Schmerzmanagement bei rheumatoider Arthritis
Das Verständnis der Schmerzursachen bei rheumatoider Arthritis kann wesentlich dazu beitragen, die besten Wege zur Schmerzbewältigung zu finden.
Schmerz ist eine äußerst individuelle Erfahrung. Dieser Artikel versucht, einige grundlegende Schmerzmechanismen und aktuelle Behandlungsmethoden für Schmerzen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) zu erläutern. Er basiert jedoch auf dem Verständnis der evidenzbasierten Literatur zu aktuellen RA-Therapien und der Erfahrung eines einzelnen Rheumatologen – er kann die Schmerzprobleme jedes einzelnen Patienten nicht vollständig erklären. Schmerzen, die über einen längeren Zeitraum bestehen, können unabhängig von ihrer Ursache mit Schlafstörungen und depressiver Verstimmung einhergehen. Stress, beispielsweise durch RA-bedingten Arbeitsplatzverlust oder Beziehungsprobleme, beeinflusst die Schmerzbewältigung. Schmerz betrifft nicht nur die Nerven am Schmerzort, sondern auch die Nervenbahnen zum Gehirn und spezielle Schmerzbahnen im Gehirn selbst. Kurz gesagt: Schmerz ist ein komplexes Phänomen.
Warum haben Menschen mit rheumatoider Arthritis Schmerzen?
Wenn Sie diesen Artikel lesen, wissen Sie wahrscheinlich schon einiges über rheumatoide Arthritis (RA) und dass es sich um eine chronische Entzündungskrankheit handelt. RA ist eine Autoimmunerkrankung, das heißt, das Immunsystem greift fälschlicherweise gesundes Gewebe im Körper an. Bei RA scheint der Krankheitsprozess in der Gelenkinnenhaut (Synovialis) zu beginnen. Da das Immunsystem dieses Gewebe angreift, entzündet es sich stark – dies wird als Synovitis bezeichnet. Man geht allgemein davon aus, dass die Synovitis zusammen mit den Entzündungsstoffen und der Entzündung lokaler Nervenfasern die Ursache der Schmerzen bei RA ist. Es ist jedoch sehr wichtig zu wissen, dass Menschen mit RA oft auch aus anderen Gründen Schmerzen haben. Daher ist es hilfreich, wenn Betroffene herausfinden, was ihre individuellen Schmerzen verursacht.
Im Frühstadium der Erkrankung entstehen viele Schmerzen wahrscheinlich durch die RA-Synovitis. Der einfachste Beweis dafür, dass die Behandlung von Entzündungen Schmerzen lindert, ist die Erfahrung vieler Patienten, denen eine Kortikosteroid-Injektion (Steroid) in ein entzündetes Gelenk verabreicht wurde und die daraufhin schnell Schmerzlinderung verspürten. Allerdings verursachen bei vielen Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) auch andere wichtige Faktoren Schmerzen. RA betrifft nicht nur die Gelenke, sondern auch die Muskulatur. Bereits nach wenigen Monaten mit RA kommt es zu starkem Muskelschwund: in den Unterarmen (z. B. Schwierigkeiten beim Öffnen von Gläsern), wenn die Handgelenke betroffen sind, oder in den Oberschenkeln (z. B. Schwierigkeiten beim Aufstehen), wenn Knieprobleme vorliegen. Durch diese Muskelschwäche werden nicht nur die betroffenen, schmerzenden Gelenke, sondern auch benachbarte Gelenke durch die unnatürliche Belastung des gesamten Arms oder Beins übermäßig beansprucht.
Selbst mit den besten modernen Therapien kann eine anhaltende Entzündung in einzelnen Gelenken zu Gelenkschäden und einer Arthrose führen (sekundäre Arthrose, da sie als Folge der RA auftritt). Arthrose bezeichnet den Prozess der dauerhaften Schädigung von Knorpel und angrenzendem Knochen, der üblicherweise mit dem Alterungsprozess und Gelenkverletzungen einhergeht. Die Schmerzmechanismen bei Arthrose unterscheiden sich wahrscheinlich von denen bei rheumatoider Arthritis (RA).
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die meisten RA-Patienten nach einer unterschiedlich langen Zeitspanne, spätestens jedoch nach einigen Jahren, Schmerzen in einem oder mehreren der folgenden Bereiche entwickeln:
- Aktive Gelenkentzündung (Synovitis)
- Gelenkschmerzen aufgrund von Muskelschwäche (wahrscheinlich aufgrund entzündeter Sehnen)
- Sekundäre Arthrose
Deshalb ist es ungewöhnlich, dass eine einzige Therapie die Schmerzen einer Person vollständig lindert. Es ist außerdem wichtig zu wissen, dass die Schmerzursache bei ein und demselben Patienten je nach Gelenk unterschiedlich sein kann.
