Nehmen Sie die Tabletten weiterhin ein
Die Einhaltung von Therapieanweisungen ist oft leichter gesagt als getan. Im weitesten Sinne wird sie definiert als „das Ausmaß, in dem das Verhalten eines Patienten den ärztlichen Ratschlägen entspricht“, und ob es sich nun um die Einnahme von Medikamenten, das Einhalten einer Diät oder die Umstellung des Lebensstils handelt, es besteht kein Zweifel daran, dass sie psychische Stärke erfordern kann.
Die entscheidende Bedeutung der Therapietreue bei der Behandlung von rheumatoider Arthritis
Die Terminologie hat sich möglicherweise von Begriffen wie Compliance (oder Konkordanz) weiterentwickelt, die im Zeitalter zunehmender Patientenbeteiligung an Entscheidungen und eines kooperativeren Behandlungsansatzes heute wertend wirken und Gehorsam implizieren – etwas, womit wir alle noch zu kämpfen haben. Studien zeigen, dass Patienten mit chronischen Erkrankungen ihre Medikamente im Allgemeinen nur in der Hälfte der Fälle einnehmen, bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) schwankt diese Zahl zwischen 30 % und 80 %. Erschwerend kommt hinzu, dass solche Schwierigkeiten oft nicht gemeldet oder bemerkt werden. Patienten zögern häufig, mangelnde Therapietreue zuzugeben, aus Angst vor Ablehnung. Studien legen zudem nahe, dass Ärzte dies nur unzureichend ansprechen und annehmen, dass ein Therapieversagen eine Medikamentenumstellung erfordert, anstatt ein offenes Gespräch. Darüber hinaus deutet eine aktuelle Studie darauf hin, dass Ärzte nur diejenigen Patienten zuverlässig identifizieren können, die einnehmen , nicht aber diejenigen, die sie nicht einnehmen. Dadurch werden gerade diejenigen im Stich gelassen, die am meisten Unterstützung benötigen. Das Ergebnis? Leider ist die Beweislage eindeutig: Der Erfolg der RA-Therapie hängt maßgeblich von der Therapietreue ab. Patienten, die ihre Medikamente nicht einnehmen, riskieren Krankheitsschübe sowie anhaltende Schmerzen und Steifheit, Gelenkschäden und Behinderungen. Jüngste Studien haben gezeigt, dass Krankheitsaktivitätswerte (DAS28), Entzündungsmarker (BSG und CRP), röntgenologische Schäden und funktionelle Einschränkungen bei Patienten mit guter Therapietreue deutlich geringer sind. Eine bessere Therapietreue sollte eine höhere Lebensqualität bedeuten, doch wir müssen akzeptieren, dass dies manchmal eine große Herausforderung darstellt.
Patienten können mit DMARDs zeitweise oder dauerhaft Schwierigkeiten haben, und zwar aus ganz unterschiedlichen Gründen. Generell lässt sich die Nichteinhaltung der Therapie in unbeabsichtigte und beabsichtigte Muster unterteilen. Unbeabsichtigte Nichteinhaltung ist oft auf körperliche Schwierigkeiten bei der Einnahme oder schlichtes Vergessen zurückzuführen. Diese Probleme lassen sich unter Umständen am einfachsten überwinden, und es gibt Tricks, die Patienten anwenden können, wie z. B. Erinnerungsalarme auf dem Handy oder, für weniger technikaffine Patienten, Haftnotizen an Badezimmerspiegeln oder Kühlschränken. Eine meiner Patientinnen wickelt ein „scheußliches pinkes Haargummi“ um ihre Zahnbürste – Hauptsache, sie erinnert sich an die Einnahme. Beim am häufigsten verwendeten DMARD, Methotrexat, bei dem die wöchentliche Einnahme schwierig sein kann, kann die Gewohnheit, Methotrexat montags und Folsäure freitags einzunehmen, einen großen Unterschied machen. Schwierigkeiten bei der Einnahme von Tabletten oder Injektionen können ebenfalls problematisch sein, aber spezialisierte Pflegekräfte können in dieser Hinsicht oft helfen und beraten.
