Knieersatzoperation

Einführung

Die Entwicklung des Kniegelenkersatzes verlief langsamer als die des Hüftgelenkersatzes. Während die klinischen Ergebnisse des totalen Hüftgelenkersatzes seit den frühen 1960er Jahren zufriedenstellend waren, kann man mit Fug und Recht sagen, dass der totale Kniegelenkersatz erst Ende der 1970er und Anfang der 1980er Jahre den gleichen Erfolg erreichte.

Das Knie ist ein komplexes Gelenk, das ersetzt werden muss. Bei den ursprünglichen Konstruktionen handelte es sich um einfache Scharniere, aber das Kniegelenk wurde einer Rotationsbelastung ausgesetzt, die dazu führte, dass sich die Scharniere lockerten. Außerdem waren die Prothesen anfangs relativ groß, und für ihren Einsatz musste eine beträchtliche Menge Knochen entfernt werden. Dies stellte bei einem Versagen eine sehr schwierige Situation dar, da im Kniegelenk nur noch sehr wenig Stabilität vorhanden war.

Bei den modernen Designs handelt es sich tatsächlich um Oberflächenerneuerungen, bei denen relativ kleine Knochenmengen entfernt werden, was zu weniger Problemen führt, wenn die Operation fehlschlägt. Die Ergebnisse eines Kniegelenkersatzes sind mittlerweile nahezu so gut wie die eines Hüftgelenkersatzes, und es scheint, dass die Häufigkeit von Lockerungen auf lange Sicht im Knie tatsächlich geringer ist als in der Hüfte. Es wird daher erwartet, dass die aktuelle Generation von Knieprothesen tatsächlich eine längere Lebensdauer hat als Hüftprothesen. Nach Angaben des National Joint Registry werden im Vereinigten Königreich mittlerweile jährlich über 100.000 Kniegelenkersatzoperationen durchgeführt.

Was sind die Hauptgründe für eine Kniegelenkersatzoperation?

Der Hauptgrund für eine Kniegelenkersatzoperation sind Schmerzen aufgrund Ihrer RA. Typischerweise schränken Schmerzen die Aktivitäten, insbesondere das Gehen, erheblich ein. Es kann zu Nacht- und Ruheschmerzen kommen. Es kann auch zu Deformationen, Steifheit und Schwellungen kommen. Eine zunehmende Deformität kann ein Problem darstellen und Chirurgen ziehen es vor, eine Operation durchzuführen, bevor die Deformität schwerwiegend ist. Allerdings können die meisten schweren Kniedeformitäten mit modernen Techniken und Implantaten erfolgreich korrigiert werden. Wenn das Knie deutlich steif ist, kann der Bewegungsumfang durch einen Kniegelenkersatz verbessert werden: Ein Bereich von etwa 120 Grad ist das Maximum, das bei einer Operation erwartet werden kann.

Was beinhaltet die Operation?

Bei der Operation werden im Wesentlichen die Enden der Knochen abgeschabt: Femur (Oberschenkelknochen), Schienbein (Schienbein) und Patella (Kniescheibe). Die Patella wird nicht immer ersetzt, die Meinung der Chirurgen ist unterschiedlich. Anschließend werden Femur und Tibia mit Metall neu beschichtet. Zwischen den beiden Metallteilen wird ein Abstandshalter aus Kunststoff eingesetzt, der am Schienbeinteil befestigt wird. Wenn die Patella ersetzt wird, erhält sie eine neue Kunststoffoberfläche. Die Implantate werden normalerweise mit Acrylzement im Knochen verankert, obwohl einige Chirurgen andere Befestigungsmethoden wie Schrauben bevorzugen.

Beim Schneiden der Knochenenden ist es wahrscheinlich, dass etwaige Deformationen korrigiert werden, um eine zufriedenstellende Ausrichtung des Kniegelenks sicherzustellen. Die Bänder und anderes Weichgewebe müssen sorgfältig ausbalanciert und richtig gespannt werden. Sind sie zu locker, wird das Gelenk instabil, sind sie zu fest, kommt es zu Bewegungseinschränkungen.

Die chirurgische Wunde wird normalerweise in drei Schichten repariert: der Gelenkkapsel oder -hülle, der Fettschicht unter der Haut und der Haut selbst. Anstelle herkömmlicher Einzelknopfnähte (Stiche) wird der Hautverschluss heute normalerweise mit einer Naht abgeschlossen, die direkt unter der Haut liegt, da diese Methode eine kosmetischere Narbe erzeugt. Einige Chirurgen verschließen die Haut jedoch mit Metallklammern, die nach der Wundheilung entfernt werden müssen.