Wie lässt sich die Ursache von Gelenkschmerzen bei einem Patienten mit rheumatoider Arthritis feststellen?
Wenn ein Rheumatologe einen Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) untersucht, dessen Hauptbeschwerde Schmerzen sind, besteht der erste Schritt oft darin, den Schweregrad der Synovitis bzw. der durch die RA bedingten Entzündung zu beurteilen. Deren Behandlung ist wichtig, um nicht nur Schmerzen zu lindern, sondern auch weitere Gelenkschäden zu verhindern. Die Entzündung bei rheumatoider Arthritis geht häufig mit einer anhaltenden Morgensteifigkeit von ein bis zwei Stunden einher, während ein arthrotisches Gelenk nur wenige Minuten nach dem Aufwachen schmerzt und steif ist und sich die Beschwerden im Laufe des Tages durch Belastung verschlimmern. Der Rheumatologe beurteilt den Entzündungsgrad außerdem durch Abtasten der Anzahl druckempfindlicher und geschwollener Gelenke und durch Blutuntersuchungen, die den allgemeinen Entzündungsgrad anzeigen (Blutsenkungsgeschwindigkeit, BSG, und C-reaktives Protein, CRP).
Bei Patienten mit langjähriger Erkrankung ist es oft schwierig festzustellen, ob in einem bestimmten Gelenk eine persistierende RA-Entzündung oder eine Arthrose vorliegt. Dies kann insbesondere bei großen Gelenken wie dem Knie schwierig sein. Wie bereits erwähnt, treten häufig mehrere Probleme gleichzeitig auf.
Was kann man gegen RA-Schmerzen tun?
Es sollte betont werden, dass eine ausreichende Entzündungshemmung der erste Schritt bei der Behandlung von RA-Schmerzen ist. Da die Schmerzen bei RA jedoch mehrere Ursachen haben können, ist häufig eine Kombination von Therapien erforderlich. Die meisten RA-Patienten kennen viele der unten aufgeführten Behandlungen:
A. Nichtmedikamentöse Therapie bei Schmerzen
Das Ruhigstellen entzündeter Gelenke ist eine bewährte Methode zur Schmerzlinderung. Handgelenkschienen werden häufig verwendet, um Schmerzen an dieser Stelle zu reduzieren. Ein Gehstock entlastet das betroffene Knie- oder Hüftgelenk. Dicke, gepolsterte Schuhe und Einlagen können Fußschmerzen lindern, ebenso wie maßgefertigte Schuhe für einen durch Rheuma geschädigten Fuß. Diese Hilfsmittel können jedoch die durch die Ruhigstellung der Gelenke geschwächte Muskulatur nicht wieder aufbauen.
Manche Patienten empfinden auch Wärme- oder Kälteanwendungen auf schmerzende Gelenke als hilfreich. Heiße Bäder oder Duschen können steife Gelenke lockern, und die Schmerzen heißer, entzündeter Gelenke lassen sich manchmal mit einem Kühlpack, beispielsweise einem Gelkissen oder einer in ein Geschirrtuch gewickelten Packung Tiefkühlerbsen, lindern. Diese Wirkung ist jedoch oft nur von kurzer Dauer. Starke Muskeln
entlasten schmerzende Gelenke. Woran erkennt man, ob die Muskulatur schwach ist? Wenn Sie Schwierigkeiten haben, ein Glas zu öffnen oder problemlos aus einem Stuhl/Auto aufzustehen, sind Ihre Muskeln schwach. Einfache Unterarmübungen (z. B. das Zusammendrücken einer zusammengerollten Socke auf einem Kissen) lindern Handschmerzen, und Übungen zum Anheben des gestreckten Beins (für den Quadrizeps) reduzieren Knieschmerzen. Manche Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) haben aufgrund von Müdigkeit, einem häufigen Symptom dieser Erkrankung, Schwierigkeiten, Sport zu treiben. Für viele Patienten ist jedoch sanfte Bewegung hilfreich; beispielsweise stärkt Schwimmen im Pool die Beinmuskulatur und entlastet gleichzeitig ein entzündetes oder geschädigtes Gelenk. Stärken Sie Ihre Muskulatur, bevor Sie mit anstrengenderen Aktivitäten wie zügigem Gehen oder Radfahren auf dem Heimtrainer beginnen.
