Die Auswirkungen von RA auf die Lunge

Es gibt drei Situationen, in denen die Lunge bei Menschen mit rheumatoider Arthritis beeinträchtigt werden kann: 

1. Eine direkte Auswirkung einer rheumatoiden Erkrankung auf die Lunge 

2. Eine nachteilige Wirkung der Rheumabehandlung auf das Lungengewebe 

3. Brustinfektionen als Folge der rheumatischen Erkrankung selbst oder der zu ihrer Behandlung verabreichten immunsupprimierenden Therapien, die zu einer weiteren Verschlechterung der Lungenfunktion führen 

Dieser Artikel soll einen Überblick über diese drei Arten geben, wie die Lunge beeinträchtigt werden kann. 

1. Die direkten Auswirkungen rheumatoider Erkrankungen auf Lungengewebe und Pleura 

Menschen mit RA können eine Erkrankung ihrer Lunge entwickeln, da ihr Immunsystem ihre Gelenke und anderes Gewebe angreift. Es können verschiedene Arten von Lungenerkrankungen auftreten, darunter die interstitielle Lungenerkrankung (ILD), Bronchiektasen und Bronchiolitis obliterans. In jedem dieser Fälle kann es zu einer Entzündung und Schädigung des Lungengewebes kommen, wodurch die Fähigkeit, Sauerstoff aus der Atemluft in den Blutkreislauf aufzunehmen, verringert wird und es bei den Betroffenen zu Atemlosigkeit kommt. Oft geht damit ein anhaltender Husten einher, insbesondere bei Anstrengung. Atemtests (auch Lungenfunktions- oder Lungenfunktionstests genannt) und eine CT-Untersuchung der Lunge werden zur Diagnosesicherung eingesetzt und genaue Muster einer Lungenerkrankung beschrieben.  

Interstitielle Lungenerkrankung (ILD) 

Bei der interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) sammeln sich Immunzellen in der Lunge an, was mit einer Verdickung oder Fibrose des Gewebes einhergeht. Dies bedeutet, dass die Lungenbläschen (Alveolen) den von uns eingeatmeten Sauerstoff schlechter in den Blutkreislauf aufnehmen können. Obwohl CT-Scans bei einem hohen Anteil der RA-Patienten Hinweise auf eine ILD zeigen (in einigen Studien mehr als die Hälfte), reicht diese nicht aus, um bei den meisten Patienten Atemnot oder Husten hervorzurufen, wobei die Symptome schätzungsweise bei nur 5 % der RA-Patienten auftreten. Die CT-Erscheinungen sind so charakteristisch, dass Radiologen vier ILD-Muster beschreiben können, die unten in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit aufgeführt sind:  

• interstitielle Pneumonie (UIP) – die häufigste Form 
• unspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP) 

• organisierende Pneumonie (OP) und diffuse Alveolarschädigung (DAD) – viel seltener 

Zu den RA-Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer ILD höher ist, gehören: 

• diejenigen, die geraucht haben 
• rheumatische Knötchen haben 
• entwickelte RA in einem relativ höheren Alter 

• Rheumafaktor und Anti-CCP-Antikörper haben 
• sind männlich 

Normalerweise entwickelt sich die ILD mehrere Jahre nach der RA-Diagnose, aber bis zu einem Viertel der RA-Patienten haben die ILD bereits zu Beginn der RA-Erkrankung oder sogar bevor ihre Gelenke betroffen sind. In der Vergangenheit gab es keine Behandlung für ILD und die Überlebensrate war schlecht, da dies die zweithäufigste Ursache für vorzeitigen Tod (nach Herz-Kreislauf-Problemen wie Herzinfarkten und Schlaganfällen) bei Menschen mit RA ist. Mittlerweile steht jedoch mehr Hilfe zur Verfügung und es gibt Hinweise darauf, dass einige Therapien, darunter Mycophenolatmofetil, Rituximab und Abatacept, das Fortschreiten der ILD verlangsamen oder sogar verhindern.   

Bronchiektasie 

Bronchiektasie ist eine Erkrankung, bei der die Äste der Atemwege erweitert sind. Dies kann als Folge wiederkehrender Infektionen auftreten oder weil sie sich von der Fibrose lösen, wie es bei ILD der Fall ist. Die Folge ist, dass sich Schleim und Sekrete in den Atemwegen ansammeln und nicht abgehustet werden. Die Sekretretention stellt ein Problem dar, da dadurch die Luftzirkulation und damit die Sauerstoffaufnahme verringert wird und der Betroffene bei Anstrengung atemlos wird. Zurückgehaltene Sekrete begünstigen auch das Wachstum von Bakterien, wodurch Brustinfektionen wahrscheinlicher werden und in den meisten Fällen zu einem wiederkehrenden Problem werden. Wie bei der ILD sind die Merkmale im CT häufiger zu sehen als von den Patienten berichtet, wobei bis zu 30 % Bereiche mit Bronchiektasen aufweisen, aber weitaus weniger Symptome. Es gibt einige Henne-Ei-Theorien zu Bronchiektasie und RA, die davon ausgehen, dass die Bakterien in der Bronchiektasie eine Ursache für CCP-Antikörper sind, die dann den Ausbruch von RA auslösen, und alternativ, dass die zur Behandlung von RA eingesetzte Immunsuppression zu wiederkehrenden Brustinfektionen führt, die letztlich die Folge sind bei Bronchiektasen.  