Erholung

Manchmal kann in den ersten 24 Stunden ein Drainageschlauch im Knie platziert werden, damit im Falle einer Blutung das Blut aus dem Knie abgesaugt wird und keine Schmerzen und Schwellungen verursacht. Viele Chirurgen verwenden jedoch keine Drainage mehr. Heutzutage ist es ungewöhnlich, dass nach einer Operation eine Bluttransfusion erforderlich ist.

Es gibt eine Reihe von Methoden zur wirksamen Schmerzlinderung. Regelmäßig werden starke schmerzstillende Medikamente als Tablette oder Injektion verabreicht. Die meisten Kniegelenkersatzoperationen werden heutzutage unter Spinalanästhesie durchgeführt, wobei der Anästhesist eine Spinalnadel in den unteren Rückenbereich injiziert und eine Substanz injiziert, die die Beine von der Taille abwärts betäubt. Viele Patienten bleiben während der Operation wach, einige werden jedoch sediert, andere erhalten eine Vollnarkose und schlafen.

Eine Kryomanschette oder eine Eisjacke kann um das Knie gelegt werden, um Schmerzen und Schwellungen zu lindern. In der postoperativen Phase können entzündungshemmende Medikamente hilfreich sein, und Patienten werden heute häufig am Tag der Operation mobilisiert. Der Hämoglobinspiegel wird normalerweise nach 24–72 Stunden überprüft. Die Dauer des Krankenhausaufenthalts hat sich im Laufe der Jahre schrittweise verringert und eine Entlassung aus dem Krankenhaus ist nach 2 bis 4 Tagen zu erwarten.

Nach der Operation wird in der Regel eine Röntgenaufnahme gemacht. Es ist schwierig, Regeln für die Mobilisierung aufzustellen, da jeder Patient anders ist. Die meisten Patienten sind jedoch zwei bis vier Tage nach der Operation fit genug, um nach Hause entlassen zu werden. Zu diesem Zeitpunkt können sie gestützt gehen und verhandeln Treppe. Nach etwa 6 Wochen können die meisten Patienten wieder ganz normale Alltagsaktivitäten ausführen, einschließlich Autofahren (weniger Autofahren, wenn es sich um das linke Knie und ein Automatikauto handelt), obwohl es bis zu 12 Monate dauern kann, bis eine vollständige Genesung erreicht ist. Das Knie kann mehrere Monate lang wund, empfindlich, warm und gereizt sein. Es dauert lange, bis sich die Narbe beruhigt, da die Vorderseite des Knies etwas verletzlich ist. Das Knien ist anfangs recht schmerzhaft, dies kann jedoch einfacher sein, aber die Fähigkeit zum Knien variiert nach einem Kniegelenkersatz.

Die Risiken einer Kniegelenkersatzoperation verstehen

Patienten müssen nun in der Lage sein, einer Operation nach Aufklärung zuzustimmen, und das bedeutet, dass sie die möglicherweise auftretenden Probleme verstehen können. Insgesamt haben sich die Risiken eines Gelenkersatzes in den letzten 20 Jahren verringert, sie bestehen jedoch immer noch und können das Ergebnis einer Operation für den Einzelnen negativ beeinflussen.

Ein Knie aus Metall und Kunststoff wird niemals so gut sein wie das Original und selten völlig schmerzfrei. Eine Umfrage des National Joint Registry unter 10.000 Patienten mehr als ein Jahr nach der Operation ergab, dass 81,2 % der Patienten zufrieden waren, der Rest (fast jeder Fünfte) jedoch in irgendeiner Weise enttäuscht war, hauptsächlich aufgrund der Schmerzen. In einer multinationalen Studie wurden Patienten ein Jahr nach der Operation gefragt, ob sie sich erneut einer Operation unterziehen würden. In Australien gaben 25 % an, dass sie dies nicht tun würden, im Vereinigten Königreich waren es 17 % und in den USA 12 %. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten stellen anhaltende Schmerzen ohne ersichtlichen Grund ein Problem dar, das schwer unter Kontrolle zu bringen sein kann. Diese Probleme verdeutlichen, wie wichtig es ist, Ihre Erwartungen vor der Operation zu besprechen und zu berücksichtigen.

Bei jeder größeren Operation an den unteren Extremitäten besteht immer das Risiko einer venösen Thromboembolie. Dies geschieht, wenn sich im Bein ein Blutgerinnsel bildet, das sich gelegentlich aus der Beinvene löst und in der Brust landet, wo es einen Teil der Blutzirkulation zur Lunge blockiert. Um das Thromboserisiko zu senken, gibt es verschiedene Maßnahmen, über die wirksamste Methode wird derzeit noch heftig gestritten. Die NICE-Richtlinien empfehlen sowohl chemische (z. B. ein Medikament) als auch mechanische (z. B. einen Strumpf oder eine Fußpumpe) Maßnahmen. Eine frühzeitige Mobilisierung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sind ebenfalls unerlässlich.

