Fußchirurgie
Bei den meisten Patienten mit rheumatoider Arthritis reichen Fußorthesen, Medikamente und gutes Schuhwerk aus, um die Fußgesundheit zu erhalten. In einigen Fällen kann jedoch ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein, sei es die Entfernung schmerzhafter Ballenzehen oder eine umfangreichere Gelenkkorrektur.
Der folgende Artikel enthält einige Bilder von Patienten vor und nach der Operation, die manche Leser möglicherweise als verstörend empfinden, die wir aber dennoch beigefügt haben, um die enormen Unterschiede zu verdeutlichen, die eine Operation bewirken kann.
Einführung:
Manchmal reichen konservative Behandlungen wie orthopädische Einlagen und Kortikosteroid-Injektionen nicht aus, um Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit zu verbessern. In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, einen Fußchirurgen zu konsultieren. Spezialschuhe können angefertigt oder angepasst werden, um Fehlstellungen auszugleichen. Dies schränkt die Auswahl an Schuhen jedoch oft auf ein oder zwei Paar ein und bietet weniger Stilvielfalt als im Handel erhältliche Schuhe. Es kann sein, dass Ihre Medikamente gegen rheumatoide Arthritis zwar weitere Gelenkschäden verhindern, Sie aber dennoch Schmerzen aufgrund früherer Entzündungsschübe und Gelenkschäden verspüren. In solchen Fällen kann eine Operation die Schmerzen in den geschädigten Gelenken lindern.
Natürlich ist eine Operation nicht immer für jeden geeignet. Dennoch kann ein Gespräch mit einem auf Fußchirurgie spezialisierten Arzt wertvoll sein. Er kann Ihnen möglicherweise eine Operation anbieten oder Ihnen weitere konservative Behandlungsmethoden empfehlen, sodass eine Operation nicht notwendig ist. Jeder Fußspezialist, den Sie aufsuchen, hat aufgrund seiner Ausbildung, Erfahrung und Forschung seine eigene Meinung darüber, was er Ihnen anbieten kann. Das Beratungsgespräch bietet sowohl dem Chirurgen als auch dem Patienten die Möglichkeit, ihre Erwartungen an die geplante Behandlung zu äußern und gemeinsam einen Behandlungsplan zu erstellen. Eine Operation trägt häufig zur Verbesserung der Fußfunktion, zur Schmerzlinderung und zum Tragen geeigneterer Schuhe bei. Die Überweisung an einen Fußchirurgen kann entweder von Ihrem Hausarzt oder einem Facharzt für Rheumatologie erfolgen. Im ersten Gespräch werden die verschiedenen Optionen und die möglichen Ergebnisse der Operation besprochen.
Wann sollte man eine chirurgische Zweitmeinung einholen?
Es ist wichtig zu wissen, dass für optimale Operationsergebnisse eine frühzeitige Überweisung ratsam ist, selbst wenn es sich nur um eine Zweitmeinung handelt. Verschlimmert sich das Krankheitsgefühl, verringert sich die Wahrscheinlichkeit, dass der Chirurg Ihnen zu einem guten Ergebnis verhelfen kann.
Benötigen Sie eine Operation?
Jeder Fuß und jeder Mensch ist anders. Nicht jeder Fuß profitiert von einer Operation. Diese Entscheidung sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Fußchirurgen treffen, der Ihre Möglichkeiten mit Ihnen bespricht, bevor Sie einen endgültigen Plan schmieden.
Viele Patienten benötigen keine Operation. Patienten mit Schmerzen in einem einzelnen Gelenk oder Schmerzen, die vom Weichgewebe ausgehen (z. B. Muskelschmerzen), können in der Regel erfolgreich mit Kortisoninjektionen behandelt werden. Diese Injektionen haben möglicherweise nur eine vorübergehende Wirkung, sind aber für Sie und Ihren Fuß weniger riskant als eine Operation. In Kombination mit der richtigen Fußorthese (spezielle Einlagen, die in der Regel von einem Podologen angefertigt werden) und dem passenden Schuhwerk können Injektionen Schmerzen in arthritischen Gelenken oder im Weichgewebe sehr erfolgreich lindern.
Falls ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, was könnte dieser beinhalten?
