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Chirurgie du pied et de la cheville

Environ 15 % des patients atteints de cette maladie présenteront des douleurs et/ou un gonflement des pieds comme premier symptôme, et pour certains, des complications au niveau des pieds nécessiteront une intervention chirurgicale.

Dans cet article

Illustration d'une radiographie du pied.

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie qui touche 1 à 2 % de la population. Environ 15 % des patients atteints présentent des douleurs et/ou un gonflement des pieds comme premier symptôme. Contrairement à une idée répandue, il est plus fréquent que la maladie se manifeste d'abord par des problèmes aux pieds plutôt qu'aux mains.

La polyarthrite rhumatoïde est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes et, bien qu'elle puisse se déclarer à tout âge, elle se manifeste le plus souvent entre 40 et 60 ans. Cela signifie que certains patients atteints de polyarthrite rhumatoïde souffrent de cette maladie pendant plus de la moitié de leur vie. Au cours de l'évolution de la maladie, jusqu'à 90 % des patients développent des problèmes de pieds. Ces problèmes ont des conséquences importantes sur la mobilité et même sur des choses aussi simples que trouver des chaussures confortables. Les principaux problèmes liés à la polyarthrite rhumatoïde au niveau du pied sont la douleur, le gonflement et la déformation. Il suffit de peu de douleur, de gonflement ou de déformation pour rendre le port de chaussures impossible. Malheureusement, les pieds atteints de polyarthrite rhumatoïde sont souvent encore plus inconfortables pieds nus que chaussés.

Lorsqu'un patient présente un problème de pied, qu'il soit ou non associé à une polyarthrite rhumatoïde, il n'existe en réalité que cinq options pour gérer ce problème.

Ce sont :

  • Ignorez-le
  • Modifier les chaussures
  • Médicaments (comprimés et/ou injections)
  • Physiothérapie et
  • Chirurgie

La plupart des personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde souffrent de douleurs articulaires multiples et font généralement preuve d'un grand stoïcisme face à leur maladie. Le traitement repose essentiellement sur les médicaments. De nombreux médicaments peuvent améliorer considérablement la qualité de vie des patients. Ces médicaments visent à réduire l'inflammation et, de ce fait, soulagent efficacement la douleur. Cependant, le processus inflammatoire ne peut être totalement stoppé et, lorsque la maladie évolue de façon agressive, des lésions articulaires surviennent souvent. Ceci engendre un autre type de douleur, liée aux lésions articulaires : la douleur mécanique. Sans surprise, les articulations portantes des membres inférieurs sont particulièrement sujettes à la douleur mécanique et, lorsqu'elles sont touchées, cela peut avoir un impact majeur sur la mobilité. Les lésions articulaires des membres sont également invalidantes, mais elles affectent rarement la mobilité, sauf bien sûr en cas d'utilisation de béquilles, etc.

Si le remplacement des articulations du genou et de la hanche est une intervention chirurgicale courante, il n'est pas possible de remplacer toutes les articulations du pied. Lorsque le pied et/ou la cheville sont atteints de polyarthrite rhumatoïde, les deux pieds et plusieurs articulations sont généralement touchés. En incluant la cheville, le pied compte 33 articulations, dont seules deux peuvent être remplacées : la cheville et le gros orteil. Cela signifie que de nombreuses articulations peuvent être source de douleur et ne sont pas opérables. Au niveau de l'arrière-pied et du médio-pied, le traitement chirurgical orthopédique de référence est l'arthrodèse, c'est-à-dire la fusion définitive des deux os adjacents à l'articulation. Malheureusement, il n'existe pas de colle osseuse ; obtenir une fusion solide implique donc de maintenir l'articulation rigidement à l'aide de vis, de plaques ou d'agrafes. Les deux os doivent ensuite se souder, comme les deux moitiés d'un os fracturé, ce qui prend environ trois mois. Chez de nombreux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, les os sont relativement fragiles, en raison de la combinaison de médicaments (comme les corticoïdes) et d'une relative inactivité. Ces facteurs impliquent l'immobilisation du pied dans un plâtre pendant trois mois, et le patient peut être contraint de ne pas s'appuyer sur sa jambe. Si l'atteinte des membres supérieurs est importante, l'utilisation de béquilles peut s'avérer quasi impossible. Parfois, pendant trois mois, un fauteuil roulant ou un scooter de genou, comme le StrideOn . Si le domicile du patient n'est pas accessible en fauteuil roulant, une hospitalisation peut être requise pendant toute la durée de l'immobilisation. Après toute intervention chirurgicale du pied, il faut compter au moins six mois pour récupérer la fonction. Si les deux pieds sont opérés successivement, la convalescence dure environ un an. Il ressort clairement de ce qui précède que la chirurgie du pied ne doit pas être envisagée à la légère.

