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Die Auswirkungen von RA auf die Lunge

Bei rheumatoider Arthritis (RA) können die Lungen entweder durch die RA selbst oder als Folge der Behandlung der RA beeinträchtigt werden. 

Es gibt drei Situationen, in denen die Lunge bei Menschen mit rheumatoider Arthritis beeinträchtigt werden kann: 

  1. Eine direkte Auswirkung der rheumatoiden Erkrankung auf die Lunge 
  1. Eine negative Auswirkung der Behandlung von rheumatoider Arthritis auf das Lungengewebe 
  1. Brustinfektionen, die als Folge der rheumatoiden Erkrankung selbst oder der zu ihrer Behandlung verabreichten immunsuppressiven Therapien auftreten und eine weitere Verschlechterung der Lungenfunktion verursachen 

Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick über diese drei Arten zu geben, wie die Lunge betroffen sein kann. 

Diagramm der Lungenanatomie

1. Die direkten Auswirkungen der rheumatoiden Erkrankung auf das Lungengewebe und die Pleura 

Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA) können Lungenerkrankungen entwickeln, da ihr Immunsystem Gelenke und anderes Gewebe angreift. Verschiedene Formen von Lungenerkrankungen können auftreten, darunter interstitielle Lungenerkrankungen (ILD), Bronchiektasen und Bronchiolitis obliterans. Bei all diesen Erkrankungen kommt es zu Entzündungen und Schädigungen des Lungengewebes, wodurch die Sauerstoffaufnahme aus der Atemluft ins Blut beeinträchtigt wird und Betroffene unter Atemnot leiden. Häufig tritt zusätzlich ein anhaltender Husten auf, insbesondere bei Belastung. Zur Bestätigung der Diagnose und zur Beschreibung der genauen Krankheitsmuster werden Lungenfunktionstests (auch Lungenfunktionsprüfung genannt) und eine Computertomographie (CT) der Lunge durchgeführt. 

Infografik zur Darstellung von Lungenbildgebungsverfahren bei verschiedenen Lungenerkrankungen.

Interstitielle Lungenerkrankung (ILD) 

Bei interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) sammeln sich Immunzellen in der Lunge an, begleitet von einer Verdickung oder Fibrose des Gewebes. Dadurch können die Lungenbläschen (Alveolen) den eingeatmeten Sauerstoff weniger gut ins Blut aufnehmen. Obwohl Computertomografien (CT) bei einem hohen Anteil von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) Anzeichen einer ILD zeigen (in einigen Studien über die Hälfte), ist diese bei den meisten nicht so ausgeprägt, dass sie Atemnot oder Husten verursacht. Schätzungsweise treten Symptome nur bei etwa 5 % der RA-Patienten auf. Die CT-Bilder sind so charakteristisch, dass Radiologen vier ILD-Muster beschreiben können, die im Folgenden nach ihrer Häufigkeit geordnet aufgeführt sind: 

  • interstitielle Pneumonie (UIP) – die häufigste Form 
  • unspezifische interstitielle Pneumonie (NSIP) 
  • organisierende Pneumonie (OP) und diffuser Alveolarschaden (DAD) – viel seltener 

Zu den RA-Patienten, die mit höherer Wahrscheinlichkeit eine interstitielle Lungenerkrankung (ILD) entwickeln, gehören: 

  • diejenigen, die geraucht haben 
  • haben rheumatoide Knoten 
  • entwickelte RA in einem relativ höheren Alter 
  • haben Rheumafaktor und Anti-CCP-Antikörper 
  • sind männlich 

Eine interstitielle Lungenerkrankung (ILD) entwickelt sich üblicherweise erst einige Jahre nach der Diagnose einer rheumatoiden Arthritis (RA). Bis zu einem Viertel der RA-Patienten leiden jedoch bereits bei Krankheitsbeginn oder sogar vor Gelenkbeteiligung an einer ILD. Früher gab es keine Behandlungsmöglichkeiten für ILD, und die Überlebensrate war gering. Sie war die zweithäufigste Ursache für vorzeitigen Tod (nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall) bei RA-Patienten. Mittlerweile stehen jedoch mehr Therapien zur Verfügung, und es gibt Hinweise darauf, dass einige Therapien, darunter Mycophenolatmofetil, Rituximab und Abatacept, das Fortschreiten der ILD verlangsamen oder sogar verhindern können.  

