцного зрощення передбачає жорстке утримання суглоба за допомогою гвинтів, пластин або скоб. Потім дві кістки повинні з'єднатися разом, як дві половинки зламаної кістки, що займає приблизно 3 місяці. У багатьох пацієнтів з ревматоїдним артритом кістки відносно м'які через поєднання ліків (таких як стероїди) та відносної невикористовуваності. Усі ці фактори означають, що стопа має бути іммобілізована гіпсовою пов'язкою протягом трьох місяців, і пацієнт, можливо, не повинен носити вагу. Якщо при ревматоїдному артриті є значне ураження верхніх кінцівок, це може зробити використання милиць практично неможливим. Іноді протягом трьох місяців може знадобитися інвалідне крісло або використання колінного самоката, наприклад, StrideOn. Якщо будинок пацієнта не пристосований для доступу до інвалідного візка, йому/їй може знадобитися госпіталізація на час іммобілізації гіпсом. Після будь-якої операції на стопі потрібно щонайменше шість місяців для відновлення функції. Якщо обидві стопи оперуються послідовно, то на одужання після операції потрібно близько року. З вищесказаного має бути зрозуміло, що до операції на стопі не слід ставитися легковажно.
З причин, які важко пояснити, хірургія стопи історично нехтувалася хірургами-ортопедами, особливо у Великій Британії. Однак хірургія стопи та гомілковостопного суглоба зазнала величезного розвитку за останні 40 років, основні розробки здійснені в Америці та Франції. Отже, що зараз можна зробити хірургічним шляхом для ураженої стопи та гомілковостопного суглоба? Відповідь насправді досить складна, але її потрібно ретельно обміркувати та ретельно виконати. Якщо суглоб зростається в неправильному положенні, це може мати руйнівний вплив на стопу.
Стопу можна розділити на три основні частини: передню частину стопи, середню частину стопи та задню частину стопи, тобто передню частину, середню частину та задню частину. Найкраще розглядати ці частини стопи окремо.
Передня частина стопи
Якщо ревматоїдний артрит вражає передній відділ стопи, звичайною проблемою є відхилення великого пальця стопи, пов'язане з вивихом малого пальця, через що вага переноситься на суглоби пальців. Це означає, що передній відділ стопи широкий, і навантаження може бути надзвичайно болючим. Якщо носіння кросівок, м'якого взуття з амортизацією або взуття, пошитого на замовлення, все ще викликає дуже біль, тоді слід серйозно розглянути можливість хірургічної корекції.
Традиційно, видалення головок плеснових кісток (кісткових виступів на подушечці стопи) та зрощення великого пальця стопи може змінити якість життя ураженого пацієнта. Звісно, цю операцію необхідно проводити ретельно, щоб мати шанс на успіх. Хоча вона залишає великий палець стопи скутим, а інші пальці – м’якими, знеболення може бути вражаючим. Хоча такий вид операції не виліковує стан, він може полегшити біль на багато років і зробити можливим носіння готового взуття. Однак є деякі стопи, які не потребують такої деструктивної операції. Якщо ревматоїдний процес не зруйнував суглоби пальців стопи, можливо зберегти суглоби та підтримувати їх належну функцію. Цю операцію революціонізували Луї Барук у Бордо, Франція, та Лоуелл Скотт Вейль з Америки. У деяких пацієнтів все ж варто розглянути можливість збереження суглоба великого пальця стопи, а не його зрощення, визнаючи, що якщо це не вдасться, може знадобитися подальша операція для зрощення суглоба. Така операція може бути технічно складною, а в деяких важких випадках і неможливою, але слід пам’ятати, що відновлення анатомії – це найкращий спосіб зберегти функцію в довгостроковій перспективі. Само собою зрозуміло, що «випадковий» хірург стопи, швидше за все, не знайомий з цими методами та частіше допускає помилки в оцінці або технічні помилки, ніж спеціалізований хірург стопи та гомілковостопного суглоба.