Bronchiolitis obliterans 

Bronchiolitis obliterans ist eine weitere entzündliche Erkrankung, bei der die kleinsten Atemwege (Bronchiolen) verstopft oder verstopft sind. Dies bedeutet, dass weniger Luft in die Luftbläschen strömt und somit weniger Sauerstoff absorbiert wird. Die betroffene Person fühlt sich atemlos und kann husten und pfeifende Atemgeräusche verspüren. Dieser Zustand tritt häufiger als Folge des Einatmens von Chemikalien wie Diacetyl auf, das als Aromastoff in Mikrowellen-Popcorn und E-Zigaretten verwendet wird, kann jedoch selten auch bei Menschen mit RA auftreten. Im Gegensatz zur ILD können die Symptome innerhalb kurzer Zeit auftreten, sich schnell verschlimmern und ohne reversible Behandlung kann in den schwersten Fällen eine Lungentransplantation erforderlich sein.  

Die Pleura ist eine doppelschichtige Hülle, die die Lunge umgibt. Bei einigen Menschen mit RA können die Pleuraschichten von einer Entzündung betroffen sein, was zu einer Verdickung des Pleuragewebes und einer Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum führt. Dies tritt häufiger bei Männern und Menschen mit Rheumaknoten auf. Pleuraverdickungen und Pleuraflüssigkeit können um eine oder beide Lungen herum auftreten, und obwohl es bei mehr als der Hälfte aller RA-Patienten auf CT-Scans Anzeichen dafür gibt, ist das Ausmaß in der Mehrzahl mild und deutlich weniger als 10 % haben Schmerzen oder Atemnot durch Pleura Krankheit. Um die Diagnose zu bestätigen, müssen häufig Untersuchungen durchgeführt werden, die eine Probenahme der Flüssigkeit und die Durchführung einer Pleurabiopsie erfordern, um rheumatoide Pleuraflüssigkeit von einer Infektion (Bakterien oder Tuberkulose) oder Krebs zu unterscheiden. Standardbehandlungen für RA sind bei Pleuraerkrankungen in der Regel wirksam, und nur sehr selten ist eine Operation erforderlich, um Flüssigkeitsansammlungen zu verhindern.  

Knötchen sind ein Merkmal der RA und können in der Lunge oder auf der Pleura auftreten. Dabei handelt es sich um Ansammlungen von Immunzellen, die häufig auf der Rückseite des Ellenbogens zu finden sind. Obwohl sie ein Zeichen dafür sind, dass das Immunsystem überaktiv ist (Teil des RA-Erkrankungsprozesses), verursachen die Knötchen selbst selten Symptome und richten im Allgemeinen keinen Schaden an. Wenn sie in der Lunge vorhanden sind, können sie einzeln oder mehrfach auftreten und eine Größe von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern haben, wenn sie auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs sichtbar sind. Obwohl sie bei CT- und PET-Scans einige charakteristische Merkmale aufweisen, muss manchmal eine Biopsie (kleine Gewebeprobe) entnommen werden, um die Diagnose zu bestätigen, da sie wie Krebs aussehen können. Die Behandlung mit Methotrexat kann rheumatische Knötchen größer und zahlreicher machen, während andere Therapien, einschließlich Rituximab und JAK-Inhibitoren, sie wirksam verkleinern können.  

2. Die Auswirkungen der RA-Behandlung auf Lungengewebe oder Pleura 

Grundsätzlich sollte jedes Medikament, das die immungesteuerten Entzündungsprozesse, die RA verursachen, wirksam unterdrückt, auch bei allen Manifestationen der Krankheit in allen Organen wirksam sein. Dies ist im Allgemeinen der Fall, denn in vielen Fällen entwickeln sich die frühen Anzeichen einer Lungen- oder Pleuraerkrankung im CT-Scan aufgrund der Wirksamkeit der Medikamente, die sie einnimmt, nie so weit, dass die betroffene Person atemlos wird oder Husten entwickelt. Wenn sich jedoch herausstellt, dass sich die RA-Lungenerkrankung verschlimmert, kann es schwierig sein zu entscheiden, ob dies daran liegt, dass die bestehende Therapie den entzündlichen RA-Prozess nicht vollständig unterdrückt, oder ob die Therapie selbst eine direkte toxische Wirkung auf die Lunge hat oder eine indirekte Wirkung als Folge von Brustinfektionen.  

