Kniegelenkersatzoperation
In Großbritannien werden jährlich über 100.000 Kniegelenksersatzoperationen durchgeführt. Da das Kniegelenk das Körpergewicht trägt, ist es einer hohen Belastung ausgesetzt, und die Folgen dieser Belastung sowie einer rheumatoiden Arthritis können einen Kniegelenksersatz erforderlich machen.
Einführung
Die Entwicklung des Kniegelenkersatzes verlief langsamer als die des Hüftgelenkersatzes. Während die klinischen Ergebnisse des Hüftgelenkersatzes seit den frühen 1960er Jahren zufriedenstellend waren, erreichte der Kniegelenkersatz erst Ende der 1970er und Anfang der 1980er Jahre dasselbe Erfolgsniveau.
Das Kniegelenk ist ein komplexes Gelenk, dessen Ersatz schwierig ist. Die ursprünglichen Konstruktionen bestanden aus einfachen Scharnieren, doch die Rotationsbelastung im Kniegelenk führte zu einer Lockerung dieser Scharniere. Zudem waren die Prothesen anfangs relativ groß, und für ihre Eingliederung musste erhebliches Knochenvolumen entfernt werden. Im Falle eines Versagens der Prothese stellte dies eine sehr schwierige Situation dar, da das Kniegelenk nur noch über sehr geringe Stabilität verfügte.
Moderne Knieprothesen sind im Grunde Oberflächenersatzverfahren, bei denen relativ wenig Knochenmaterial entfernt wird. Dadurch treten im Falle eines Misserfolgs weniger Probleme auf. Die Ergebnisse von Knieprothesen sind heute fast so gut wie die von Hüftprothesen, und die Wahrscheinlichkeit einer Lockerung scheint langfristig beim Knie sogar geringer zu sein als bei der Hüfte. Daher ist zu erwarten, dass die aktuelle Generation von Knieprothesen tatsächlich länger hält als Hüftprothesen. Laut dem National Joint Registry werden in Großbritannien jährlich über 100.000 Knieprothesen eingesetzt.
Was sind die Hauptgründe für eine Kniegelenkersatzoperation?
Der Hauptgrund für eine Kniegelenkersatzoperation sind die Schmerzen aufgrund Ihrer rheumatoiden Arthritis (RA). Typischerweise schränken die Schmerzen die Aktivitäten, insbesondere das Gehen, erheblich ein. Sie können nachts und in Ruhe auftreten. Auch Fehlstellungen, Steifheit und Schwellungen können vorkommen. Eine zunehmende Fehlstellung kann problematisch sein, weshalb Chirurgen eine Operation bevorzugen, bevor die Fehlstellung schwerwiegend wird. Die meisten schweren Kniefehlstellungen lassen sich jedoch mit modernen Techniken und Implantaten erfolgreich korrigieren. Ist das Knie bereits deutlich steif, kann der Bewegungsumfang durch einen Kniegelenkersatz verbessert werden: Maximal ist ein Bewegungsumfang von etwa 120 Grad zu erwarten.
Was beinhaltet die Operation?
Im Wesentlichen besteht die Operation darin, die Enden der Knochen – Oberschenkelknochen (Femur), Schienbein (Tibia) und Kniescheibe (Patella) – abzuschleifen. Die Kniescheibe wird nicht immer ersetzt; die Meinungen der Chirurgen gehen auseinander. Femur und Tibia werden anschließend mit Metall überzogen. Zwischen die beiden Metallkomponenten wird ein Kunststoff-Spacer eingesetzt, der an der Tibiakomponente befestigt wird. Die Kniescheibe wird, falls sie ersetzt wird, ebenfalls mit Kunststoff überzogen. Die Implantate werden üblicherweise mit Acrylzement im Knochen verankert, obwohl einige Chirurgen andere Fixierungsmethoden, wie beispielsweise Schrauben, bevorzugen.
Beim Durchtrennen der Knochenenden wird wahrscheinlich eine eventuelle Fehlstellung korrigiert, um eine optimale Ausrichtung des Kniegelenks zu gewährleisten. Bänder und Weichteilgewebe müssen sorgfältig ausbalanciert und korrekt gespannt werden. Sind sie zu locker, ist das Gelenk instabil; sind sie zu straff, ist die Beweglichkeit eingeschränkt.
Die Operationswunde wird üblicherweise in drei Schichten verschlossen: der Gelenkkapsel, dem Unterhautfettgewebe und der Haut selbst. Anstelle herkömmlicher Einzelknopfnähte wird der Hautverschluss heutzutage meist mit einer Naht direkt unter der Haut durchgeführt, da diese Methode eine ästhetischere Narbe ergibt. Einige Chirurgen verschließen die Haut jedoch mit Metallclips, die nach der Wundheilung entfernt werden müssen.