Pour des raisons difficiles à expliquer, la chirurgie du pied a longtemps été négligée par les chirurgiens orthopédistes, notamment au Royaume-Uni. Cependant, la chirurgie du pied et de la cheville a connu un développement considérable ces 40 dernières années, principalement grâce aux avancées américaines et françaises. Alors, que peut-on désormais faire chirurgicalement pour un pied ou une cheville atteints ? Les possibilités sont nombreuses, mais chaque intervention doit être mûrement réfléchie et réalisée avec précision. Une arthrodèse mal positionnée peut avoir des conséquences désastreuses sur le pied.

Le pied se divise en trois parties principales : l’avant-pied, le médio-pied et l’arrière-pied, c’est-à-dire respectivement la partie avant, la partie médiane et la partie arrière. Il est préférable de considérer chacune de ces parties individuellement.

L'avant-pied

Si la polyarthrite rhumatoïde affecte l'avant-pied, le problème habituel est une déviation du gros orteil associée à une luxation des autres orteils, ce qui entraîne un appui sur les articulations des doigts. L'avant-pied est alors large et la mise en charge peut s'avérer extrêmement douloureuse. Si le port de baskets, de chaussures à semelles amortissantes ou de chaussures orthopédiques reste très douloureux, une intervention chirurgicale doit être sérieusement envisagée.

Classiquement, l'ablation des têtes métatarsiennes (les saillies osseuses de la plante du pied) et la fusion du gros orteil peuvent transformer la qualité de vie d'un patient atteint. Il va sans dire que cette intervention doit être réalisée avec une grande minutie pour espérer un succès. Bien qu'elle laisse le gros orteil raide et les autres orteils flasques, le soulagement de la douleur peut être spectaculaire. Si ce type d'intervention ne guérit pas la maladie, il peut soulager la douleur pendant de nombreuses années et permettre le port de chaussures standard. Cependant, certains pieds ne nécessitent pas une chirurgie aussi invasive. Si la polyarthrite rhumatoïde n'a pas détruit les articulations des orteils, il est possible de les préserver et de maintenir une bonne fonction. Cette intervention a été révolutionnée par Louis Barouk à Bordeaux et Lowell Scott Weil aux États-Unis. Chez certains patients, il est toujours pertinent d'envisager la préservation de l'articulation du gros orteil plutôt que sa fusion, en sachant qu'en cas d'échec, une nouvelle intervention chirurgicale pourrait être nécessaire pour fusionner l'articulation. Ce type d'intervention peut s'avérer techniquement complexe, voire impossible dans certains cas graves. Toutefois, il convient de rappeler que la restauration de l'anatomie demeure la meilleure façon de préserver la fonction à long terme. Il va de soi qu'un chirurgien du pied occasionnel est moins susceptible de maîtriser ces techniques et de commettre une erreur de jugement ou une erreur technique qu'un chirurgien spécialisé dans le pied et la cheville.

La pose d'une prothèse articulaire du gros orteil est un sujet controversé en chirurgie du pied et de la cheville : certains chirurgiens la pratiquent fréquemment, tandis que d'autres la pratiquent très rarement. En cas de polyarthrite rhumatoïde, le gros orteil est généralement fortement dévié et le simple remplacement des extrémités osseuses ne corrige pas la déformation. Si l'intervention chirurgicale échoue, il est difficile de rattraper le retard, car une trop grande quantité d'os a été retirée initialement, rendant la fusion impossible. C'est pourquoi je recommande la fusion plutôt que la pose d'une prothèse articulaire du gros orteil.

Le médio-pied

Au niveau du médio-pied, la polyarthrite rhumatoïde peut entraîner un affaissement de la voûte plantaire. Les chaussures orthopédiques et les semelles orthopédiques peuvent être efficaces pour soutenir la voûte plantaire, mais lorsque la déformation est rigide, ces dispositifs peuvent être très inconfortables. Dans ce cas, s'ils doivent être utilisés, ils doivent être fabriqués dans un matériau souple et rembourré. Si ces dispositifs ne soulagent pas la douleur, l'intervention chirurgicale de référence consiste à fusionner les articulations touchées. Il est important de fusionner les articulations responsables de la douleur, et il est parfois difficile de déterminer précisément lesquelles. Si une articulation symptomatique n'est pas fusionnée, l'intervention chirurgicale sera inutile. Le patient pourrait alors subir une opération, porter un plâtre pendant trois mois, pour finalement souffrir de la même douleur qu'avant l'intervention. Pour aider à identifier les articulations douloureuses, les injections diagnostiques peuvent être très utiles. Elles consistent à injecter un anesthésique local dans les articulations touchées afin de déterminer lesquelles sont responsables de la douleur. Ce n'est que lorsque toutes les articulations douloureuses seront fusionnées avec succès que la douleur sera soulagée. Malheureusement, il est impossible de fusionner toutes les articulations du pied en une seule intervention, et si toutes les articulations étaient fusionnées, le pied serait excessivement raide. Il est donc impératif de procéder à une évaluation préopératoire minutieuse, suivie d'une intervention chirurgicale méticuleuse. Cela étant dit, la fusion des articulations du médio-pied peut s'avérer très efficace pour soulager la douleur. Comme la plupart de ces articulations sont peu mobiles dans un pied normal, leur fusion est généralement bien tolérée et n'entraîne pas de raideur notable. L'intervention consiste à retirer le cartilage restant dans les articulations et à comprimer les surfaces osseuses à l'aide de vis. 