Bronchiektasie 

Bronchiektasen sind eine Erkrankung, bei der die Verzweigungen der Atemwege erweitert sind. Dies kann als Folge wiederkehrender Infektionen oder durch Fibrose, wie sie bei interstitiellen Lungenerkrankungen (ILD) vorkommt, entstehen. Die Folge ist, dass sich Schleim und Sekrete in den Atemwegen ansammeln, anstatt abgehustet zu werden. Diese Sekretansammlung ist problematisch, da sie den Luftstrom und damit die Sauerstoffaufnahme verringert, was bei Belastung zu Atemnot führt. Zudem begünstigt sie das Bakterienwachstum und erhöht so das Risiko für Atemwegsinfektionen, die in schweren Fällen zu wiederkehrenden Problemen werden. Ähnlich wie bei ILD sind die Befunde häufiger in der Computertomographie (CT) sichtbar als von den Patienten selbst beschrieben: Bis zu 30 % der Betroffenen weisen Bronchiektasen auf, jedoch zeigen deutlich weniger Symptome. Es gibt einige Henne-Ei-Theorien bezüglich Bronchiektasen und RA. Eine Theorie besagt, dass die Bakterien bei Bronchiektasen die Ursache für CCP-Antikörper sind, die dann den Ausbruch von RA auslösen. Die andere Theorie besagt, dass die zur Behandlung von RA eingesetzte Immunsuppression zu wiederkehrenden Atemwegsinfektionen führt, die letztendlich Bronchiektasen zur Folge haben. 

Bronchiolitis obliterans 

Die Bronchiolitis obliterans ist eine weitere entzündliche Erkrankung, bei der die kleinsten Atemwege (Bronchiolen) verstopft oder blockiert sind. Dadurch gelangt weniger Luft in die Lungenbläschen und somit wird weniger Sauerstoff aufgenommen. Betroffene leiden unter Atemnot, Husten und pfeifenden Atemgeräuschen. Diese Erkrankung tritt häufiger als Folge des Einatmens von Chemikalien auf, beispielsweise von Diacetyl, das als Aromastoff in Mikrowellenpopcorn und E-Zigaretten verwendet wird. Selten kann sie jedoch auch bei Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA) vorkommen. Im Gegensatz zur interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) können die Symptome innerhalb kurzer Zeit auftreten, sich rasch verschlimmern und in schweren Fällen ohne reversible Behandlung eine Lungentransplantation erforderlich machen. 

Das Brustfell (Pleura) ist eine zweischichtige Hülle, die die Lunge umgibt. Bei manchen Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA) kann es zu einer Entzündung der Pleurablätter kommen, die eine Verdickung des Pleuragewebes und eine Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt zur Folge hat. Dies tritt häufiger bei Männern und Menschen mit Rheumaknoten auf. Pleuraverdickung und Flüssigkeitsansammlung können ein- oder beidseitig auftreten. Obwohl bei über der Hälfte aller RA-Patienten im CT-Scan entsprechende Anzeichen sichtbar sind, ist das Ausmaß in den meisten Fällen gering, und weit weniger als 10 % leiden unter Schmerzen oder Atemnot aufgrund einer Pleuraerkrankung. Zur Bestätigung der Diagnose sind häufig weitere Untersuchungen erforderlich. Dabei wird eine Flüssigkeitsprobe entnommen und eine Pleurabiopsie durchgeführt, um rheumatoide Pleuraflüssigkeit von Infektionen (Bakterien oder Tuberkulose) oder Krebs zu unterscheiden. Standardtherapien für RA sind in der Regel auch bei Pleuraerkrankungen wirksam, und nur sehr selten ist ein chirurgischer Eingriff zur Verhinderung von Flüssigkeitsansammlungen notwendig. 