Dies hängt von der Art Ihrer Fußprobleme ab. Fußchirurgen versuchen, spezifische, durch die Erkrankung verursachte Probleme mit der geeigneten Operation zu behandeln. Bei einem isolierten Weichteilproblem, wie beispielsweise einer Schleimbeutelentzündung (einem mit Flüssigkeit gefüllten Sack) oder einem prominenten Knoten (einer festen Schwellung direkt unter der Haut), ist möglicherweise nur ein relativ einfacher Weichteileingriff erforderlich. Bei schwerwiegenden Knochen- und Gelenkproblemen können operative Eingriffe wie Osteotomien (bei denen Knochen durchtrennt und neu ausgerichtet werden) oder Versteifungen (bei denen Gelenke durchtrennt und miteinander verbunden werden, um die Bewegung zu verhindern, auch Arthrodese genannt) notwendig sein.
Bei welchen Problemen kann eine Operation hilfreich sein?
Die häufigsten Vorfußdeformitäten sind Ballenzehen (Hallux valgus) und Fehlstellungen der kleinen Zehen. Obwohl diese durch die Weiterentwicklung von Medikamenten zur Behandlung von Arthritis und die frühzeitige Verschreibung von Spezialeinlagen seltener werden, suchen immer noch viele Menschen mit Vorfußproblemen eine Fußoperation auf.
Fehlbildungen der kleineren Zehen:
Gängige Bezeichnungen für Zehenfehlstellungen sind beispielsweise Krallenzehen, Hammerzehen und Windzehen. Diese werden häufig durch Osteotomien (Brechen und Wiedereinsetzen der Knochen in die richtige Position zur Korrektur der Fehlstellung), Arthroplastiken (Entfernen eines Teils der kleinen Knochen in den Zehengelenken) und Versteifungen der kleinen Gelenke der Zehen behandelt. Die Stellung der Fußknochen ist offensichtlich wichtig, damit Sie bequeme Schuhe tragen können.
Ballenzehen (Hallux valgus):
Die Korrektur von Hallux valgus mittels Verfahren wie der Scarf-Akin-Operation, bei der Knochen durchtrennt und neu ausgerichtet werden (Osteotomie), ist in Großbritannien sehr verbreitet. Dieses Verfahren ist vielseitig, da es dem Chirurgen ermöglicht, die Fehlstellung zu korrigieren und den ersten Mittelfußknochen (den Knochen direkt hinter der Großzehe) zu verkürzen oder zu verlängern sowie den Druck unter dem Fußballen je nach den vorliegenden Symptomen zu verringern oder zu erhöhen. Das Bild rechts zeigt einen Fuß mit Hallux valgus vor und unmittelbar nach der Operation (der Fuß erscheint nach der Operation gelblich aufgrund der verwendeten Desinfektionslösung). Das Großzehengelenk wird neu positioniert, um den ausgeprägten Hallux valgus zu entfernen und die Beweglichkeit der Großzehe für das Gehen zu erhalten. Die Narbe verläuft an der Fußseite und ist daher weniger sichtbar.
Fehlstellungen der übrigen Zehen lassen sich durch Begradigung der Zehen mittels Versteifung der betroffenen Zehengelenke (proximale und distale Interphalangealgelenksarthrodese) und durch Osteotomien der Mittelfußknochen (z. B. Weil-Osteotomie) zur Reduzierung des Vorfußdrucks korrigieren. Es stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung, die in Ihrem Beratungsgespräch mit Ihrem Chirurgen besprochen werden.
Weichteilkomplikationen:
Komplikationen im Weichteilgewebe wie Schleimbeutel (mit Flüssigkeit gefüllte Säckchen) oder Rheumaknoten (feste Schwellungen direkt unter der Haut) können entfernt werden, es besteht jedoch das Risiko eines erneuten Auftretens.
Plattfuß (übermäßige Pronation)
Übermäßige Pronation oder Plattfüße sind ein häufiges Problem bei rheumatoider Arthritis. Sie zeichnen sich durch eine Absenkung des Fußgewölbes aus und gehen mitunter mit Schäden an Sehnen und Bändern an der Knöchelaußenseite einher. Reichen Orthesen, Schuhe und Bandagen nicht aus, um die Schmerzen und Beschwerden zu lindern, kann eine Operation helfen. Wie Operationen an Vorfußknochen und -gelenken lassen sich auch Operationen an Mittel- und Rückfuß in zwei Kategorien unterteilen: Osteotomien und Versteifungen (Arthrodesen). Osteotomien erhalten die Gelenke und ermöglichen Beweglichkeit, während Versteifungen schmerzhafte Bewegungen in geschädigten Gelenken unterbinden. Das Bild links zeigt einen Fuß vor und nach einer Operation aufgrund eines schmerzhaften Plattfußes. Man erkennt deutlich das fehlende Fußgewölbe. Der Patient unterzog sich einer Fersenosteotomie und gleichzeitig einer Korrektur eines ausgeprägten Hallux valgus. Vorfuß- und Rückfußdeformitäten treten häufig gemeinsam auf, und oft werden beide operativ behandelt. Auf dem Bild rechts befindet sich die große Zehe wieder in einer eher „normalen“ Position, und das lange Fußgewölbe sowie die Ferse sind sichtbar.