So wie sich Füllungen in den Zähnen lösen, können sich Implantat und Zement mit der Zeit im Knochen lösen. Es gibt kein mechanisches Gerät, das zu 100 % zuverlässig ist, aber wie bereits erwähnt, scheint dies beim Kniegelenkersatz weniger problematisch zu sein als beim Hüftgelenkersatz. Weit über 90 % der Knieprothesen bleiben mindestens 10–15 Jahre lang fest im Knochen verankert.

Künstliche Gelenke sind anfällig für Infektionen, da sie über keine biologischen Mittel zur Bakterienbekämpfung verfügen. Eine Infektion kann zur Lockerung des künstlichen Gelenks führen, indem die Verbindung zwischen Implantat, Zement und Knochen beschädigt wird. Mit einfachen Antibiotika lässt sich die Infektion in der Regel nicht unter Kontrolle bringen und das künstliche Gelenk muss ggf. entfernt werden. Ein neues Gelenk kann zu einem späteren Zeitpunkt eingesetzt werden, die Ergebnisse sind jedoch weniger zuverlässig als beim primären Eingriff, und unter diesen Umständen besteht die Gefahr einer anhaltenden Infektion. Eine oberflächliche Infektion in der Wunde selbst kommt häufiger vor und lässt sich normalerweise auf lokale Maßnahmen ansprechen. Eine kurze Antibiotikakur kann nach Ermessen des Facharztes erforderlich sein, sollte jedoch in der Regel nicht von einem Hausarzt empfohlen werden. Die meisten roten, entzündeten Wunden heilen durch „wachsames Abwarten“ ab.

Vorbeugung ist besser als Heilung. Die Patienten werden vor der Aufnahme auf MRSA untersucht, die Operation wird in einem Laminar-Flow-Operationssaal (saubere Luft) durchgeführt, zum Zeitpunkt der Operation werden Antibiotika verabreicht und der Zement, der das Implantat im Knochen verankert, enthält Antibiotika. All diese Maßnahmen sollen die Tiefeninfektion auf ein sehr niedriges Niveau reduzieren.

Die Patella ist ein sehr wichtiger Teil des Kniegelenks. Wenn die Ausrichtung des Knies nicht stimmt, ist die Patella möglicherweise instabil, was zu Problemen führen kann. Ein Taubheitsgefühl entlang der Narbe ist normal, da die Nerven in der Haut durch den Schnitt zwangsläufig geschädigt werden. Gelegentlich kann der Hauptnerv an der Außenseite des Knies (N. popliteus lateralis) während der Operation gedehnt werden. Dies tritt häufig auf, wenn eine schwere Deformität vorliegt und der Unterschenkel nach außen zeigt (Valgusdeformität) und kann zu vorübergehender oder dauerhafter Taubheit und Schwäche im Fuß mit Senkfuß führen. Der Fuß kann nicht vom Boden abgehoben werden, was das Gehen erschwert. In seltenen Fällen kann das Hauptblutgefäß im Bein (die Arteria poplitea) geschädigt werden, und dies ist besonders wahrscheinlich, wenn in der Arterie bereits eine Erkrankung vorliegt. Es kann zu einer Blockade kommen, die die Durchblutung des Beins unterbrechen könnte. Um hier Abhilfe zu schaffen, ist eine dringende Operation erforderlich.

Zu den weiteren allgemeinen Risiken einer Operation und Anästhesie gehören Herzinfarkt, Schlaganfall und Brustkomplikationen. Mit der Narkose sind weitere Risiken verbunden, die Ihnen Ihr Anästhesist erklären wird.

Wichtige Punkte

• Mittlerweile werden in Großbritannien jährlich über 100.000 Kniegelenkersatzoperationen durchgeführt.
• Die primäre Indikation für eine Operation sind Schmerzen aufgrund einer Arthritis.
• Die meisten Patienten bleiben 2–4 Tage im Krankenhaus.
• Die Rückkehr zu normalen Alltagsaktivitäten, einschließlich Autofahren, dauert etwa sechs Wochen.
• Die vollständige Genesung kann bis zu 12 Monate dauern.
• Ein Knie aus Metall und Kunststoff wird nie so gut sein wie das Original. Bis zu jeder fünfte Patient kann in irgendeiner Hinsicht enttäuscht sein.
• Die Hauptrisiken sind Restschmerzen, Steifheit, Blutgerinnsel, Lockerung, Infektionen, Kniescheibenprobleme sowie Nerven- und Blutgefäßschäden. Diese müssen gegen den Nutzen abgewogen werden.

Weiterführende Literatur:

NHS Choices-Webinformationen zur Knieersatzoperation
NRAS-Artikel: Knieersatz – die Perspektive eines Patienten

Aktualisiert: 14.07.2019

Nächste Rezension: 14.04.2022