Erholung
Manchmal wird für die ersten 24 Stunden eine Drainage ins Knie gelegt, um bei Blutungen das Blut abzuleiten und so Schmerzen und Schwellungen zu vermeiden. Viele Chirurgen verzichten heutzutage jedoch auf eine Drainage. Bluttransfusionen nach Operationen sind heutzutage selten.
Es gibt verschiedene Methoden zur wirksamen Schmerzlinderung. Starke Schmerzmittel werden regelmäßig in Tablettenform oder per Injektion verabreicht. Die meisten Kniegelenkersatzoperationen werden heutzutage unter Spinalanästhesie durchgeführt. Dabei führt der Anästhesist eine Spinalnadel in den unteren Rückenbereich ein und injiziert ein Mittel, das die Beine von der Hüfte abwärts betäubt. Viele Patienten bleiben während der Operation wach, einige werden sediert und manche erhalten eine Vollnarkose und schlafen in diesem Fall vollständig.
Eine Kältemanschette oder Eisjacke kann um das Knie angelegt werden, um Schmerzen und Schwellungen zu lindern. Entzündungshemmende Medikamente können in der postoperativen Phase hilfreich sein, und Patienten werden heutzutage oft noch am Operationstag mobilisiert. Der Hämoglobinwert wird üblicherweise nach 24 bis 72 Stunden kontrolliert. Die Verweildauer im Krankenhaus hat sich über die Jahre kontinuierlich verkürzt, und die Entlassung erfolgt in der Regel nach zwei bis vier Tagen.
Nach der Operation wird üblicherweise eine Röntgenaufnahme angefertigt. Da jeder Patient individuell ist, lassen sich keine allgemeingültigen Regeln für die Mobilisierung aufstellen. Die meisten Patienten sind jedoch 2–4 Tage nach der Operation so weit, dass sie nach Hause entlassen werden können. Zu diesem Zeitpunkt können sie mit Unterstützung gehen und Treppen steigen. Nach etwa 6 Wochen können die meisten Patienten wieder ihren normalen Alltagsaktivitäten nachgehen, einschließlich Autofahren (bei einer Knieoperation am linken Knie und einem Automatikwagen ist dies weniger möglich). Die vollständige Genesung kann jedoch bis zu 12 Monate dauern. Das Knie kann mehrere Monate lang schmerzen, druckempfindlich, warm und gereizt sein. Die Narbe benötigt Zeit, um zu verheilen, da die Vorderseite des Knies etwas empfindlich ist. Knien ist anfangs recht schmerzhaft; dies kann sich mit der Zeit bessern, aber die Fähigkeit zu knien ist nach einer Kniegelenksersatzoperation individuell verschieden.
Die Risiken einer Kniegelenkersatzoperation verstehen
Patienten müssen heute in der Lage sein, eine informierte Einwilligung zu einer Operation zu geben. Dies setzt voraus, dass sie die möglichen Risiken verstehen. Insgesamt haben sich die Risiken einer Gelenkersatzoperation in den letzten 20 Jahren verringert, sie bestehen aber weiterhin und können den Operationserfolg beeinträchtigen.
Ein Kniegelenk aus Metall und Kunststoff wird nie so gut sein wie das ursprüngliche und selten völlig schmerzfrei. Eine Umfrage des National Joint Registry unter 10.000 Patienten mehr als ein Jahr nach der Operation ergab, dass 81,2 % der Patienten zufrieden waren, während die übrigen (fast jeder Fünfte) in gewisser Weise unzufrieden waren, hauptsächlich aufgrund von Schmerzen. In einer multinationalen Studie wurden Patienten ein Jahr nach der Operation gefragt, ob sie sich erneut operieren lassen würden. In Australien verneinten dies 25 %, in Großbritannien 17 % und in den USA 12 %. Bei einem kleinen Prozentsatz der Patienten stellen anhaltende Schmerzen ohne erkennbare Ursache ein Problem dar, das schwer zu behandeln sein kann. Diese Probleme unterstreichen, wie wichtig es ist, die Erwartungen vor der Operation zu besprechen und realistisch einzuschätzen.
Bei jedem größeren Eingriff an den unteren Extremitäten besteht das Risiko einer venösen Thromboembolie. Diese entsteht, wenn sich im Bein ein Blutgerinnsel bildet, das sich gelegentlich von der Beinvene löst und in den Brustkorb wandert, wo es die Durchblutung einer Lunge teilweise blockiert. Verschiedene Maßnahmen können ergriffen werden, um das Thromboserisiko zu verringern, wobei die wirksamste Methode derzeit noch Gegenstand intensiver Diskussionen ist. Die NICE-Leitlinien empfehlen sowohl medikamentöse als auch mechanische Maßnahmen (z. B. Kompressionsstrümpfe oder Fußpumpen). Frühzeitige Mobilisierung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr sind ebenfalls unerlässlich.