Knoten sind ein typisches Merkmal der rheumatoiden Arthritis (RA) und können in der Lunge oder im Brustfell auftreten. Sie bestehen aus Ansammlungen von Immunzellen, finden sich häufig in der Ellenbeuge und sind zwar ein Zeichen für eine Überaktivität des Immunsystems (Teil des Krankheitsverlaufs bei RA), verursachen aber selbst selten Symptome und sind in der Regel harmlos. In der Lunge können sie einzeln oder multipel auftreten und in ihrer Größe von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern variieren, wenn sie auf einem Röntgenbild des Brustkorbs sichtbar sind. Obwohl sie in CT- und PET-Scans einige charakteristische Merkmale aufweisen, ist manchmal eine Biopsie (Gewebeentnahme) erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen, da sie Tumoren ähneln können. Eine Methotrexat-Behandlung kann die Knoten vergrößern und vermehren, während andere Therapien, darunter Rituximab und JAK-Inhibitoren, sie verkleinern können. 

2. Die Auswirkungen der RA-Behandlung auf das Lungengewebe oder die Pleura 

Prinzipiell sollte jedes Medikament, das die immunvermittelten Entzündungsprozesse bei rheumatoider Arthritis (RA) wirksam unterdrückt, auch bei allen anderen Krankheitsmanifestationen in allen Organen wirksam sein. Dies trifft in der Regel zu, da sich die frühen Anzeichen einer Lungen- oder Pleuraerkrankung im CT oft nicht so weit verschlimmern, dass die Betroffenen unter Atemnot oder Husten leiden – dank der Wirksamkeit der eingenommenen Medikamente. Verschlimmert sich jedoch die RA-bedingte Lungenerkrankung, ist es oft schwierig zu entscheiden, ob dies an einer unzureichenden Wirksamkeit der bestehenden Therapie bei der Unterdrückung des entzündlichen RA-Prozesses liegt oder ob die Therapie selbst eine direkte toxische Wirkung auf die Lunge hat oder indirekt infolge von Atemwegsinfektionen wirkt. 

Methotrexat (MTX) ist eines der wichtigsten krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARDs) zur Behandlung von rheumatoider Arthritis (RA). Es ist sehr selten mit einer allergischen Lungenreaktion, der sogenannten exogen-allergischen Alveolitis (Hypersensitivitätspneumonitis), assoziiert (bei weniger als 1 % der Patienten). Diese tritt häufig früh, innerhalb des ersten Behandlungsjahres, auf, kann aber auch bis zu drei Jahre nach Therapiebeginn verzögert auftreten. Die Patienten entwickeln innerhalb weniger Tage Symptome wie Atemnot, Fieber und allgemeines Unwohlsein. In den meisten Fällen reicht es aus, MTX abzusetzen und kurzzeitig hochdosierte Steroide zu verabreichen, um eine Genesung zu erzielen. Da die exogen-allergische Alveolitis jedoch schwerwiegend und sogar lebensbedrohlich verlaufen kann, wird bei Patienten mit vorbestehenden Lungenerkrankungen (wie z. B. COPD) von einer MTX-Therapie abgesehen, wenn das Risiko besteht, dass sie eine MTX-induzierte Pneumonitis nicht überleben könnten. Abgesehen von dieser Reaktion und der Möglichkeit einer Zunahme von Rheumaknoten gibt es keine Hinweise darauf, dass MTX die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten anderer mit RA assoziierter Lungenkomplikationen, wie z. B. ILD, erhöht, und im Gegenteil, es könnte durch die effektive Behandlung des zugrunde liegenden RA-Krankheitsprozesses einen schützenden Effekt haben.