Заміна суглоба великого пальця стопи є суперечливою областю хірургії стопи та гомілковостопного суглоба, оскільки деякі хірурги часто виконують цю процедуру, а інші майже ніколи. Зазвичай великий палець стопи при ревматоїдному артриті значно викривлений, і проста заміна кінців кісток не виправляє деформацію. Якщо операцію проведено, і з якоїсь причини вона не вдається, ситуацію важко врятувати. Це пояснюється тим, що спочатку було видалено забагато кістки, щоб зробити можливим зрощення. Саме з цієї причини я рекомендую зрощення, а не заміну суглоба великого пальця стопи.
Середня частина стопи
У середній частині стопи ревматоїдний артрит може призвести до руйнування склепіння. Підтримуюче взуття та внутрішні устілки можуть бути досить ефективними для «підтримки» склепіння, але коли деформація жорстка, такі пристрої можуть бути дуже незручними, і тому, якщо їх використовувати, вони повинні бути виготовлені з м’якого м’якого матеріалу. Якщо такі пристрої не полегшують біль, то основою хірургічного втручання є зрощення уражених суглобів. Важливо зрощувати суглоби, які відповідають за біль, і іноді важко точно встановити, які суглоби є джерелом болю. Якщо симптоматичний суглоб залишити незрощеним, то операція не принесе жодної користі. Це може означати, що пацієнт перенесе операцію, проведе 3 місяці в гіпсі, але залишиться з тим самим болем, який був до операції. Щоб допомогти визначити, які суглоби болять, можуть бути дуже корисними діагностичні ін’єкції. Це включає в себе введення місцевого анестетика в уражені суглоби та з’ясування, які суглоби відповідають за біль. Біль буде полегшено лише після успішного зрощення всіх болючих суглобів. На жаль, не всі суглоби стопи можна зрощувати за один раз, і якби всі суглоби зрослися, стопа була б неприйнятно скутою. Тому вкрай важливо провести ретельну передопераційну оцінку, а потім провести ретельне хірургічне втручання. Однак таке зрощення суглобів середньої частини стопи може бути дуже ефективним для полегшення болю. Оскільки багато суглобів середньої частини стопи мало рухаються в нормальній стопі, зрощення цих суглобів добре переноситься і, як правило, не призводить до помітної скутості. Сама операція включає видалення залишків хряща в суглобах та стискання кісткових поверхонь гвинтами.
Задня нога
У задній частині стопи є три суглоби, які, хоча й розташовані окремо, діють разом. Це означає, що якщо один із цих суглобів уражений, інші будуть певною мірою скутими, навіть якщо вони не уражені захворюванням. Ревматоїдний артрит, як правило, вражає ці три суглоби на пізніх стадіях прогресування захворювання, але коли це трапляється, це може призвести до інвалідизації та тяжких деформацій. Основою хірургічного втручання при цих суглобах є зрощення. У минулому традиційно практикувалося зрощення всіх трьох суглобів (підтаранного, таранно-човникового та п'ятково-кубоподібного). Це так званий потрійний артродез, і він залишається дуже ефективним способом боротьби з болем у цих суглобах. На жаль, це призводить до значної скутості стопи. Лише нещодавно прогресивні хірурги стопи та гомілковостопного суглоба стали рекомендувати зрощення лише ураженого(их) суглоба(ів). Зокрема, ізольоване зрощення таранно-човникового та ізольоване підтаранного суглобів є дуже хорошою альтернативою потрійному зрощенню у відповідних випадках. Хоча зрощення талонавікулярного суглоба призводить до значної скутості в двох інших суглобах, операція триває коротше, і нормальні суглоби не жертвуються без потреби. Однак, якщо прооперувати всі три суглоби, і один з них не зрощується, операція буде невдалою. Якщо суглоб, який не зрощується, взагалі не потребував операції, буде завдано значної шкоди.
