אוסטאופורוזיס ב-RA
אוסטאופורוזיס הוא מצב שמחליש את העצם, מה שגורם לאנשים להיות מועדים יותר לשברים. אנשים עם RA רגישים יותר לאוסטאופורוזיס, במיוחד אם הם נטלו סטרואידים לפרקי זמן ארוכים.
אוסטאופורוזיס בדלקת מפרקים שגרונית
מבוא
אוסטאופורוזיס היא תכונה שכיחה במבוגרים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) ועלולה להוביל לסיכון מוגבר לשברים. מטופלים שנשברים נמצאים לעתים קרובות ללא תנועה לתקופה משמעותית, ולכך עשויה להיות השפעה שלילית נוספת על העצם. באופן כללי, מספר מחקרים הראו עלייה פי שניים באוסטיאופורוזיס בחולים עם RA בהשוואה לאנשים בני אותו גיל ומין שאינם סובלים מ-RA. מספר גורמים עשויים לתרום לסיכון המוגבר, כולל קושי בנטילת פעילות גופנית ושימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים (המכונה לעתים קרובות "סטרואידים"). אוסטאופורוזיס יכולה, כמובן, להופיע מסיבות אחרות מלבד מחלת RA, ולכן בכל חולה המאובחן עם אוסטאופורוזיס, יש לבצע את הבדיקות המתאימות (והרגילות) כדי לשלול הסברים אחרים. סקירה זו מדגישה את הצעדים שניתן לנקוט כדי למנוע סיבוך חשוב זה ב-RA.
מהי אוסטיאופורוזיס?
אוסטאופורוזיס פירושה עצם נקבובית, וזהו מצב של השלד המאופיין בכמות ואיכות עצם מופחתת. מסת העצם מגיעה לשיא בערך בגיל שלושים ופוחתת לאט לאחר מכן. העצם עוברת תהליך מתמשך של פירוק והיווצרות כך שבכל שנה כ-10% מהשלד במבוגרים עובר עיצוב מחדש. חוסר איזון בין קצב הפירוק להיווצרות מוביל לאובדן עצם. התוצאה היא עצמות שבירות וסיכון מוגבר לשברים. האתרים הנפוצים ביותר לשבר הם הירך, עמוד השדרה ושורש כף היד. אוסטאופורוזיס שכיח; לפי ההערכות היא משפיעה על למעלה מ-200 מיליון אנשים ברחבי העולם. אחת מכל שלוש נשים ואחד מכל חמישה גברים, מעל גיל 50, עלולים בסופו של דבר לחוות שברים אוסטאופורוטיים.
מדוע אנשים עם RA נמצאים בסיכון מוגבר?
ב-RA, העצם עשויה להיות מושפעת מנזק מבני מפרק (שחיקות) ואוסטיאופורוזיס.
הגורמים לאוסטאופורוזיס הקשורים ל-RA הם רבים וכוללים את ההשפעות של דלקת כרונית, השפעות של תרופות וגורמי אורח חיים. אוסטאופורוזיס ב-RA יכולה להופיע בשתי דרכים: אובדן עצם כללי או אוסטאופורוזיס פרי מפרקי (סביב חלל מפרק).
זה האחרון נובע כנראה משחרור מקומי של גורמים דלקתיים. דלקת מובילה לאובדן עצם חמור יותר ביד בהשוואה לירך או בעמוד השדרה והוכחה כמופחתת בחולים שמחלתם הדלקתית מטופלת בצורה אגרסיבית יותר. המשך מאמר זה מתמקד באוסטיאופורוזיס מוכלל. ב-RA ניתן לחלק את גורמי הסיכון לאוסטאופורוזיס כללית ושברים לשתי קבוצות: 1) גורמי סיכון הקשורים למחלה ו-2) גורמי סיכון מסורתיים. גורמי הסיכון הקשורים ל-RA המדווחים בשכיחות גבוהה הם במיוחד דלקת, משך המחלה, אך גם חוסר תנועה, מוגבלות ושימוש במינון גבוה של קורטיקוסטרואידים). בנוסף לגורמים שתוארו לעיל, ישנם מספר גורמי סיכון מסורתיים שאינם ספציפיים ל-RA. אלה כוללים היותה אישה, עלייה בגיל, מצב שלאחר גיל המעבר, היסטוריה משפחתית של אוסטיאופורוזיס, תת משקל, פעילות גופנית לא מספקת, עישון סיגריות, צריכת אלכוהול גבוהה וסיכון מוגבר לנפילה.
כיצד מאבחנים אוסטאופורוזיס?