Methotrexat (MTX) ist eines der wichtigsten krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) zur Behandlung von RA. Sehr selten geht es mit einer allergischen Lungenreaktion einher, die als Hypersensitivitätspneumonitis bezeichnet wird (bei weniger als 1 % der Menschen). Dies geschieht häufig schon früh, deutlich innerhalb des ersten Behandlungsjahres, kann sich aber bis zu 3 Jahre nach Behandlungsbeginn verzögern. Den Patienten geht es innerhalb weniger Tage schlecht, sie leiden unter Atemlosigkeit, Fieber und Unwohlsein. In den meisten Fällen reicht es aus, MTX abzusetzen und kurzzeitig hochdosierte Steroide zu verabreichen. Da eine Hypersensitivitätspneumonitis jedoch schwerwiegend und sogar lebensbedrohlich sein kann, wird bei Menschen mit einer bereits bestehenden Lungenerkrankung (z. B. COPD) nicht mit einer MTX-Therapie begonnen, wenn man befürchtet, dass sie eine MTX-Pneumonitis im Falle ihres Auftretens möglicherweise nicht überleben würden. Abgesehen von dieser Reaktion und der Möglichkeit einer Zunahme rheumatoider Knötchen gibt es keine Hinweise darauf, dass MTX das Auftreten anderer RA-assoziierter Lungenkomplikationen, wie z. B. ILD, wahrscheinlicher macht und im Gegenteil durch eine so wirksame Behandlung schützend wirken kann der zugrunde liegende RA-Krankheitsprozess.

Sulfasalazin wurde mit einem Lupus-ähnlichen Syndrom in Verbindung gebracht, bei dem eine Pleuraerkrankung auftritt, sowie mit einer „eosinophilen“ Überempfindlichkeitspneumonie. Dies sind keine häufigen Ereignisse und sind in der Regel nach Beendigung der Behandlung reversibel.

Leflunomid wurde sehr selten mit der Entwicklung einer ILD in Verbindung gebracht, insbesondere bei asiatischen Menschen.

Frühe Berichte über TNF-Inhibitoren (TNFi) deuteten auf einen Zusammenhang mit fortschreitender ILD und Tod hin. Es war jedoch schwierig festzustellen, ob dieser Zusammenhang durch die Medikamente verursacht wurde, da TNFi ursprünglich Menschen mit fortgeschrittener schwerer ILD verabreicht wurde, bei denen ein hohes Risiko für Brustinfektionen und eine geringe Überlebenswahrscheinlichkeit bestand. Es wurde nicht festgestellt, dass diese Klasse von biologischen Wirkstoffen ILD bei Menschen mit anderen immunbedingten Erkrankungen verursacht, die an sich nicht mit einer Lungenerkrankung verbunden sind (z. B. Psoriasis, Kolitis). Dennoch ist Vorsicht geboten, wenn ein Patient mit einer schweren Lungenerkrankung und einem hohen Risiko für eine Lungenerkrankung behandelt wird eine Brustinfektion unter einer biologischen Therapie.

Derzeit Rituximab , Abatacept und Mycophenolatmofetil gegenüber TNFi bevorzugt, teilweise aufgrund eines etwas geringeren Risikos für Brustinfektionen.

 4. Brustinfektionen 

Menschen mit RA und Lungenerkrankungen haben aus mehreren Gründen ein erhöhtes Risiko für Brustinfektionen (Bronchitis und Lungenentzündung). Da die Lunge geschädigt ist, sind erstens die natürlichen Abwehrkräfte gegen Infektionen eingeschränkt. Dies verschlimmert sich bei Menschen, die rauchen oder Dämpfen oder anderen Lungengiften ausgesetzt sind, und es müssen alle Anstrengungen unternommen werden, um mit dem Rauchen aufzuhören. Dies geht über die Tatsache hinaus, dass Rauchen die Wirksamkeit von DMARDs und TNFi verringert. Zweitens wirken die Behandlungen für RA (alle DMARDs und Biologika), indem sie das Immunsystem unterdrücken. Dadurch verringern sie die Abwehrkräfte des Körpers gegen Infektionen und erhöhen so das Infektionsrisiko. Darüber hinaus kann sich ein unerwünschter Kreislauf entwickeln, in dem DMARD- und biologische Therapien unterbrochen werden müssen, um eine Genesung von Brustinfektionen zu ermöglichen, die wiederum zu einem Aufflammen der RA und ihrer Lungenerkrankung führen, was zu mehr Lungenschäden und einer noch größeren Anfälligkeit für Infektionen führt .  

Es muss ein Gleichgewicht zwischen dem Infektionsrisiko und der Behandlung des zugrunde liegenden rheumatoiden Prozesses gefunden werden. Zu den hilfreichen Maßnahmen gehören die Vermeidung des Kontakts mit Infektionsquellen wie überfüllten Räumen, die Aktualisierung der Impfungen (jährlich gegen Influenza, einmal PPV-Impfstoff gegen Pneumokokken-Polysaccharid) und Atemübungen, um die natürliche Beseitigung von Lungensekret zu unterstützen. Mit dem Rauchen aufzuhören ist sehr wichtig. 

Während alle DMARDs und biologischen Therapien ein erhöhtes Infektionsrisiko bergen, wird immer deutlicher, dass Steroide (Prednisolon) das größte Risiko von allen mit sich bringen, und es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die Behandlung mit oralen Steroiden (Prednisolon) bei Menschen mit rheumatoider Lungenerkrankung abzubrechen .  

Aktualisiert: 29.10.2019

Nächste Rezension: 29.07.2022