Le pied arrière

L'arrière-pied comprend trois articulations qui, bien que distinctes, fonctionnent de concert. Ainsi, si l'une d'elles est touchée, les autres seront, dans une certaine mesure, raides, même si elles ne sont pas directement affectées par la maladie. La polyarthrite rhumatoïde tend à toucher ces trois articulations à un stade avancé de son évolution, mais lorsqu'elle survient, elle peut être invalidante et entraîner de graves déformations. Le traitement chirurgical de référence pour ces articulations est l'arthrodèse. Autrefois, on pratiquait l'arthrodèse des trois articulations (sous-talienne, talo-naviculaire et calcanéo-cuboïdienne). Il s'agit de la triple arthrodèse, qui reste une méthode très efficace pour soulager la douleur articulaire. Malheureusement, elle provoque une raideur importante du pied. Ce n'est que récemment que des chirurgiens du pied et de la cheville, à la pointe de la technologie, ont préconisé l'arthrodèse de la ou des seules articulations atteintes. En particulier, les arthrodèses isolées des articulations talo-naviculaire et sous-talienne constituent d'excellentes alternatives à la triple arthrodèse dans les cas appropriés. Bien que la fusion de l'articulation talo-naviculaire entraîne une raideur importante des deux autres articulations, l'intervention est plus courte et évite le sacrifice inutile d'articulations saines. Cependant, si les trois articulations sont opérées et que l'une d'elles ne fusionne pas, l'opération est un échec. Si l'articulation qui ne fusionne pas n'aurait pas dû être opérée, les dommages seront considérables.

Bien que l'immobilisation plâtrée après une arthrodèse du pied postérieur dure généralement trois mois, les résultats peuvent être particulièrement satisfaisants, tant en termes de soulagement de la douleur que de correction de la déformation. Ce type d'intervention étant très complexe, il est conseillé d'en discuter en détail avec votre chirurgien et de vous renseigner sur son expérience dans ce domaine.

La cheville

Comme toutes les autres articulations du pied, la cheville peut être source de grandes douleurs et de souffrance pour les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde. La cheville est moins susceptible de se déformer que les articulations de l'arrière-pied lorsqu'elle est touchée par l'arthrite rhumatoïde, mais lorsque la déformation survient, elle peut être importante. Les semelles orthopédiques ont un rôle limité dans le traitement de la cheville rhumatoïde, et en pratique, tout dispositif mécanique susceptible d'apporter un soulagement doit être placé au-dessus de la cheville. Ces dispositifs s'insèrent rarement dans les chaussures et prennent donc généralement la forme d'une orthèse assez encombrante. Ces dernières années, la conception de ces orthèses et les matériaux utilisés ont connu de grands progrès, et pour certains patients, le port d'une orthèse est très satisfaisant.

Dans certains cas, une arthroscopie (chirurgie mini-invasive) peut soulager une enflammation de la cheville. Cette intervention consiste à nettoyer l'articulation et à retirer la membrane synoviale enflammée. Malheureusement, la plupart des chevilles atteintes de polyarthrite rhumatoïde ne peuvent être traitées par ce type d'intervention. Une arthrodèse ou une prothèse articulaire doit alors être envisagée.

Une arthrodèse de cheville réussie peut soulager efficacement la douleur, mais elle entraîne également une raideur importante. Si d'autres articulations sont touchées, cette raideur peut être très prononcée. Malgré cela, l'arthrodèse de cheville reste une option fiable pour la plupart des cas d'arthrose sévère de la cheville. La prothèse de cheville s'impose désormais comme une alternative, mais il est indéniable qu'elle n'est ni aussi performante ni aussi durable que les prothèses de hanche ou de genou. Les premiers résultats obtenus avec les prothèses de cheville ont été très décevants, mais des améliorations considérables ont été apportées à leur conception, et plusieurs modèles sont aujourd'hui disponibles sur le marché. Certains chirurgiens font état d'excellents résultats, et il est certain que lorsqu'une prothèse de cheville réussie préserve une bonne mobilité, les patients sont très satisfaits de l'opération. Le problème de la prothèse de cheville, comme pour la prothèse du gros orteil, est qu'en cas d'échec et de nécessité d'ablation, la reprise de l'implant peut s'avérer très difficile. 

Résumé

La chirurgie offre de nombreuses solutions aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde souffrant de problèmes de pied et de cheville. Ces 25 dernières années, l'intérêt pour la chirurgie du pied et de la cheville a explosé, et de nombreux chirurgiens orthopédistes au Royaume-Uni se sont spécialisés dans ce domaine. Les techniques les plus récentes sont ainsi plus largement diffusées et pratiquées par un plus grand nombre de chirurgiens, offrant un accès accru à un plus large éventail de traitements aux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Mise à jour : 28/06/2022

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