צפיפות העצם נמדדת על ידי סוג של סריקה הנקראת 'ספיגת רנטגן כפולת אנרגיה' (DEXA). DEXA היא השיטה הסטנדרטית המשמשת לבסס או לאשר אבחנה של אוסטאופורוזיס. טכניקה זו משתמשת במינונים נמוכים של קרינה, מהירה ואינה דורשת התפשטות. זה מתאים לאנשים הסובלים מקלסטרופוביה מכיוון שהמטופל אינו סגור במהלך הסריקה. תוצאות הסריקה עשויות להשתלב בכלי מקוון מבוסס אינטרנט בשם FRAX כדי לחשב את הסיכון של אדם לשבור עצם במהלך 10 השנים הבאות. מטופלים החשים שהם עלולים להיות בסיכון לאוסטאופורוזיס יכולים לדון בכך עם רופא המשפחה או יועץ בית החולים שיוכל לייעץ בהמשך. במקרים מסוימים, חולים עשויים להתחיל בטיפול ללא צורך בביצוע סריקת DEXA אם הסיכון שלהם לשבר אוסטאופורוטי גבוה. באופן כללי, בעוד שסריקה ראשונית מועילה לעתים קרובות ומבוצעת בדרך כלל, סריקות מעקב פחות נפוצות כיום. במקרים שבהם הם מצוינים, אלה יהיו בדרך כלל כל 3-5 שנים. יועץ בית החולים שלך יכול לייעץ לגבי הצורך בכך.
מהן אפשרויות הטיפול?
חלק חשוב בניהול אוסטאופורוזיס הוא חינוך, שכן שינויים באורח החיים יכולים להפחית את הסיכוי לפתח אוסטאופורוזיס.
תזונה בריאה (עשירה בסידן וויטמין D), פעילות גופנית נושאת משקל וחשיפה נבונה לאור השמש (המקור העיקרי של ויטמין D) יכולים כולם לסייע בשמירה על מסת העצם. לעישון ולצריכה מופרזת של אלכוהול יש השפעה מזיקה ולכן יש להימנע מהם. ניתן לרשום תוספי סידן וויטמין D אם צריכת התזונה וחשיפה לאור השמש אינן מספקות. ישנן גם מספר תרופות זמינות להפחתת הסיכון לשברים - אלו פועלות על ידי הפחתת פירוק עצם או גירוי יצירת עצם. הטיפול הקו הראשון הרגיל הוא קבוצת תרופות הנקראות ביספוספונטים, הכוללות את החומרים אלנדרונאט וריזדרונאט, ופועלות להפחתת פירוק העצם. תרופות אלו יכולות להינתן דרך הפה, או תוך ורידי, כך שאם טבליות אינן מתאימות (למשל אם את סובלת מבעיות קיבה) עירוי (כגון זולדרונט) עשוי להתאים יותר. קבוצה נוספת של תרופות שניתן להשתמש בהן כדי למקד מסלולים תאיים שחשובים בשליטה על התאים האחראים לפירוק העצם. זה עשוי להיות חשוב להתפתחות של אוסטאופורוזיס אזורי וגם כללי, ובמניעת התפתחות שחיקות. תרופה אחת כזו, denosumab (ניתנת בזריקה תת עורית), הוכחה כמפחיתה את מחזור העצם ומגבירה את צפיפות המינרלים של העצם בנשים לאחר גיל המעבר עם צפיפות מינרלים נמוכה של עצם, מפחיתה את הסיכון לשברים בנשים עם אוסטיאופורוזיס לאחר גיל המעבר ומפחיתה נזק מבני בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית כאשר הוספה לטיפול מתמשך במתוטרקסט. עם זאת, ייתכן שהוא לא מתאים לכל החולים. עבור חלק מהחולים בסיכון הגבוה ביותר לשברים ואשר טיפולים אחרים עלולים להיכשל, ניתן להשתמש ב-teriparatide (ניתן בזריקות יומיות לפרקי זמן מוגבלים). זהו טיפול הורמון פארתירואיד ופועל על ידי הגברת הפעילות של תאים בוני עצם. טיפולים חדשים כמו נוגדן חד שבטי נגד סקלרוסטין מפותחים ומבטיחים שימוש עתידי.
בכל המקרים, מומלץ לקלינאי להעריך מחדש את הצורך בטיפול לאחר שלוש שנים של ביספוספונט תוך ורידי/דנוסומאב תת עורי וחמש שנים של ביספוספונט דרך הפה. עבור חולים בסיכון גבוה, בדרך כלל המשך הטיפול מוצדק, אך כאשר לא היו שברים חדשים, וצפיפות העצם השתפרה, ניתן להמליץ על תקופה ללא טיפול. חשוב לציין, אין להפסיק את דנוסומאב מבלי לשקול הזרקת ביספוספונט תוך ורידי או טיפול אחר, שכן הפסקת הטיפול נקשרה לשברים בעמוד השדרה. מיותר לציין שאמצעי אורח החיים שנחשבו בסעיף הקודם הם גם גורמים חשובים מאוד שיש לקחת בחשבון לצד טיפול תרופתי, והשליטה הטובה בדלקת מפרקים היא קריטית.
סיכום
שברים אוסטאופורוטיים שכיחים, וחולים עם RA עשויים להיות בסיכון מוגבר. עם זאת, יש לנו שיטות מצוינות לאיתור וטיפול, כאשר אמצעי אורח חיים הם חלק חשוב במניעה וטיפול במצב זה.
קישורים שימושיים
עדכון: 18/06/2019