Sulfasalazin wurde mit einem lupusähnlichen Syndrom in Verbindung gebracht, das sich durch eine Pleuraerkrankung äußert, sowie mit einer eosinophilen Überempfindlichkeitspneumonie. Diese Ereignisse treten selten auf und sind in der Regel nach Absetzen der Behandlung reversibel.

Leflunomid wurde nur sehr selten mit der Entwicklung einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) in Verbindung gebracht, insbesondere bei Menschen asiatischer Herkunft.

Frühe Berichte über TNF-Inhibitoren (TNFi) legten einen Zusammenhang mit fortschreitender interstitieller Lungenerkrankung (ILD) und Tod nahe. Es war jedoch schwierig festzustellen, ob dieser Zusammenhang durch die Medikamente verursacht wurde, da TNFi anfänglich Patienten mit fortgeschrittener, schwerer ILD, hohem Risiko für Atemwegsinfektionen und geringer Überlebenswahrscheinlichkeit verabreicht wurden. Diese Klasse von Biologika verursacht keine ILD bei Patienten mit anderen immunvermittelten Erkrankungen, die nicht selbst mit einer Lungenerkrankung einhergehen (z. B. Psoriasis, Colitis ulcerosa). Dennoch ist Vorsicht geboten, wenn bei Patienten mit schwerer Lungenerkrankung und hohem Risiko für Atemwegsinfektionen eine Biologika-Therapie begonnen wird.

Derzeit Rituximab , Abatacept und Mycophenolatmofetil gegenüber TNFi bevorzugt, unter anderem aufgrund des etwas geringeren Risikos von Atemwegsinfektionen.

 4. Atemwegsinfektionen 

Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA) und Lungenerkrankungen haben aus mehreren Gründen ein erhöhtes Risiko für Atemwegsinfektionen (Bronchitis und Lungenentzündung). Erstens ist die Lunge geschädigt, wodurch die natürlichen Abwehrkräfte gegen Infektionen geschwächt sind. Dies verschlimmert sich bei Rauchern und Menschen, die Dämpfen oder anderen lungenschädigenden Substanzen ausgesetzt sind. Daher ist es unbedingt notwendig, mit dem Rauchen aufzuhören. Hinzu kommt, dass Rauchen die Wirksamkeit von DMARDs und TNF-Inhibitoren verringert. Zweitens wirken die RA-Therapien (alle DMARDs und Biologika) durch Unterdrückung des Immunsystems. Dadurch wird die körpereigene Abwehr gegen Infektionen geschwächt und das Infektionsrisiko erhöht. Außerdem kann ein Teufelskreis entstehen: Die DMARD- und Biologika-Therapie muss unterbrochen werden, um die Genesung von Atemwegsinfektionen zu ermöglichen. Dies wiederum führt zu einem Schub der RA und der damit verbundenen Lungenerkrankung, was weitere Lungenschäden und eine noch größere Anfälligkeit für Infektionen zur Folge hat. 

Es gilt, ein Gleichgewicht zwischen dem Infektionsrisiko und der Behandlung der zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung zu finden. Hilfreiche Maßnahmen sind das Vermeiden von Infektionsquellen wie überfüllten Orten, die regelmäßige Auffrischung des Impfschutzes (jährliche Grippeimpfung, einmalige Pneumokokken-Polysaccharid-Impfung) und Atemübungen zur Unterstützung der natürlichen Schleimlösung in der Lunge. Raucherentwöhnung ist sehr wichtig. 

Obwohl alle DMARDs und Biologika-Therapien ein erhöhtes Infektionsrisiko bergen, wird immer deutlicher, dass Steroide (Prednisolon) das größte Risiko von allen darstellen, und es sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die orale Steroidbehandlung (Prednisolon) bei Menschen mit rheumatoider Lungenerkrankung zu beenden.  

Aktualisiert: 29.10.2019