So wie sich Zahnfüllungen mit der Zeit lockern können, können sich auch Implantat und Zement im Knochen lösen. Es gibt kein hundertprozentig zuverlässiges Implantat, aber wie bereits erwähnt, scheint dies bei Kniegelenksersatz weniger problematisch zu sein als bei Hüftgelenksersatz. Weit über 90 % der Kniegelenksimplantate bleiben mindestens 10 bis 15 Jahre lang fest im Knochen verankert.
Künstliche Gelenke sind anfällig für Infektionen, da sie keine körpereigenen Abwehrmechanismen gegen Bakterien besitzen. Eine Infektion kann zur Lockerung des künstlichen Gelenks führen, indem sie die Verbindung zwischen Implantat, Zement und Knochen schädigt. Eine Infektion lässt sich meist nicht allein mit Antibiotika behandeln, und das künstliche Gelenk muss unter Umständen entfernt werden. Zwar kann zu einem späteren Zeitpunkt ein neues Gelenk eingesetzt werden, die Ergebnisse sind jedoch weniger zuverlässig als beim primären Eingriff, und es besteht die Möglichkeit einer fortbestehenden Infektion. Oberflächliche Infektionen in der Wunde selbst sind häufiger und sprechen in der Regel gut auf lokale Maßnahmen an. Eine kurzzeitige Antibiotikatherapie kann nach Ermessen des Facharztes erforderlich sein, sollte aber vom Hausarzt in der Regel nicht empfohlen werden. Die meisten geröteten, entzündeten Wunden heilen durch abwartendes Beobachten aus.
Vorbeugen ist besser als Heilen. Patienten werden vor der Aufnahme auf MRSA untersucht, die Operation findet in einem Reinluft-OP statt, Antibiotika werden während des Eingriffs verabreicht und der Knochenzement, der das Implantat verankert, enthält Antibiotika. All diese Maßnahmen sollten das Risiko einer tiefen Infektion deutlich reduzieren.
Die Kniescheibe ist ein sehr wichtiger Bestandteil des Kniegelenks. Bei einer Fehlstellung des Knies kann die Kniescheibe instabil werden, was zu Problemen führen kann. Taubheitsgefühle entlang der Narbe sind normal, da die Nerven in der Haut durch den Schnitt zwangsläufig beschädigt werden. Gelegentlich kann der Hauptnerv an der Außenseite des Knies (Nervus popliteus lateralis) während der Operation gedehnt werden. Dies tritt häufig bei ausgeprägten Fehlstellungen auf, wenn der Unterschenkel nach außen zeigt (Valgusdeformität), und kann zu vorübergehenden oder dauerhaften Taubheitsgefühlen und Schwäche im Fuß mit Fallfuß führen. Der Fuß kann nicht vom Boden abgehoben werden, was das Gehen erschwert. Selten kann die Hauptblutarterie im Bein (Arteria poplitea) verletzt werden. Dies ist besonders wahrscheinlich bei einer bereits bestehenden Erkrankung der Arterie. Es kann zu einem Verschluss kommen, der die Blutversorgung des Beins unterbricht. In diesem Fall ist eine dringende Operation erforderlich.
Zu den allgemeinen Risiken von Operationen und Narkose gehören Herzinfarkt, Schlaganfall und Komplikationen im Brustbereich. Es gibt weitere Risiken im Zusammenhang mit der Narkose, die Ihnen Ihr Anästhesist erläutern wird.
Wichtige Punkte
- In Großbritannien werden mittlerweile jährlich über 100.000 Kniegelenksersatzoperationen durchgeführt.
- Die Hauptindikation für eine Operation sind Schmerzen aufgrund von Arthritis.
- Die meisten Patienten bleiben 2-4 Tage im Krankenhaus.
- Die Rückkehr zu normalen Alltagsaktivitäten, einschließlich Autofahren, dauert etwa sechs Wochen.
- Die vollständige Genesung kann bis zu 12 Monate dauern.
- Ein Kniegelenk aus Metall und Kunststoff wird niemals so gut sein wie das Original. Bis zu jeder fünfte Patient könnte in gewisser Hinsicht enttäuscht sein.
- Die Hauptrisiken sind Restschmerzen, Steifheit, Blutgerinnsel, Lockerung, Infektionen, Kniescheibenprobleme sowie Nerven- und Gefäßschäden. Diese Risiken müssen gegen die Vorteile abgewogen werden.
Weiterführende Literatur:
Informationen des NHS Choices-Webportals zur Kniegelenkersatzoperation;
NRAS-Artikel: Kniegelenkersatz – die Sicht eines Patienten
Aktualisiert: 14.07.2019