Хоча період носіння гіпсової пов'язки після зрощення задніх м'язів стопи зазвичай становить три місяці, кінцеві результати можуть бути особливо приємними не лише з точки зору знеболення, але й корекції деформації. Цей тип операції є дуже складним, тому бажано детально обговорити процедуру з вашим хірургом і запитати про його рівень досвіду у виконанні цієї операції.
Щиколотка
Як і всі інші суглоби стопи, гомілковостопний суглоб може бути джерелом сильного болю та страждань для пацієнта з ревматоїдним артритом. Гомілковостопний суглоб менш схильний до деформації, ніж суглоби задньої частини стопи, при ураженні ревматоїдним артритом, але коли деформація виникає, вона може бути серйозною. Устілки відіграють обмежену роль у лікуванні ревматоїдного гомілковостопного суглоба, і реально будь-який механічний пристрій, який може допомогти, повинен розміщуватися вище гомілковостопного суглоба. Такі пристрої рідко поміщаються у взуття і тому зазвичай мають форму досить громіздкого бандажа. В останні роки спостерігається значний прогрес у конструкції цих бандажів та використовуваних матеріалах, і для деяких пацієнтів бандаж є цілком задовільним.
Іноді запалений гомілковостопний суглоб можна вилікувати за допомогою артроскопії (хірургії «замкової щілини»). Це передбачає промивання суглоба та видалення запаленої оболонки суглоба. На жаль, більшості гомілковостопних суглобів, уражених ревматоїдним артритом, цей тип операції не допомагає. Необхідно розглянути можливість спондилодезу або ендопротезування суглоба.
Успішне зрощення гомілковостопного суглоба може призвести до чудового знеболення, але воно також призводить до помітної скутості. Якщо задіяні інші суглоби, скутість може бути досить вираженою. Незважаючи на це, зрощення гомілковостопного суглоба залишається надійним варіантом для більшості випадків важкого артриту гомілковостопного суглоба. Заміна гомілковостопного суглоба зараз стає все більш поширеною альтернативою, але немає сумнівів, що вона не така успішна чи довготривала, як заміна кульшового або колінного суглоба. Ранній досвід заміни гомілковостопного суглоба був справді дуже невтішним, але в конструкції спостерігалися значні покращення, і зараз комерційно доступно кілька моделей. Деякі хірурги стверджують про чудові результати, і немає сумнівів, що коли успішна заміна гомілковостопного суглоба підтримує хороший рух, пацієнти справді дуже задоволені операцією. Проблема із заміною гомілковостопного суглоба, як і із заміною суглоба великого пальця ноги, полягає в тому, що якщо вона не вдається і її потрібно видалити, порятунок може бути дуже складним.
Короткий зміст
Хірургія може багато запропонувати пацієнтам з ревматоїдним захворюванням та проблемами стопи та гомілковостопного суглоба. За останні 25 років спостерігається вибуховий інтерес до хірургії стопи та гомілковостопного суглоба, і зараз у Великій Британії є багато хірургів-ортопедів, які спеціалізуються на хірургії стопи та гомілковостопного суглоба. Тому новіші методи є більш поширеними та практикуються більшою кількістю хірургів, що забезпечує більшу доступність та ширший спектр варіантів лікування для пацієнтів з ревматоїдним захворюванням.
Оновлено: 28/06/2022
Читати далі
-
Здоров'я ніг при ревматоїдному артриті →
РА найчастіше вражає дрібні суглоби рук і ніг, і близько 90% людей з РА відчувають біль і проблеми зі стопами, проте занадто часто пацієнти та медичні працівники можуть не звертати уваги на стопи.
-
Хірургія стопи →
Для більшості людей ортопедичних устілок для ніг, ліків та гарного взуття може бути достатньо для контролю здоров'я ніг при ревматоїдному артриті, але в деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання, будь то видалення болючих бурситів чи більш масштабна корекційна операція на суглобах.