Wie bereits erwähnt, können die Sehnen im Sprunggelenkbereich beschädigt werden und müssen gegebenenfalls repariert werden. Dies wird häufig mit Osteotomien der Knochen im Mittel- und/oder Rückfuß kombiniert. Die Abbildung unten zeigt eine Seitenansicht eines Fersenbeins, das durch eine Osteotomie repositioniert wurde. Das weiße Objekt ist eine Platte, die die Knochen in der neuen Position fixiert, während sie in der korrigierten Lage zusammenwachsen. Wie bereits erwähnt, sollte diese Platte dauerhaft im Fuß verbleiben, es sei denn, sie verursacht Reizungen. In diesem Fall kann sie entfernt werden, ohne dass die Korrektur beeinträchtigt wird.
Arten von Operationen:
Fusion (Arthrodese):
Manchmal werden Gelenke durch rheumatoide Arthritis (oder Arthrose) geschädigt und können von einer Versteifung profitieren. Eine Versteifung wird in der Regel durchgeführt, um Schmerzen zu lindern. Vor der Operation kann das Gelenk steif und schmerzhaft sein. Nach der Operation ist das Gelenk zwar noch steif, aber die geringe Beweglichkeit, die die Schmerzen im arthritischen Gelenk verursacht hat, ist aufgehoben, wodurch die Schmerzen deutlich reduziert sein sollten. Das obige Bild zeigt das Ergebnis einer Versteifungsoperation eines arthritischen Gelenks im Mittelfuß. Die weißen Schrauben und Platten sind auf dem Röntgenbild sichtbar. Diese spezielle Plattenart ist eine sehr stabile Methode, die Knochen während des Heilungsprozesses zusammenzuhalten und das arthritische Gelenk durch körpereigenen Knochen zu ersetzen. Nach der Operation ist das Gelenk nicht mehr schmerzhaft, da die versteiften Knochen effektiv zu einer Einheit verwachsen sind. Nach einer Zeit im Gipsverband kann der Patient schrittweise wieder normal trainieren und den Fuß, wie vom Fußchirurgen bei den Nachuntersuchungen empfohlen, belasten.
Schrauben werden auch bei Fusionsoperationen eingesetzt. Die Art der internen Fixierung hängt oft von der Art des Eingriffs und der Erfahrung des Operateurs mit internen Fixationsmethoden ab. Gelegentlich wird zur Stabilisierung eine externe Fixierung verwendet. Diese ähnelt einem Gerüst mit Stiften, die die Haut durchdringen und die Knochen während des Heilungsprozesses stabilisieren. Jede Methode der Stabilisierung des Operationsgebietes hat ihre Vor- und Nachteile, die Sie vor der Entscheidung für eine Operation mit Ihrem Fußchirurgen besprechen werden. Die Abbildung oben zeigt eine Fusionsoperation des Talonavikulargelenks (gelb markiert auf dem präoperativen Röntgenbild). Beachten Sie, dass die Gelenklinie auf dem postoperativen Röntgenbild nicht mehr sichtbar ist, da die beiden Knochen nun miteinander verbunden sind. Dieser Patient wurde außerdem wegen schmerzhafter Arthritis im Großzehengrundgelenk operiert.
Manchmal ist ein umfangreicherer Eingriff am Rückfuß erforderlich. Dies kann die Versteifung mehrerer erkrankter Gelenke beinhalten (Mäenpää et al. 2001). In den meisten Fällen lassen sich Schmerzen und Fehlstellungen dadurch erfolgreich reduzieren. Möglicherweise benötigen Sie jedoch gleichzeitig weitere Eingriffe am Vorfuß oder nach der Operation Einlagen und Schuhe. Manchmal können die umliegenden Gelenke mit der Zeit arthritisch werden. Dies hat Vor- und Nachteile, die Sie sorgfältig abwägen sollten, bevor Sie sich für eine Operation entscheiden.
Operationen wie die Versteifung des Großzehengelenks können den Einsatz von internen Fixierungsmitteln erfordern. Dabei handelt es sich häufig um Schrauben, die tief in den Knochen versenkt werden und in der Regel dauerhaft im Fuß verbleiben. Das Bild unten zeigt die Versteifung eines Großzehengelenks während einer Operation. Der Fußchirurg verwendet während der Operation häufig ein spezielles Röntgengerät, um eine möglichst präzise Durchführung zu gewährleisten. Sie können die beiden gekreuzten Schrauben erkennen, die die Knochen zusammenhalten und schmerzhafte Bewegungen verhindern.