Bei schweren Gelenkschäden ist manchmal der Gelenkersatz die einzige Therapie, die die Schmerzen deutlich lindern kann. Der Gelenkersatz ist eine erfolgreiche Behandlungsmethode bei schwerer Arthritis des Knies und der Hüfte, kann aber auch bei Schulter, Ellbogen und den kleinen Gelenken der Hand eingesetzt werden.
Je nach Schmerzursache können Ihnen weitere Mitglieder des interdisziplinären Teams Ihres Krankenhauses helfen. So können beispielsweise Ergotherapeuten Schienen anfertigen, Podologen bei Fuß- und Schuhproblemen helfen und Physiotherapeuten Sie beim Muskelaufbau unterstützen. Möglicherweise haben Sie auch Zugang zu einer Schmerzklinik. Die Verfügbarkeit dieser Leistungen kann jedoch von Krankenhaus zu Krankenhaus variieren. Weitere Informationen zum interdisziplinären Team finden Sie hier.
B. Medikamentöse Therapie bei RA-Schmerzen
Die üblicherweise zur Linderung der durch RA verursachten Entzündungen eingesetzten Medikamente sind:
- nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen
- Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs), einschließlich Methotrexat, Hydroxychloroquin oder Sulfasalazin; die Biologika einschließlich Anti-TNF- oder Anti-Interleukin-6-Therapien, Rituximab und Abatacept; und JAK-Inhibitoren (Tofacitinib und Baricitinib)
- Kortikosteroide (die oral als Prednisolon oder über Gelenkinjektionen oder Injektionen in den Gesäßmuskel angewendet werden können).
Die meisten Studien zu RA konzentrieren sich auf entzündungshemmende Therapien, und in großen Studien ist es nicht immer praktikabel, herauszufinden, wie viel der Schmerzen eines Individuums auf Sehnen- und Arthroseschmerzen zurückzuführen ist.
Es ist selten, ein Medikament zu finden, das alle Arthritisschmerzen bei einer Person lindert. Die gängigen Medikamente zur Behandlung von Schmerzen des Bewegungsapparates, einschließlich der mit rheumatoider Arthritis verbundenen Schmerzen, sind:
PARACETAMOL
Es wird häufig bei Gelenkschmerzen angewendet, obwohl seine schmerzlindernde Wirkung nur gering zu sein scheint. In Dosen bis zu 2 Gramm täglich gilt es im Allgemeinen als sicher. Sehr hohe Dosen oder regelmäßiger hoher Konsum in Verbindung mit starkem Alkoholkonsum können zu Leberschäden führen.
NSAR
Diese Wirkstoffe können oral oder topisch (z. B. als Creme oder Gel) angewendet werden und wirken nicht nur entzündungshemmend, sondern auch schmerzlindernd. Sie wirken in der Regel schnell, müssen mindestens einmal täglich eingenommen werden und ihre schmerzlindernde Wirkung hält je nach Präparat mehrere Stunden an. Zu den häufigsten Nebenwirkungen von NSAR gehören Verdauungsstörungen (Dyspepsie, ein brennendes Gefühl im Oberbauch oder ein Völlegefühl, oft als Sodbrennen beschrieben) und sehr selten Magengeschwüre und -blutungen. Eine Gruppe von NSAR, die sogenannten COX-2-selektiven Medikamente (manchmal auch Coxibe genannt), kann weniger schwerwiegende Magen-Darm-Nebenwirkungen verursachen. Ihr Arzt kann Ihnen zusätzlich zum NSAR ein weiteres Medikament (einen Protonenpumpenhemmer oder PPI) verschreiben, das Magenprobleme reduzieren kann. Alle NSAIDs und COX-2-Hemmer können zu einer Verschlimmerung des Blutdrucks und zu Knöchelschwellungen (durch Flüssigkeitsretention) führen und, was besonders wichtig ist, sie können das Risiko von Angina pectoris und Schlaganfall erhöhen. Daher sollten sie nicht bei Personen mit Herzproblemen oder Schlaganfall (oder einem hohen Risiko dafür) angewendet werden.