Leider ist die vorsätzliche Nichteinhaltung der Therapie die schwierigere Form. Sie bedeutet eine bewusste Entscheidung gegen die Einnahme von Medikamenten und basiert oft auf persönlichen Überzeugungen hinsichtlich des Verhältnisses zwischen dem Bedarf an dem Medikament und dem wahrgenommenen Risiko, den Nebenwirkungen oder den damit verbundenen Ängsten und Sorgen. Bedauerlicherweise schneiden DMARDs in dieser Risiko-Nutzen-Abwägung oft schlecht ab. Es ist ernüchternd, dass beispielsweise NSAIDs besser eingehalten werden als alle DMARDs, einschließlich Biologika, da sie vertraut sind, sofortige Linderung verschaffen und immer noch (fälschlicherweise) als risikofrei gelten: „…wenn ich es in der Apotheke kaufen kann und keine Überwachung nötig ist, kann es mir nicht schaden…“. Diese vorsätzliche Nichteinhaltung der Therapie ist dynamisch, anfällig für verschiedene Einflüsse und verständlicherweise manchmal schwer zu besprechen und anzugehen. Patienten beginnen möglicherweise keine Behandlung aufgrund von Trauer/Wut über ihre neue Diagnose, Schwierigkeiten beim Verständnis der Krankheit oder ihrer Behandlungen, der Einschätzung des Behandlungsrisikos im Vergleich zum Risiko einer Krankheitsprogression usw. Es ist entscheidend, dass Betroffene frühzeitig Zeit und Raum (und auch den Mut) haben, diese Themen anzusprechen und zu besprechen, insbesondere bei der Entwicklung neuer Überzeugungen und Verhaltensweisen. Der langsame Wirkungseintritt vieler RA-Medikamente ist hierbei ein weiterer Faktor. Auch im späteren Krankheitsverlauf können Probleme auf unterschiedliche Auffassungen zwischen Patient und Behandlungsteam hinsichtlich des Behandlungsbedarfs zurückzuführen sein. Dies gilt insbesondere für Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität (DAS 2,6–3,2), die möglicherweise das Gefühl haben, es gehe ihnen „momentan ganz gut“ und daher zögern, ihre Therapie weiter zu intensivieren, obwohl ihr Arzt oder ihre Pflegekraft eine Eskalation zur Reduzierung der Restkrankheit im Rahmen der zielgerichteten Therapie empfehlen könnte. Ohne einen offenen Dialog in jeder Phase und zwischen allen Beteiligten gehen wertvolle Chancen verloren.
Ein besseres Verständnis der Risikofaktoren für mangelnde Therapietreue könnte eine bessere Unterstützung für Patienten ermöglichen, die große Schwierigkeiten mit der Einnahme ihrer DMARDs haben. Die Hauptfaktoren für mangelnde Therapietreue sind sozioökonomische und gesundheitsbezogene Faktoren (insbesondere eine mangelhafte Arzt-Patienten-Beziehung), krankheits- und therapiebedingte Faktoren (Komplexität der Behandlung und Nebenwirkungen, sowohl befürchtete als auch tatsächliche) sowie patientenbezogene Faktoren (Überzeugungen und das Vorliegen anderer psychologischer Faktoren, insbesondere Depressionen). Wie bei allem im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis (RA) gibt es jedoch keinen „typischen“ Patienten oder ein typisches Risikoprofil. Eine aktuelle Studie hat jedoch erwartungsgemäß hervorgehoben, dass die Überzeugung des Patienten hinsichtlich der Notwendigkeit der Behandlung und eine gute Arzt-Patienten-Beziehung entscheidend sind. Die meisten RA-Patienten haben tatsächlich eine positive Einstellung zur Notwendigkeit ihrer Medikamente, aber die Besorgnis über Nebenwirkungen ist ebenfalls hoch (insbesondere wenn die Behandlung regelmäßige Blutuntersuchungen zur Überwachung von Nebenwirkungen erfordert). Und vielleicht liegt es in der menschlichen Natur, sich an die eine negative Erfahrung mit der Behandlung am stärksten zu erinnern, wenn es viele positive gibt. Im Allgemeinen gilt: Wenn das Gefühl der Notwendigkeit ihre Bedenken überwiegt, werden Patienten ihre Medikamente einnehmen – bis sich ihre Wahrnehmung ändert und eine andere psychologische Situation bewältigt werden muss.
Die Erkenntnis des Problems, sowohl seitens der Patienten als auch ihres Behandlungsteams, ist jedoch die halbe Miete. Ein offener und ehrlicher Dialog über Schwierigkeiten bei der Therapietreue in allen Krankheitsstadien ist entscheidend. Patienten müssen wissen, dass sie nicht allein sind. Sie sollten sich bestärkt fühlen, die Gründe für ihre Schwierigkeiten zu erkennen und den Mut zu finden, die Bedenken zu äußern, die ihre Behandlungsentscheidungen beeinflussen. Die Unterstützung von Familie, Freunden, Hausärzten und der NRAS (National Rheumatoide Arthritis Society) kann dabei von unschätzbarem Wert sein. Auch medizinisches Fachpersonal muss die richtigen Fragen stellen und flexibel und aufgeschlossen auf die Antworten reagieren. Manchmal sind die einfachsten Lösungen tatsächlich die besten, und Unterstützung kann viel dazu beitragen, negative Überzeugungen zu verändern und so die Therapietreue und die Behandlungsergebnisse für Patienten mit rheumatoider Arthritis zu verbessern.
Medikamente bei rheumatoider Arthritis
Wir sind der Ansicht, dass es unerlässlich ist, dass Menschen mit RA verstehen, warum bestimmte Medikamente eingesetzt werden, wann sie eingesetzt werden und wie sie zur Behandlung der Erkrankung beitragen.
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