Entfernung der Mittelfußköpfchen und Neuausrichtung (Osteotomie)
Über viele Jahre hinweg bestand der Standardansatz bei schwerer rheumatoider Vorfußdeformität darin, sowohl die Metatarsalköpfchen (die Enden der langen Knochen im Fuß, die ein Gelenk mit den Zehen bilden) zu entfernen, um den Druck unter dem Vorfuß zu lindern, als auch die kleineren Zehendeformitäten mit oder ohne Arthrodese (Versteifung) des 1. Metatarsophalangealgelenks (Großzehengelenk) neu auszurichten.
Das obige Bild zeigt eine Röntgenaufnahme der Füße einer Person mit fortgeschrittenen Fußdeformitäten im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis. Die gelben Linien markieren den Bereich, den der Fußchirurg bei der Rekonstruktion des Vorfußes durchtrennt, um die Enden der Mittelfußknochen (Metatarsalköpfchen) zu entfernen.
Das obige Bild zeigt die Art von Vorfußdeformitäten, die bei fortgeschrittener Erkrankung auftreten können. Glücklicherweise ist dieser Grad an Deformität heutzutage viel seltener, da sich die Behandlungsmöglichkeiten von Arthritis deutlich verbessert haben. Das Bild veranschaulicht das unmittelbare Ergebnis dieser Art von Operation am Vorfuß. Die in den Zehen fixierten Stifte dienen der Stabilisierung der Fußstellung während der Heilung. Sie werden einige Wochen nach der Operation entfernt. Es ist wichtig zu erwähnen, dass bei Patienten, die seit der Einführung von Biologika und einer aggressiveren Therapie diagnostiziert wurden, diese Art von Fuß-/Zehendeformitäten bei rheumatoider Arthritis seltener auftreten, da das Risiko von Gelenkschäden geringer ist.
Diese Vorfußrekonstruktionen gelten als zuverlässiges Verfahren zur Korrektur schwerer Deformitäten, die insbesondere mit einer ausgedehnten erosiven Erkrankung des Metatarsophalangealgelenks und Knochenzerstörung einhergehen. Die Langzeitergebnisse können kosmetisch weniger zufriedenstellend sein, da die Zehen unter der Belastung alltäglicher Aktivitäten oft nicht absolut gerade bleiben. Manchmal ist eine weitere Operation erforderlich, um die Zehen zu begradigen, wenn sie erneut deutlich abweichen.
Abschluss
Mit jeder Operation an Fuß und Sprunggelenk sind allgemeine und spezifische Risiken verbunden, und ein operativer Eingriff ist nicht immer erfolgreich. Diese Risiken werden vor Ihrer Entscheidung für eine Operation mit dem Fußchirurgen besprochen. Wenn eine Operation angebracht ist, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass sich der schmerzhafte, arthritische Fuß deutlich bessert. Dies sollte jedoch sorgfältig abgewogen und von einem Spezialisten mit spezifischen Kenntnissen, Ausbildung und Erfahrung in der Fuß- und Sprunggelenkschirurgie durchgeführt werden.
Die frühzeitige Behandlung von rheumatoider Arthritis umfasst krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) und Biologika. Der traditionelle Ansatz, Patienten mit rheumatoider Arthritis erst dann zu operieren, wenn die Gelenkerkrankung aggressiv geworden ist und konservative Therapien keine Schmerzlinderung gebracht haben, dürfte seltener werden. Daher ist zu erwarten, dass Patienten künftig häufiger zu Korrekturoperationen überwiesen werden, anstatt einen kritischen Zustand zu retten, wodurch die Gelenke erhalten bleiben.
Glossar
Osteotomie: Durchtrennen und Neuausrichten von Knochen.
Arthrodese (Versteifung): Durchtrennen und Verbinden der Knochen, wodurch Bewegungen verhindert werden.
Arthroplastik: Entfernen und Umformen von oft beschädigten Knochenteilen eines Gelenks.
Distal: vom Sprunggelenk entfernt
Proximal: näher am Sprunggelenk.
Hallux valgus: Ballenzehe.
Orthesen: Spezielle Einlagen, die in der Regel von einem Podologen angefertigt werden.
Aktualisiert: 06.01.2020
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Die Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff ist verständlicherweise sehr schwierig. Jede Operation birgt Risiken und erfordert eine Genesungszeit. Allerdings kann eine Operation auch viele Vorteile mit sich bringen, wie beispielsweise Schmerzlinderung und verbesserte Beweglichkeit.