Kortikosteroide
Kortikosteroide, auch bekannt als Steroide, sind starke entzündungshemmende und schmerzlindernde Mittel. Ihre Langzeitanwendung ist jedoch mit einem erhöhten Risiko für Osteoporose, Diabetes, Bluthochdruck und Infektionen verbunden. Daher werden Kortikosteroide häufig dann verabreicht, wenn Ihr Arzt vermutet, dass eine Entzündung eine wesentliche Rolle bei Ihren Schmerzen spielt. Sie werden oft als Gelenkinjektion verabreicht, um die Nebenwirkungen zu minimieren (bei ein oder zwei schmerzenden Gelenken), oder als intramuskuläre Injektion oder kurzzeitige orale Einnahme, wenn mehrere Gelenke schmerzen.
Opioid-Analgetika
Zu den am häufigsten verwendeten Medikamenten dieser Kategorie gehören Paracetamol/Codein-Kombinationen, Dihydrocodein und Tramadol. Sie sind üblicherweise als Tabletten erhältlich, einige Opioide jedoch auch als transdermale Pflaster (zur äußerlichen Anwendung auf der Haut) für eine längerfristige Wirkstofffreisetzung. Im Gegensatz zu Paracetamol und NSAR, die direkt in den Gelenken wirken, wirken Opioide im zentralen Nervensystem. Der Begriff „Opioide“ ist oft mit der Angst vor Abhängigkeit verbunden. Viele Patienten nehmen jedoch niedrige Dosen dieser Medikamente gegen chronische Schmerzen ein, ohne abhängig zu werden. Die Dosis wird in der Regel schrittweise erhöht, um ein Gleichgewicht zwischen Schmerzlinderung und unerwünschten Nebenwirkungen zu finden. Häufige Nebenwirkungen dieser Medikamentenklasse sind Verstopfung, Übelkeit, Schläfrigkeit und Stürze. Eine ballaststoffreiche Ernährung und Abführmittel können hilfreich sein, wenn die Medikamente zwar die Schmerzen lindern, aber Verstopfung verursachen. Schläfrigkeit kann hilfreich sein, wenn die Medikamente nachts bei Menschen mit schmerzbedingten Schlafstörungen eingenommen werden. Bei Aktivitäten am Tag, wie z. B. Autofahren, ist jedoch Vorsicht geboten (wenn Sie stärkere Schmerzmittel einnehmen, sollten Sie mit Ihrem Arzt abklären, ob das Medikament für Personen zugelassen ist, die Auto fahren möchten).
ANDERE MEDIKAMENTENOPTIONEN
Kombinationen der oben genannten Medikamente können für manche Patienten hilfreich sein, da sie auf unterschiedliche Weise wirken, beispielsweise die Kombination eines NSAR mit einem Opioid-Analgetikum. Erstaunlicherweise gibt es nur wenige Studien zu Kombinationstherapien. Bestimmte Antidepressiva können Schmerzen lindern, der Nutzen scheint jedoch gering zu sein und beruht möglicherweise auf positiven Effekten auf Schlaf und Stimmung.
Wann ist der beste Zeitpunkt, um meine Schmerzmittel einzunehmen?
Es ist ratsam, über die Art des Schmerzmittels und dessen Wirkungsdauer nachzudenken. Paracetamol und viele der oben genannten Schmerzmittel wirken einige Stunden und müssen daher bei ganztägigen Schmerzen mehrmals täglich eingenommen werden. Treten Ihre stärksten Symptome der rheumatoiden Arthritis morgens auf, kann es hilfreich sein, Medikamente mit längerer Wirkdauer (Retardpräparate) auszuprobieren und diese vor dem Schlafengehen einzunehmen (beachten Sie jedoch, dass NSAR nicht auf nüchternen Magen eingenommen werden dürfen). Besprechen Sie dies am besten mit Ihrem Arzt.
Zusammenfassung
Schmerz ist komplex, und die Ursachen von Schmerzen bei rheumatoider Arthritis (RA) können auf Entzündungen und/oder damit verbundene mechanische Faktoren zurückzuführen sein, insbesondere auf solche, die mit Muskelschwäche einhergehen. Dieser Artikel soll Ihnen hoffentlich einige Informationen zu den Ursachen von Gelenkschmerzen bei RA gegeben und verdeutlicht haben, dass die Entzündungskontrolle, Schmerzmittel und nicht-medikamentöse Therapien (insbesondere Muskelaufbau) wichtige Faktoren zur Linderung der Schmerzen darstellen.
Aktualisiert: 20.12.2019
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Da RA eine sehr variable Erkrankung ist, beginnen Ärzte die Behandlung nicht bei allen Patienten auf genau die gleiche Weise und mit den gleichen Medikamenten.